Ze screeningu karcinomu plic mohou výrazně profitovat i nemocní s plicní fibrózou

V České republice se od ledna 2022 úspěšně rozjel pilotní projekt časného záchytu karcinomu plic. Jeho ověřovací fáze se blíží ke konci, v dohledné době by mohl běžet jako jiné etablované screeningové programy. To je příležitostí k optimalizaci metodiky a diagnostického algoritmu na základě dosavadních zkušeností. V rámci pilotní fáze se ukázalo, že tento program má velký potenciál i pro odhalení dalších závažných chorob. Jedním z významných vedlejších nálezů může být (a v praxi také je) plicní fibróza, onemocnění, které je svou závažností s karcinomem plic srovnatelné. Tato problematika byla ve středu zájmu na setkání předních odborníků, které v půlce dubna proběhlo v prostorách Senátu Parlamentu ČR.

Jak vyšetřovací algoritmus screeningu karcinomu plic nastavit tak, aby cíleně zachycoval i pacienty s plicní fibrózou, protože i oni profitují z časné diagnostiky? Jaká by měla být jejich další cesta zdravotním systémem? O tom se hovořilo při diskusi u kulatého stolu, kterou svolal předseda senátního výboru pro zdravotnictví MUDr. Tomáš Fiala a na jehož organizaci se podílela redakce Medical Tribune.

Ministr: Teď je pravá chvíle

Implementací programu časného záchytu karcinomu plic založeného na nizkodávkovém CT Česká republika předběhla ostatní vyspělé země. Po jeho pilotní fázi by brzy mohl běžet jako řádný populační, byť selektivní program. Tento přechod je příležitostí k jeho doladění a případné úpravě. „Teď je ta pravá chvíle, abychom se bavili o tom, jak tuto problematiku na několik dalších let upravit,“ řekl v úvodu setkání ministr zdravotnictví prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., kterému je tato oblast blízká i kvůli tomu, že je svou specializací radiolog. Ministr této příležitosti využil mimo jiné k tomu, aby poděkoval všem, kteří se na rozjezdu programu podíleli. „Jejich úsilí se se nepochybně zúročilo.“ Některé obavy, které entuziasmus pro takový preventivní přístup zpočátku tlumily, se podle prof. Válka nenaplnily. Jedním z předpokládaných limitů byla velikost dávky spojená s CT vyšetřením. „To už nás příliš nebrzdí. Technologie se vyvíjejí i v tomto směru a pravděpodobně se brzy dostaneme do situace, kdy dávka při CT hrudníku bude srovnatelná s RTG snímkem, a přitom s daleko vyšší vypovídající hodnotou, ať už jde o senzitivitu, nebo specificitu,“ řekl prof. Válek. Uvedl také, že screening karcinomu plic je příkladem jedné z mála intervencí, která přináší úspory do rozpočtu velmi rychle, zčásti již v daném roce.

Hlavní závěr: funguje to

Program má vlastní systém datové podpory a z těchto dat vyplývá, že projekt dělá to, co má: identifikuje nemocné v časném, a tedy léčitelném stadiu onkologického onemocnění. Jak uvedl RNDr. Ondřej Májek, Ph.D., vědecký vedoucí Národního screeningového centra, zatím bylo v rámci programu provedeno přes 13 000 CT vyšetření: „Pokud byl takto zachycen karcinom plic, tak v polovině případů se jednalo o onemocnění v prvním stadiu. V celé populaci je s takto dobrou nadějí na vyléčení diagnostikován jen každý desátý pacient.“

Detekce vedlejších nálezů jako další příležitost

Specifikou programu je velký podíl nemocných s vedlejšími nálezy. „CT je komplexní metoda, jsme díky ní schopni odhalit celou řadu dalších patologií nad rámec toho, co je primárním cílem screeningu. I díky tomu máme více vedlejších nálezů než těch hlavních – například koronární kalcifikace vidíme u 40 procent screenovaných osob. Tím se screening karcinomu plic liší například od screeningu karcinomu prsu. Zatím nejsou nějaká doporučení, jak se k těmto vedlejším nálezům stavět,“ komentoval prof. MUDr. Hynek Mírka, Ph.D., primář Kliniky zobrazovacích metod FN Plzeň, a pokračoval: „Vedlejší nálezy se v systému evidují, očekávali jsme je a očekávali jsme, že jich bude hodně. Šablona příslušné dokumentace ukazuje, jak má vypadat strukturovaný popis vedlejších nálezů, a diskutujeme, jak tuto šablonu upravit. Připravujeme aktualizaci příslušné metodiky na základě vyhodnocení pilotní fáze.“

