Švec: Musíme chtít po pojišťovnách víc

„Přístup, na který jsme zvyklí, do budoucna stačit nebude. Musíme začít uvažovat úplně jinak,“ upozorňuje náměstek ministra zdravotnictví JUDr. Ladislav Švec, který je také místopředsedou správní rady Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP). Nový ředitel VZP Ivan Duškov, který na podnět ministerstva zdravotnictví vystřídal dlouholetého ředitele Zdeňka Kabátka, podle něj nebude spojen se „zákulisím organizace zdravotnictví“ a bude lépe slyšet na požadavky na změny. Ministerstvo chystá první balík novel zdravotnických zákonů, včetně změn správních rad zdravotních pojišťoven, dohodovacího řízení o úhradách a nového řízení fakultních nemocnic.

• Jak by se měla Všeobecná zdravotní pojišťovna a její řízení změnit během následujících čtyř let volebního období vlády?

Měla by se dál soustředit na to, aby byla v kladném hospodářském výsledku a dodržovala zdravotně pojistný plán. Kromě toho by se ale měla mnohem více zajímat o to, jak v terénu skutečně naplňuje nároky svých pojištěnců. Jestli se všichni dostávají k péči včas, jestli pojištěnci neplatí za péči, která by měla být plně hrazena. Řešit, jaká je efektivita vynaložených prostředků. Na základě toho by měla přizpůsobovat svoji zdravotní politiku vůči poskytovatelům zdravotních služeb. VZP by se měla mnohem víc zajímat o výsledky péče, tedy jestli se lidé po operacích nevracejí s komplikacemi nebo jestli nezůstávají v nemocnici kvůli sepsím. Pojišťovna by měla být víc než jen plátce a pokladna.

• Co tomu dnes brání a jak k tomu management motivovat?

Podle mě tomu nikdy nebránilo nic. Aby to ale bylo pro management motivující, musí to mít jako úkol. Když bude mít management za úkol dodržet zdravotně pojistný plán, tak ho dodrží. Když bude mít za úkol zjistit, jak se v kterém regionu lidé reálně dostanou k péči, tak to začne sledovat a řešit. To je moje představa o změně mentálního nastavení pojišťovny. Chtěl bych, aby pojišťovna skutečně zastupovala zájmy pojištěnce a nebyla jen technokratickou institucí, která přerozděluje peníze podle těžko srozumitelných pravidel.

• Cíle a pravidla pro odměňování ředitele VZP stanovuje správní rada. Je to tedy na ní?

Je to na správních radách všech zdravotních pojišťoven, aby od managementu očekávaly jiná plnění, než jsme byli zvyklí. Základem existence zdravotní pojišťovny jsou její pojištěnci. Přesto jsme neviděli, že by si pojišťovny dělaly každoroční průzkumy, kde by se lidí ptaly, co jim chybí, vadí,  jak často platili za bezplatnou péči nebo s čím mají jiný problém.

• Dnes ve správní radě VZP sedí 30 lidí jmenovaných sněmovnou a vládou. Proč tam ty motivace nejsou?

Všichni jsme si zvykli na nějaký přístup a přijde nám, že to stačí. Ale do budoucna to stačit nebude. Musíme začít uvažovat úplně jinak a chtít po pojišťovnách víc.

• Jde o změnu politického zadání přes správní radu, nebo o změnu jejího složení?

Obojí. Když jsme převzali bismarckovský systém zdravotních pojišťoven, měli bychom převzít i jeho systém samosprávy. Zdravotní pojišťovna je ve středoevropském kontextu běžně řízena volenými zástupci pojištěnců a zaměstnavatelů, tedy těmi, kdo jsou reálnými plátci pojistného na zdravotní pojištění. Má to svou velkou logiku, plátci pojistného hrají svým způsobem roli vlastníka. My jsme do systému v průběhu let nasadili několik trojských koní. Jedním z nich je, že jsme v roce 2006 změnili způsob řízení VZP a namísto volených zástupců pojištěnců a zaměstnavatelů do správní rady dosadili politické nominanty.

