Zdravotnictví se musí modernizovat. Jak široká je politická shoda?

Chystané změny ve zdravotnictví v detailu – konference se zaměřila na návrhy, které chystá ministerstvo zdravotnictví, i požadavky z praxe.

Konference pořádaná 9. února poslankyní Ivanou Mádlovou (ANO) pod záštitou Výboru pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny (PS) Parlamentu ČR a Výboru pro sociální politiku PS ve spolupráci s Platformou pro udržitelné zdravotnictví (PLUZ) si zvolila téma „Zdraví populace – hledání politické shody na směřování změn“. Podle jejích organizátorů a aktivních účastníků se totiž prosazení moderního, efektivního a udržitelného zdravotnictví neobejde bez širokého politického konsensu, který nutné reformy nejen umožní, ale dovolí jim přetrvat déle než po jedno volební období. Řečníci – ministři, náměstci, zástupci mladých lékařů, sester, pacientů, pojišťoven a ekonomů – shodně zdůraznili naléhavou potřebu systémových opatření vyvolaných demografickými změnami, ekonomickým tlakem a neefektivitou současného systému. Velmi skloňovanými tématy byly také propojení zdravotního a sociálního pojištění, pokračující elektronizace zdravotnictví a sociálních služeb nebo rozšiřování kompetencí nelékařů.

Od dominance státu k transparentnímu dohodování

Náměstek ministra zdravotnictví JUDr. Ladislav Švec, taktéž zakladatel PLUZ a spolku Zdravotnictví 2030+, představil návrhy a plány pro aktuální volební období tak, jak je formulovala PLUZ. Podle Švece není cílem vytvářet nový systém, ale naplnit jeho stávající strukturu, optimalizovat jednotlivé prvky. „Nestačí přilévat do systému peníze, ale je třeba, aby rostla vnitřní efektivita,“ uvedl a dodal, že důvod je zřejmý: neúprosné demografické trendy, kdy bude už v následujících letech významně přibývat seniorů, konzumujících zdravotní a sociální péči, a ubývat osob výdělečně činných. Proto je třeba naplnit systém veřejného zdravotního pojištění původním obsahem, oddělit správce prostředků od jejich příjemců a zavést soutěž jako zdravou cestu tlaku na efektivitu. „Zdravá soutěž ovšem vyžaduje rovné podmínky pro všechny veřejné zdravotní pojišťovny, to se zatím nestalo. V jejich řídicích a kontrolních orgánech by rovněž měla být posílena role pacientů a zaměstnavatelů. Aspoň menší část pojistného by měla být nastavována samotnými pojišťovnami,“ popsal Švec.

Podle jeho vyjádření by měl stát definovat nároky pojištěnců a kontrolovat jejich zajištění, které mají na starosti zdravotní pojišťovny. Cílem je dostat se od dnešního individuálního a autoritativního rozhodování státu k transparentnímu dohodování podmínek. Kancelář zdravotního pojištění by měla fungovat jako zákonem vymezená autorita, která se bude věnovat datové analytice.

I pro PLUZ je v zájmu zvýšení kapacity zdravotnictví důležitým požadavkem rozšíření kompetencí nelékařských pracovníků, zejména sester a lékárníků. Stejně tak by měla pokračovat elektronizace zdravotnictví a využívání získaných dat – Švec zde upozornil na to, že k efektivní práci s daty bude nutné zavést řadu nezbytných procesů. Poukázal také na rostoucí roli zaměstnavatelů v oblasti prevence a podpory zdraví zaměstnanců – aktivita řady zaměstnavatelů se v této oblasti zvyšuje, což je příznivý trend a měl by být ze strany státu podporován, např. formou daňového zvýhodnění.