Na tato slova navázala prof. MUDr. Martina Koziar Vašáková, Ph.D., přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a FTN Praha: „Slíbili jsme si, že v blízké době problematiku vedlejších nálezů dopracujeme, aby byly lépe popisovány a bylo dáno, co se s takovými pacienty má dít dál. V tom jsme poměrně pokročili u plicních nálezů, u mimoplicních méně. Jednáme ale i například s Českou společností pro aterosklerózu o tom, jak se postavit ke koronárním kalcifikacím, kam tyto nemocné posílat. A to se ještě nebavíme o osteoporóze, i zde přetrvávají nejasnosti kolem nějakého systémového přístupu.“

Za tímto účelem vznikla při Komisi pro časný záchyt karcinomu plic pracovní skupina, jejímž cílem je vydat operativní doporučení právě pro vedlejší nálezy.

Velký potenciál má takový soustředěný přístup pro optimalizaci záchytu intersticiálních plicních procesů, respektive plicní fibrózy. „Potvrzuje se, že u podstatné části nemocných se takto zobrazuje nejen ložisková léze, ale také difuzní postižení plicního parenchymu. Měli bychom se bavit o tom, jak tento potenciál více podchytit, zda mandatorně nerozšířit výsledek vyšetření o cílený popis plicního parenchymu,“ řekl prof. Válek.

Podchycení idiopatické plicní fibrózy je tak jedním z nejdůležitějších směrů rozvoje programu. Prof. Koziar Vašáková připomněla, že jde o nemocnění ze skupiny intersticiálních plicních procesů. Má téměř stejně špatnou prognózu jako karcinom plic, průměrné přežití nemocných bez léčby je dva a půl až tři roky. Léčba dokáže život těchto pacientů prodloužit, pokud je nasazena včas.

Na základě nízkodávkového CT sice nelze plicní fibrózu vždy jednoznačně diagnostikovat, nicméně lze odhalit intersticiální plicní abnormality (ILA), které mohou plicní fibrózu značit, a pacient s ILA by proto měl být odeslán k dalšímu dovyšetření a případně posouzení multidisciplinárním týmem do specializovaného centra. Tak by to pak mělo fungovat i v rámci screeningu po jeho úpravě na cílené zachytávání i plicní fibrózy.

V rámci screeningu se podle prof. Mírky vyděluje přibližně sedm procent pacientů, u nichž radiolog nachází ILA, a z nich část z nich má plicní fibrózu: „Není nutné, aby radiolog v této fázi stanovil definitivní diagnózu, od toho je multidisciplinární tým – mimochodem jeho projednání je podmínkou úhrady inovativní antifibrotické léčby.“

Podle prof. Koziar Vašákové už nález intersticiální plicní abnormality je závažný a je spojen s významně vyšším rizikem úmrtí. Je tedy nutné takového pacienta sledovat: „Závažné intersticiální abnormality nejsou nijak vzácné, jsou podobně časté jako karcinom plic a předpovídají vyšší morbiditu i mortalitu. A pokud se vyvinou v progresivní plicní fibrózu, mají i podobně špatnou prognózu jako rakovina plic.“

Proto, aby takoví nemocní byli v rámci screeningu v co možná největší míře identifikováni, navrhovali přítomní diskutující některá zcela konkrétní opatření: „Pomohlo by, kdyby radiolog měl možnost bez nutnosti vystavení žádanky indikujícím lékařem doplnit další diagnostický postup, například vyšetření s plnou dávkou k přesnějšímu posouzení intersticiálních změn. Zjednoduší se tak život pacientům, ušetří se čas, ušetří se peníze. Máme precedens u karcinomu prsu, kdy radiolog může indikovat např. MRI,“ konstatoval prof. Válek a pokračoval: „Nyní standardizujeme žádanky a rovnou můžeme stanovit, že nepodkročitelnou součástí popisu u screeningu karcinomu plic by mělo být i hodnocení parenchymu plíce. Tato debata výrazně pokročila, jsem připraven podpořit vznik signálního kódu, který by tento posun umožnil monitorovat.“