• Bude součástí novel zákonů, které chystáte, odpolitizování správní rady VZP?

Celý systém zdravotního pojištění existuje proto, aby byla správa financí a organizace zdravotnictví oddělena od politického cyklu a politického ovlivňování. To je úplný základ a obecný rys zdravotního pojištění. Návrhy, které připravujeme, směřují částečně i k depolitizaci systému veřejného zdravotního pojištění. On nikdy nebude úplně apolitický, protože stát vždy určuje, co se má hradit, mění zákony a dává základní pravidla. Politika by ale neměla zasahovat do exekutivní části a rutinního provozu zdravotních pojišťoven a poskytovatelů zdravotních služeb.

• Jak se tedy má změnit složení a role nejen správní, ale i dozorčí rady VZP?

Vycházíme z principu, že zdravotní pojišťovna péči zajišťuje a organizuje, ale stát určuje, jaké služby má zajistit a zaplatit. Stát má také kontrolovat a důsledně vyžadovat, aby pojišťovna plnila svoji roli. Proto by mělo smysl oslabit roli přímých zástupců státu ve správních radách, ale zárověň ji posílit v radách dozorčích, které mohou zároveň získat další pravomoci a ve kterých to státu sluší mnohem lépe. Ve správních radách zdravotních pojišťoven více chceme volené zástupce plátců zdravotního pojištění, tedy těch, kdo vydělávají, odvádějí a celý systém platí.

• Jak si mám představit volby do správní rady? Kritici říkají, že pak zdravotní pojišťovny ovládnou korporace.

To potom můžeme rovnou zrušit demokracii, jestli zpochybňujeme princip volby. Podle mě bychom měli spíše diskutovat o tom, jak se mají lidé dozvědět, že vůbec mají aktivní a pasivní volební právo do řízení zdravotních pojišťoven. Dnes nebude 99 ze 100 lidí vůbec tušit, že do šesti ze sedmi zdravotních pojišťoven mohou již dnes volit svoje zástupce. Beru to i za svůj osobní úkol, rozšířit povědomí o tom s pomocí pacientských organizací. Druhá věc je způsob volby. V německém nemocenském pojištění se nedávno poprvé volilo elektronicky, což nepochybně výrazně rozšíří účast ve volbách do správních rad. Tím se můžeme inspirovat. Obava ze střetu zájmů je samozřejmě také namístě. Ovšem v dnešním nastavení je střet zájmů v orgánech zcela běžný a v podstatě systémový. Proto bude nutné nastavit přísnější pravidla. 

• Pokud je záměrem odpolitizovat systém veřejného zdravotního pojištění, je dobré začít politickou výměnou ředitele VZP?

Musíme vycházet ze současných reálií. Dnes je správní rada VZP řízena politicky a prakticky všichni členové jsou propojeni s politikou nebo státem. Dneska není možné cokoli změnit jinak než politicky.

• Podnět k výměně ředitele vzešel z ministerstva zdravotnictví. Proč?

To by byla otázka spíše na pana ministra zdravotnictví. Myslím, že to má souvislost s informacemi, o kterých se nemůže veřejně hovořit, protože jsou v utajovaném režimu.

• Jaké přednosti má nový ředitel Ivan Duškov?

Myslím, že nebude spojen se zákulisím organizace zdravotnictví, jak jsme je vnímali posledních 15 let. Bude mnohem lépe slyšet na požadavek změny fungování a směřování pojišťovny, už jen proto, že se dlouhodobě zabýval službami pojištěncům. To konvenuje s myšlenkou, že pojišťovna má být víc zástupcem zájmů svých pojištěnců. Bude to ten správný člověk, který tuhle myšlenku dokáže přetavit do reálných činů.

• To, že se v posledních letech nevěnoval úhradovým mechanismům nebo jednáním s poskytovateli zdravotních služeb, tedy nemusí být nevýhoda?

Ne, člověk nemusí být účastníkem dohodovacího řízení, aby chápal, jak probíhá. Ivan Duškov je také autorem dlouhodobé strategie Všeobecné zdravotní pojišťovny. Je to člověk, který o změně diskursu dlouhodobě přemýšlí.