Již loni začal Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR publikovat první analýzy vzešlé z propojení dat zdravotního a sociálního systému. Díky tomu známe nejen nemocnost na určité diagnózy (např. srdeční selhání), ale také víme, jaké obrovské náklady ve zdravotní a sociální oblasti tyto choroby přinášejí. Stejně tak se ukazuje, že rapidně stoupá potřeba následné zdravotní a sociální péče a klesá potřeba akutní lůžkové péče – na to bude podle Švece nutné reagovat postupnou restrukturalizací až 9 500 akutních lůžek. Propojení zdravotního a sociálního pojištění by pak mělo být logickým pokračováním spojování zdravotní a sociální oblasti, protože je lze chápat jako příčinu a následek a nelze je od sebe oddělit, pokud chceme efektivně a udržitelně plánovat investice do zdravotní a sociální péče.

Pět prioritních oblastí MZ

Na sdělení Ladislava Švece navázal ministr zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch (ANO). Jeho plány na kultivaci českého zdravotnictví velmi korespondují s vizemi PLUZ. Vojtěch zdůraznil, že jeho záměrem je „návrat ke kořenům“ ve smyslu posílení prvků, které v systému zdravotnictví již jsou. Následně blíže popsal pět prioritních oblastí svého resortu.

Je zřejmé, že systém zdravotního pojištění potřebuje reformu – podle Vojtěcha je nutné znovu definovat role pojišťovenského systému a hráčů, kteří v něm působí. „Úhrady by měly být nastavovány systémem dohod. Zdravotní pojišťovny mají být aktivní. Připravujeme na to legislativu, která bude definovat dohodovací řízení – to má být motivační a nikoli formální, jak vidíme v posledních letech, kdy se pasivně čeká na to, co Ministerstvo zdravotnictví napíše do úhradové vyhlášky. Mám představu konceptu celoročního dohodovacího řízení,“ prozradil Vojtěch a dodal, že dohodovací řízení se nemá omezit jen na debatu o tom, kolik peněz dostanou poskytovatelé navíc, ale má být více propacientské – řešit strukturu a obsah péče poskytovatelů, má umožnit dlouhodobější výhled pro úhrady, aby poskytovatelé péče mohli plánovat a naplňovat své vize. Součástí dohodovacího řízení by měly být i plány na transformaci lůžkového fondu s výhledem na budoucí dva až tři roky. Podle Vojtěcha je zjevné, že systém potřebuje méně akutních lůžek a více péče pro seniory. Zdravotním pojišťovnám vytkl, že ač k výše uvedenému mají již dnes k dispozici mnoho dat, aktivně s nimi nepracují. Uvědomuje si ale, že roli pojišťoven je nutné posílit a nastavit všem stejné podmínky a pravidla – to bude součástí nové legislativy, jejíž koncepce by měla být hotova do léta tohoto roku.

Kdo sleduje kroky nového ministra, již ví, že jeho další prioritou je reforma systému ochrany veřejného zdraví. Znamená to transformaci zdravotních ústavů a hygienických stanic – měly by být sloučeny v nový ústřední orgán státní správy, který lze podle Vojtěcha přirovnat například ke Státnímu úřadu pro jadernou bezpečnost. Má se jednat o robustní instituci s vlastním rozpočtem, která bude oporou resortům v krizových i nekrizových situacích.

Další prioritou Adama Vojtěcha je rozšiřování kompetencí nelékařů. Podle něj v této oblasti zaostáváme za vyspělými zeměmi, kde jsou širší kompetence sester a lékárníků běžné a fungují ve prospěch rychlosti a dostupnosti péče, přičemž lékaři zůstává více prostoru na péči o složitější pacienty. Praktické lékaře ministr vnímá jako páteř zdravotního systému, bez níž nebude zdravotnictví dobře a efektivně fungovat. Podle jeho slov se díky předcovidovému opatření v podobě navýšení kapacit studentů medicíny podařilo obor personálně stabilizovat, ale bude třeba pokračovat v uvolňování preskripčních omezení na další skupiny léků.

Změn by měl doznat i zákon č. 95/2004 Sb. o specializačním vzdělávání lékařů – Vojtěch naslouchá mladým lékařům, kteří volají po efektivnějším budování kompetencí a větší praktičnosti výuky. Nutné je reagovat také na feminizaci medicíny a vytvoření lepších podmínek mladým lékařkám – matkám.