PhDr. Karel Hejduk, vedoucí Národního screeningového centra, uvedl, že je žádoucí postup k vedlejším nálezům co nejvíce sjednotit. „Jde o to, aby všichni dělali stejné věci stejně, jsme připraveni vydat metodická doporučení a nastavit monitoring tak, abychom podpořili správnou kategorizaci nálezů a abychom mohli sledovat trajektorii pacientů. Potřebujeme vidět, zda podstoupili další nutná vyšetření a zda dorazili i k léčbě. Musíme zajistit, aby se tito nemocní neztráceli v systému, protože lékaři ne vždy mohou sdílet informace. To je problém obecně, například u screeningu kolorektálního karcinomu je velký podíl pacientů, kteří po pozitivním testu na okultní krvácení nedorazí na kolonoskopii. Myslíme na to v souvislosti s elektronizací zdravotnictví. Pokud se domluvíme, že by tyto informace měly být obsahem sdíleného zdravotního záznamu, mělo by to pomoci. Například pokud radiolog zaznamená nějaký nález, tak to uvidí praktický lékař i ambulantní pneumolog. Můžeme se domluvit i na tom, že tyto údaje uvolníme přímo pacientovi prostřednictvím EZ karty.“

Stále je ale třeba mít na paměti, že jde o vedlejší nálezy. Na to upozornila MUDr. Eva Kočová, Ph.D., z Kliniky radiologie LF UK a FN Hradec Králové, specialistka zaměřená na plicní a urgentní radiologii. „Nemůžeme spoléhat na to, že si po screeningovém vyšetření můžeme být jisti, že nemocný nemá onemocnění koronárních tepen, že nemá plicní fibrózu, že nemá nádor na prsu. K těmto diagnózám můžeme přispět, ale musíme počítat s rezervami screeningového algoritmu. Nízkodávkové CT ve screeningu se provádí pouze na zádech, intersticiální plicní proces můžeme přehlédnout jen proto, že se pacient málo nadechl.“

MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, MBA, ředitelka Úseku zdravotnického ZPMV deklarovala, že plátci péče jsou připraveni se domluvit na změnách programu, pokud odborné společnosti budou garantovat, že jde o smysluplnou cestu. S tím souhlasila i MUDr. Zuzana Elbertová, vedoucí oddělení koncepce Odboru smluvní politiky VZP ČR.

Jaké jsou možnosti diagnostiky plicní fibrózy mimo screening?

Senátní diskuse se točila také kolem úskalí detekce plicní fibrózy mimo screening. Jak prof. Koziar Vašáková upozornila, incidence intersticiálních plicních procesů se zvyšuje – a není to jen lepší diagnostikou. „Mění se prostředí a tím se zvyšuje počet podnětů, a to včetně některých moderních léků, které tyto patologické procesy podporují.“ Diagnóza symptomatického onemocnění je podle prof. Koziar Vašákové relativně jednoduchá, podmínkou ovšem je, aby lékaři na tuto možnost pomysleli. „To, s čím pacient obvykle přichází, je dušnost. Zajímáme se o rodinnou anamnézu a expozici noxám, zajímáme se o souvislost s některými revmatologickými onemocněními, respektive systémovými onemocněními pojiva, děláme funkční vyšetření. Zcela zásadní pro časnou diagnózu je CT vyšetření.“

První kontakt nemocného s lékařem v praxi oddaluje fakt, že velká část pacientů bere počínající dušnost jako funkci věku a považuje ji za normální. Častou chybou také je, že lékař sice provede funkční vyšetření, ale spokojí se s tím, že vitální kapacita plic je normální, a už se nezajímá o kapacitu difuzní.

„Diferenciální diagnostika chronické dušnosti ve středním a starším věku by vždy měla zahrnovat kardiální dušnost, CHOPN a plicní fibrózu jako tři hlavní možné důvody. Jinak když už lékař na idiopatickou plicní fibrózu pomyslí, je těžké tuto diagnózu minout – a ke správnému nasměrování pacienta mnohdy stačí už fyzikální vyšetření, kdy je kromě dušnosti přítomen tzv. krepitus, tedy zvuk připomínající otevírání suchého zipu, nad plicní tkání a a paličkovité prsty,“ popsala typické symptomy prof. Koziar Vašáková a dodala: „Vzdělaný praktický lékař, který se ptá pacienta a poslouchá ho, zpravidla k podezření na pokročilý intersticiální plicní proces dojde.“

I praktický lékař může nemocného poslat přímo do Centra pro intersticiální plicní procesy (kterých je v Česku deset) a v praxi se to děje. „Je ale optimální, když cesta od praktického lékaře vede k ambulantními pneumologovi, ostatně některé nekomplikované intersticiální procesy, jako chronickou sarkoidózu, může ambulantní pneumolog sledovat. Jsou ale regiony, kde tito specialisté (téměř) chybějí – například Karlovarsko nebo Domažlicko. To limituje i screeningový program,“ upozornila na mezery v dostupnosti péče prof. Koziar Vašáková.