• Jak daleko jste na ministerstvu v úvahách, jak se bude v budoucnu volit ředitel VZP?

Konkrétní návrh nastavení legislativy ještě z našeho domu nevyšel a nediskutuje se veřejně. Máme variantní návrhy, existují černé na bílém a rozpracovávají se na úrovni odborů a úseků ministerstva zdravotnictví. Vnitřně je pravidelně intenzivně diskutujeme. Každý záměr jde realizovat několika způsoby a zvolit ten správný je složitá alchymie. Pokud jde čistě o způsob volby, osobně bych považoval za správné, aby se příští nový ředitel volil v otevřeném výběrovém řízení.

• Bude výsledkem návrh jednoho společného zákona pro VZP i ostatní pojišťovny?

Bojím se, že na vytvoření jednoho nového společného zákona nemáme čas ani sílu. Spíš půjde o úpravu stávajících zákonů a nastavení jiných parametrů fungování.

• Kdy budete mít připraveny teze novel a paragrafované znění?

Máme vnitřní termín polovinu roku. Na konci června bychom měli mít zpracován návrh, kterému pracovně říkám zákon o zvýšení efektivity a kvality českého zdravotnictví. Je to jeden dílek puzzle. Dlouhodobě tvrdím, že změny nejde řešit po úplně nejmenších jednotlivých problémech, ale že je třeba přicházet přinejmenším s bloky řešení. To, na čem pracujeme, je první fáze, která se týká řízení zdravotních pojišťoven, fakultních nemocnic a dohodovacího řízení, tedy několika základních systémových prvků českého zdravotnictví. Ve druhé fázi bychom navázali složitějšími úpravami.

• Stanovování úhrad je asi nejdůležitější proces ve zdravotní politice. Co všechno musí být v zákoně napsáno o dohodovacím řízení? Do jakých podrobností chcete jít? Mělo by být v zákoně pravidlo, že se nesmí vyhláškou vydat na služby víc, než se v daném roce vybere?

Určitě tam musí být větší míra podrobnosti než teď. Je paradoxní, že dnes máme v zákonech o zdravotních službách a o zdravotním pojištění desítky stránek o detailech, ale o klíčových věcech, jakou je proces rozdělení 600 miliard korun ročně na zdravotní služby nebo definice nároku pojištěnce, tam najdeme pár vět. To je málo. Pravidlo, že není možné bezdůvodně rozdělit víc, než vybereme, by si zákon asi zasloužil. Bohužel. V minulosti by mě totiž ani nenapadlo, že by taková úprava bylo potřebná. V posledních letech jsme ale zjevně opakovaně a cíleně utráceli významně víc peněz, než naše hospodářství generovalo, i když neprobíhala žádná krize.

• Platí, že má význam úhradové vyhlášky klesat ve prospěch dohod mezi poskytovateli a pojišťovnami?

V posledních letech se ukázalo, že není rozumné mít možnost vrchnostenského, autoritativního rozhodování o tom, kolik peněz se kam pošle. To nakonec vedlo k tomu, že někdo od stolu uměle vytvořil deficit v řádu desítek miliard korun jen proto, že mohl.

• Ve prospěch koho ten deficit vznikl?

Peníze šly ve prospěch poskytovatelů zdravotních služeb, dlouhodobě zajímavý je například vývoj financování lůžkové péče, kde při snižování počtu ošetřovacích dnů dochází ke zvyšování nákladů veřejného zdravotního pojištění. Důležitý je ale ten samotný princip, že náš stávající právní řád umožňuje takzvaně ve veřejném zájmu rozdat de facto jakoukoli částku, včetně prostředků, které neexistují, prakticky komukoli, kdo má smlouvu se zdravotními pojišťovnami. A že to může být nakonec skutečně rozhodnutí jednoho jediného člověka.

• Kdo vydává úhradovou vyhlášku, je zároveň zřizovatelem velké části poskytovatelů akutní lůžkové péče.