Nový ministr zdravotnictví se dlouhodobě hlásí k prevenci. Rád by prohloubil roli zaměstnavatelů, jejichž potenciál pokládá za dosud málo využitý. Oznámil, že ÚZIS shromažďuje data pro analýzu zaměstnanců dle jejich zdravotního stavu. Taková analýza současné situace následně umožní vydat cílená doporučení. Zaměstnavatelé jsou největšími přispěvateli do systému veřejného zdravotního pojištění (pokrývají více než 70 procent), pro další spolupráci je podle Vojtěcha zapotřebí je ekonomicky motivovat a současně jim umožnit podílet se na správě zdravotních pojišťoven.

Do počtu poslední prioritou ministerstva zdravotnictví je již zmíněné propojení zdravotní a sociální oblasti, které nyní spravují dvě oddělená ministerstva. Plánuje se spojení zdravotního a nemocenského pojištění. „Sloučení je i v programovém prohlášení vlády a za mne je to správná cesta. Zvýší efektivitu systému a motivaci pojišťoven hradit péči a služby, které dávají smysl. Časově je to vize spíš na konec volebního období, už teď ale probíhají přípravné práce v podobě analýz,“ uvedl Vojtěch.

Do roku 2035 bude třeba dalších 10 000 lůžek ústavní péče

Ing. Aleš Juchelka (ANO), ministr práce a sociálních věcí ČR, konstatoval, že současný systém se vyznačuje nedostatečným využíváním dat a kritickým nedostatkem spolupráce mezi zdravotním a sociálním sektorem. Existující zákon o sociálně-zdravotním pomezí považuje za „slušný“ začátek pro další směřování, bude ale muset být novelizován. „Stárnutí populace bude představovat enormní náraz, je třeba se na to finančně připravit, nejen s pomocí státního rozpočtu,“ uvedl Juchelka a dodal, že je třeba dbát na efektivní využití prostředků, např. při budování ústavní péče.

MUDr. Jiří Mašek (ANO), předseda Výboru pro zdravotnictví PS, varoval, že do roku 2035 bude potřeba dalších 10 000 ústavních lůžek, což při dnešních vysokých stavebních nákladech a mnohdy nesmyslných požadavcích na projekty nebude ufinacovatelné (dnes se náklady na pořízení jednoho lůžka šplhají až k šesti milionům korun). I proto bude důležité podporovat a rozvíjet péči v domácím prostředí (rozšiřování kompetencí zdravotnických a sociálních pracovníků, finanční podpora neformálních pečujících, odlehčovací služby atd.). Do začátku července by měla být hotova vyhláška k úkonům péče o zdraví v sociálních službách – má odlehčit sestrám tím, že bude vymezovat zdravotnické úkony, které může provádět sociální pracovník.

Zaměstnavatelé podpoří reformy vedoucí k efektivitě systému

Svaz průmyslu a dopravy České republiky (SP), který zastupuje tisíce českých firem, je součástí PLUZ, a připojuje se tudíž k jejím koncepčním návrhům. Mgr. Lenka Kaška, LL.M., z expertního týmu SP pro zdravotnictví, uvedla, že cílem SP je ochránit zaměstnance a zaměstnavatele před nesystémovým zvyšováním odvodů bez potřebných reforem a zajištění udržitelnosti. „Řada našich požadavků je uvedena v programovém prohlášení vlády, což kvitujeme,“ konstatovala a dodala, že SP očekává, že české zdravotnictví, do něhož proudí kolem 8,4 procenta HDP (průměr EU je 10 procent), bude hospodařit bez deficitu, měřit a vyhodnocovat svou kvalitu a efektivitu a zpracovávat data pro kvalifikovaná rozhodování. „Zaměstnavatelé jsou nejen majoritními plátci pojitného, svými aktivitami v oblasti prevence zlepšují zdraví zaměstnanců, a suplují tak roli státu. Měli by proto být za tuto svou činnost daňově zvýhodněni,“ uvedla Lenka Kaška a doplnila, že by mělo rovněž dojít k ukončení dodaňování pro zaměstnance. V současnosti totiž může zaměstnavatel poskytnout zaměstnanci zdravotní benefity do výše 46 000 Kč ročně. V případě překročení této částky musí zaměstnanec benefit dodanit. Stropem má být podle SP strop ochoty zaměstnavatele platit v oblasti prevence. Podle Kašky by měl stát navíc definovat, o jakou prevenci od zaměstnavatelů má vlastně zájem. „Zaměstnavatelé by také uvítali, kdyby získali přístup k agregovaným, anonymizovaným datům o zdravotním stavu svých zaměstnanců. Dnes takovou možnost nemají a svých zaměstnanců se nemohou ptát na jejich zdravotní stav. Pomocí zdravotních dat je možné cílit programy zaměřené na zdraví zaměstnanců opravdu efektivně,“ doplnila.

