Tesař: Nefrologové mají nové účinné léky. Přesto je v praxi využíváme málo
Moderní cílená léčba může u pacientů s chronickým onemocněním ledvin výrazně zpomalit progresi onemocnění a oddálit selhání ledvin o mnoho let. Jak ale upozorňuje prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., místopředseda České nefrologické společnosti, tyto možnosti se v klinické praxi stále využívají jen u menšiny nemocných. V rozhovoru mluví o nízké penetraci moderních léků, pacientech přicházejících k dialýze „z ulice“ a systémových bariérách v diagnostice, ale také o tom, že nová podoba preventivních prohlídek v primární péči může vytvořit prostor pro dřívější záchyt onemocnění a lepší spolupráci mezi praktickými lékaři a nefrology.
- Díky moderní léčbě může být významně oddálen okamžik, kdy pacient s deteriorací renálních funkcí potřebuje některou z metod náhrady funkce ledvin. Jak dlouhé toto oddálení může být? Jedná se o řád týdnů, měsíců, nebo let?
Může jít o řád mnoha let. Většina modelů – protože to nelze přímo odečíst z relativně krátkých klinických studií – pracuje s horizontem sedmi, osmi i více let. Pokud se léčba zahájí včas, je její efekt samozřejmě výrazně větší, než když se začne pozdě.
- Kolik pacientů je dnes takto optimálně léčeno?
Jsme na úplném začátku. U autozomálně dominantní polycystické choroby ledvin máme cílenou léčbu k dispozici několik let, ale většina léků určených pro glomerulární onemocnění je dostupná podstatně kratší dobu, ať už jde o lupusovou nefritidu, nebo IgA nefropatii. Tomu odpovídá i nízká míra využití – penetrace se dnes pohybuje zhruba na úrovni 10–15 procent. Existuje tedy obrovský prostor jednak pro lepší diagnostiku pacientů, jednak pro jejich reálný přístup k léčbě a také pro zajištění její úhrady. Nefrologie byla dlouhodobě vnímána jako relativně „levný obor“ – s výjimkou náhrady funkce ledvin. U malé, ale nezanedbatelné skupiny pacientů, kteří z moderní cílené léčby mohou profitovat – v souhrnu půjde o tisíce nemocných –, se však v blízké budoucnosti stane léčbou finančně náročnou, stejně jako je třeba léčba revmatoidní artritidy nebo roztroušené sklerózy.
- Jak hodnotíte penetraci lékové skupiny inhibitorů SGLT-2 do klinické praxe?
Je velmi nízká. Přestože jsou indikační kritéria formulována poměrně široce, dostupnost léčby je dobrá a úhrada rovněž, penetrace mezi nefrology se zatím pohybuje zhruba na úrovni oněch 15 procent, o kterých jsem už mluvil. U kardiologů je situace o něco lepší – tam se penetrace podle mých informací pohybuje přibližně mezi 30 a 40 procenty, ale i tam jsou stále rezervy. Osobně mě to velmi mrzí, protože my jako nefrologové jsme dvacet let čekali na nový účinný lék. Od zavedení inhibitorů angiotensin konvertujícího enzymu jsme v podstatě nic zásadně nového neměli – a teď, když takový lék máme k dispozici, jej v praxi stále nedostatečně využíváme. Samozřejmě je otázkou, čím je to způsobeno.
- Jak by se dalo v praxi odhalit více pacientů s chronickým onemocněním ledvin dřív, než dojde k renálnímu selhání? Zatím se velká část těchto nemocných do některého z programů náhrady funkce ledvin dostává takzvaně „z ulice“, tedy aniž by se o jejich renálním postižení vůbec vědělo.
Myslím, že zde existují dvě podskupiny. První tvoří pacienti, u nichž se o onemocnění skutečně neví a kteří nebyli systematicky vyšetřováni. Je potřeba si uvědomit, že v posledních třiceti letech odpadly některé preventivní prohlídky, které dříve existovaly – například v souvislosti s nástupem k vojenské službě. To, že vojenská služba zanikla, je samozřejmě v pořádku, ale tyto preventivní prohlídky mohly zůstat. Výsledkem je, že někteří lidé o svém onemocnění vůbec nevědí a zachyceni jsou až těsně před dialýzou. V takové chvíli jim už nedokážeme nabídnout léčbu, která by ovlivnila průběh onemocnění, a můžeme pouze zahájit náhradu funkce ledvin.
Druhá skupina je možná ještě smutnější. U těchto pacientů se o onemocnění ví – byli někde vyšetřeni, často opakovaně, protože dnes probíhá vyšetřování na mnoha různých místech. Jenže právě kvůli absenci funkčního digitalizovaného systému se tyto informace často nepředávají.
Dalším problémem je určitá laxnost části pacientů. O svém onemocnění vědí, jsou někam odesláni, ale k dalšímu vyšetření nedorazí nebo přestanou docházet. Nedokážou uvažovat v horizontu deseti let. Říkají si „teď je mi dobře, za rok je mi dobře, nic se neděje, tak to asi bude dobré i dál“. Jenže tak to bohužel není. U onemocnění ledvin je záludné právě to, že dva či tři roky se nemusí dít vůbec nic, ale po deseti letech můžete skončit s renálním selháním.
- Co si slibujete od nové podoby preventivních prohlídek v primární péči? Je v ní z vašeho pohledu nefrologická problematika správně uchopena?
Považuji to za velmi důležité. Preventivní prohlídky samozřejmě nemohou zajišťovat nefrologové – těch je relativně málo a měli by se věnovat především již diagnostikovaným pacientům a specifickým klinickým situacím. Proto tuto změnu hodnotím velmi pozitivně, velmi si jí vážím a věřím, že povede k dalšímu prohloubení spolupráce s praktickými lékaři.