Ano, zjevný střet zájmů, pro české zdravotnictví tak typický. Na druhou stranu Ministerstvo zdravotnictví je sice zřizovatelem fakultních a dalších nemocnic, ale příliš zodpovědné za jejich řízení není, věcně ani politicky. U nás je to ale s vyvozováním jakékoli odpovědnosti vůbec dost relativní.  

• Bude ve vašem prvním balíčku změn i jiné řízení fakultních nemocnic?

Ano, to je další část první vlny úprav. Současné řízení je prakticky neudržitelné. Není možné, abychom se z novin dozvídali o takových skandálních problémech, jaké v uplynulých několika letech postupně vycházely na světlo. Ministerstvo zdravotnictví zjevně nemůže dál spoléhat jen na jednoduchý princip řízení ministr – ředitel fakultní nemocnice, bez podrobnějšího zadání a možnosti kontroly spoluřízení nebo kontroly kolektivním orgánem. Tak to doopravdy dál nemůžeme nechat. Chceme, aby vznikl kolektivní orgán složený ze zástupců nejenom státu, ale i univerzity, se kterou má fakultní nemocnice smlouvu, případně dalších subjektů, který bude dohlížet na to, že se zadání zřizovatele skutečně naplňuje a že tam nebublá nějaký problém, který za několik let zaplní stránky novin.

• Co ještě v první vlně změn očekávat? Přijdou finanční bonusy pro pacienty za prevenci?

To bude také součástí první vlny legislativních úprav. Na tom panuje shoda a velké politické zadání. Už dnes předpisy zdravotním pojišťovnám umožňují vázat bonusy na účast na preventivních programech a takové bonusy jsou lidem poskytovány. Chceme to ale udělat systematičtěji. Lidé, kteří se účastní screeningových programů, by měli odměnu automaticky pocítit.

• Programové prohlášení vlády mluví o větší konkurenci a smluvní volnosti zdravotních pojišťoven, což je ale v rozporu s programem SPD. Budete mít pro vládní balík změn podporu celé vládní koalice?

Doufám, že ano. Budeme konkrétní návrhy, jakmile je budeme mít, probírat na úrovni koaličních stran. V návrzích budou i úpravy, které by mohly vyhovovat i těm, kteří soutěži nefandí. Byli bychom například rádi, aby v dohodovacím řízení hrálo větší roli ministerstvo jako mediátor dohod. Smysl úprav je, aby se všechny instituce musely víc snažit o efektivní a rozumné využití prostředků. Nástrojem toho je soutěž.

• Budete pro tyto změny hledat širší politickou podporu?

Nejdříve s nimi seznámíme koaliční partnery. Potom bych rád, abychom ve druhé polovině dubna, ještě než návrhy pošleme do legislativního procesu, začali organizovat debaty a kulaté stoly i se zástupci opozičních stran. Zdravotnictví je tak citlivá oblast, že bychom se měli naučit spolupracovat, neútočit na sebe jen kvůli tomu, že je někdo z druhé části politického spektra, ale jít za společně definovaným cílem.

• Máte tedy ambici, aby pro to hlasoval i někdo z opozice?

Tu ambici máme. Dělat změny ve zdravotnictví bez široké podpory je riskantní. Viděl jsem to v minulosti několikrát, že se věci zaváděly a potom rušily jenom proto, že druhá strana se a priori vyhranila. Tomu bych se rád vyhnul. To, co navrhujeme, je v zájmu všech občanů a budoucích pacientů. Problém souvisí s demografickou změnou a bude to problém ODS stejně jako ANO, jako KDU-ČSL, jako SPD, jako Motoristů, jako TOP 09. Je to problém celé republiky. Ve hře je sociální smír a důvěra lidí ve stát. Když se nenaučíme zdroje líp využívat, nemalá část naší společnosti za deset, za patnáct let bude mít výrazně horší přístup ke zdravotní péči, než jsme dneska zvyklí. Neslibujeme vzdušné zámky, že budeme mít desetkrát špičkovější zdravotnictví než teď. To by byla hloupost. Slibujeme jen to, že se zdravotnictví nezhorší ve chvíli, kdy budeme mít o polovinu víc chronických pacientů, ale přitom méně personálu, který se o ně bude starat.