Zaměstnavatelé také podporují vznik celonárodního systému eHealth s povinným zapojením poskytovatelů a povinným vedením zdravotnické dokumentace elektronicky. Uvědomují si však, že elektronizaci je nutné systémově financovat ze státního rozpočtu. „Nabízíme podporu reformním změnám vedoucím k efektivitě a dlouhodobé udržitelnosti systému bez zvyšování ceny práce a nabízíme také sílu rozhýbat prevenci ve firmách. Potřebujeme k tomu ale vytvořit podmínky. V neposlední řadě jsme připraveni na odpovědnou účast na řízení zdravotních pojišťoven bez střetu zájmů,“ uzavřela Lenka Kaška.

Mladí lékaři chtějí moderní zdravotnictví a jasnou cestu pacienta systémem

Priority nastupující generace lékařek a lékařů v Poslanecké sněmovně popsal MUDr. Albert Štěrba (Piráti), předseda spolku Mladí lékaři, který je rovněž součástí PLUZ. Není překvapením, že mladí lékaři očekávají digitalizaci zdravotnictví a přístup k novým technologiím, které uberou administrativy, provážou procesy a přinesou větší bezpečnost péče. Telemedicína je chápána jako standardní volba ve vhodných případech (prvotní kontakt a triáž, kontrola chronických stavů). „Velký důraz klademe na jasnou cestu pacienta systémem. Více než půl milionu obyvatel dnes nemá praktického lékaře, lidé často bloudí systémem, vidíme mezery v přechodech mezi poskytovateli akutní a následné péče, v praxi narážíme na nevyjasněné kompetence – nevíme, kdo pacienta vede a kdo hlídá návaznost péče. Chroničtí pacienti bez adekvátního plánu péče končí zbytečně v nemocnici,“ vyjmenoval časté neduhy MUDr. Štěrba a doplnil, že v něčem může pomoci elektronizace zdravotnictví a interoperabilita systémů poskytovatelů péče (jednotný pacientský souhrn, lékový záznam, seznam dříve vyslovených přání, elektronická výměna ambulantních a propouštěcích zpráv, laboratorních výsledků atd.), v něčem je zase klíčová role koordinátora péče – např. u chronických a křehkých pacientů (s diabetem, srdečním selháním, po iktu, s CHOPN apod.). Neméně důležité je posilování role praktických lékařů a týmové praxe (praktik, sestra, sociální pracovník, administrativní pracovník). „Myslíme si, že lékaře je vhodné motivovat v úhradách – odměnit je za výsledky, tedy například za kontinuitu péče a prevenci komplikací, ne jen za počet výkonů,“  uvedl MUDr. Štěrba a dodal, že mladí lékaři rovněž podporují sdílení kompetencí s nelékařskými profesemi a provázání zdravotní a sociální péče. Požadují změny ve vzdělávání lékařů a více pozornosti věnované duševnímu zdraví zdravotníků – až třetina lékařů trpí úzkostmi či depresemi.

Je třeba chránit značku „sestra“

K potřebám sester promluvila PhDr. Ivana Mádlová, Ph.D., členka Výboru pro zdravotnictví PS. Připomněla, že sestry představují největší profesní skupinu ve zdravotnictví (86 000 osob), která je ovšem vystavena nestabilnímu legislativnímu prostředí ohrožujícímu značku „sestra“ – dnes vedle sebe koexistují praktické sestry (dříve označované zdravotnický asistent) se středoškolským vzděláním a omezenými kompetencemi a všeobecné sestry vysokoškolačky. To je v evropském kontextu unikát, jenž vnáší do systému zmatky. „Říká se, že máme málo sester, jejich počty a jejich úvazky ale každoročně rostou. Aktuálně máme devět sester na tisíc obyvatel, což je průměr EU. Víme však, kolik jich náš systém opravdu potřebuje, v jakých segmentech a s jakou specializací, s jakou kvalifikací? Nevíme. Zjištění těchto informací by měla být priorita. Proto nyní ve spolupráci s ÚZIS kompletujeme datové sestavy, které nám otevírají oči v oblasti mapování nedostatku sester,“ pokračovala Mádlová. Za zcela zásadní považuje, aby se při plánované restrukturalizaci lůžek diskutovalo také se sestrami – budou se muset z akutní péče přeorientovat na jiný obor, navíc je to může zasáhnout i finančně. Když se s nimi nebudou změny řešit, může se podle Mádlové stát, že odejdou jinam.

„Potřebujeme komplexní revizi kvalifikačního a postgraduálního vzdělávání sester. Bez toho nepůjde rozšiřovat kompetence sester. Předělat je třeba také personální vyhlášku, podzákonný právní předpis vydávaný Ministerstvem zdravotnictví, který stanovuje závazné minimální požadavky na počet a kvalifikaci personálu pro poskytování zdravotních služeb. Jejím hlavním účelem je zajistit bezpečnost pacientů a dostatečnou kvalitu péče,“ zdůraznila Mádlová. Zmínila i v zahraničí obvyklý národní indikátor, tzv. skill mix. Označuje strategickou kombinaci různých úrovní dovedností, zkušeností a kvalifikací pracovníků s cílem optimalizovat výkon, kvalitu péče a náklady. Zahrnuje úpravu rolí a odpovědností podle potřeb. Relevantní studie podle Mádlové ukazují, že složení personálu má vliv na bezpečnost péče. U pacientů sester s vysokoškolským vzděláním je dokumentováno méně komplikací, méně readmisí  a také nižší mortalita. Rigidní a zastaralá je údajně také vyhláška o činnostech (č. 55/2011 Sb.), která přesně vymezuje kompetence, oprávnění a činnosti zdravotnických a jiných odborných pracovníků. Stanovuje, co mohou sestry, záchranáři a další nelékařští pracovníci provádět samostatně, pod dohledem nebo pod dozorem, čímž zajišťuje bezpečnost péče. „Vymezení činností je třeba rozšířit a aktualizovat. Měli bychom se posunout od ‚co smíš‘ k ‚co odborně zvládneš a za co poneseš odpovědnost‘. To souvisí i s celkovou změnou uvažování nad prací sester,“ konstatovala Mádlová.

Aby se systém na pacienty nevykašlal

Slovo na konferenci dostali také pacienti, kteří mají své zastoupení v PLUZ prostřednictvím Národní asociace pacientských organizací (NAPO) a Hlasu onkologických pacientů (HOP). Obě uskupení zastupují mnoho pacientských organizací a miliony pacientů České republiky. Edita Müllerová (NAPO) a Mgr. Petra Adámková (HOP) vyzvaly k zodpovědnosti v přístupu k nemocným („aby se systém na pacienty nevykašlal“), transparentnosti zdravotnictví, odpovědnosti při nakládání s veřejnými prostředky, zapojení pacientů do rozhodovacích procesů a správních rad státních nemocnic a zdravotních pojišťoven. Klíčovým požadavkem pacientů je také zajištění dostupnosti informací o kvalitě péče. „Pacientští advokáti jsou ti, kdo vidí celý sociálně-zdravotní systém komplexně a do detailu. V tom je naše přidaná hodnota, kterou nabízíme společnosti. Jsme těmi, kteří mohou spojovat zdravotníky a pacienty a pomáhat budovat důvěru ve zdravotnictví,“ uvedla Mgr. Adámková a dodala, že pacientské organizace by uvítaly, aby systém více motivoval občany k zodpovědnosti za své vlastní zdraví.