Podle MUDr. Ivany Čierné-Peterové, předsedkyně Sekce ambulantních pneumologů České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP, jsou ambulance pneumologů na tyto nemocné připraveny. „V rámci naší společnosti máme příslušný doporučený postup. Určitě nám pomohla vstřícnost pojišťoven při uzavírání smluv u výkonů pro vyšetření plicní difuze, téměř všichni ambulantní pneumologové jsou na to vybaveni a mají bodypletysmograf. Většinou máme osobní vazby na centra, známe se s kolegy osobně a s referováním pacientů není problém.“

 Jak zapojit umělou inteligenci?

Jak uvedl prof. Mirka, i do této oblasti radiologie vstupuje umělá inteligence: „Existují již nástroje, které mohou hodnotit i přítomnost plicní fibrózy. Určitě je to cesta, ne všechna pracoviště jsou ale takto vybavena a zatím je to poměrně drahé.“ MUDr. Salcman Kučerová to komentovala: „Musíme do budoucna počítat s tím, že i zde bude využití umělé inteligence hrazenou zdravotní službou. Je ale před námi ještě cesta, než vzniknou příslušná pravidla a následně i kódy.“

MUDr. Elbertová v tomto kontextu zdůraznila, že musí být jasný přínos takového zapojení nových technologií. „Není posunem, když vše zůstane stejné, ale ještě zaplatíme umělou inteligenci. To by nebyla úspora finanční ani úspora lidských zdrojů.“

 Co brzdí potenciál screeningového programu?

Účastníci diskuse hovořili o tom, co rozvoj programu časného záchytu (respektive screening) karcinomu plic do budoucna limituje. Jednou z možných bariér je kapacita radiologických pracovišť. Prof. Válek soudí, že to není významnou překážkou. „Nemyslím si, že zde nějak narážíme. To vyšetření je relativně rychlé, může je dělat radiologický asistent a radiolog může obraz popsat druhý den. Je to hrazeno výkonově, a tak jsou jednotlivá pracoviště motivována se k programu připojit. Pokud vezmeme v úvahu, že se v rámci pilotního projektu udělalo něco přes 13 000 CT vyšetření, tak to je roční kapacita jednoho CT přístroje.“

Podle prof. Mírky ale může být pro radiologická pracoviště obtížné vytvářet okna pro screening. „Zaznamenáváme obrovský nárůst potřeby CT vyšetření. Na našem pracovišti došlo od roku 2018 k 80% nárůstu jejich počtu. Uvolňovat část kapacity pro screening není snadné, ale snažíme se o to. Podle mého názoru by se tato screeningová síť měla ještě rozšířit, například v našem plzeňském regionu jsme jediné pracoviště, ostatní se do programu nezapojila.“

Jak doplnila moderátorka setkání MUDr. Marcela Koudelková, celkem je pro tento program akreditováno 31 pracovišť a výzvy pro připojení jsou stále otevřeny.

Podle MUDr. Salcman Kučerové nemusí být limitem rozvoje počet přístrojů. „Při podobných úvahách narážíme spíše na to, že chybí kvalifikovaný personál, peníze na nákup technologií nejsou hlavní překážkou, existují takto zacílené dotační tituly. Samozřejmě nemáme ideální síť poskytovatelů, ale nějak s tím pracujeme. Česká republika není tak velkou zemí, abychom nemohli nemocného směrovat do vzdálenější ordinace nebo nemocnice, pokud si jeho stav žádá specializovaný přístup.“

Druhou, a asi zásadnější brzdou programu je relativně nízký zájem pacientů. K tomu se vyjádřila místopředsedkyně výboru Hlasu onkologických pacientů Bc. Michaela Tůmová: „Cílovou populaci programu časného záchytu karcinomu plic tvoří lidé, ke kterým se špatně dostáváme. Přemýšlíme, jak je přesvědčit, aby pro sebe něco udělali. Je to velká práce pro praktiky, stojí to na malých a nenápadných krůčcích. Špatně oslovitelní jsou především muži, cesta k nim někdy vede přes jejich partnerky či dcery. Musíme také počítat s tím, že pro naprostou většinu lidí je plicní fibróza naprosto neznámý pojem.“

Suboptimální je i počet zapojených praktických lékařů. „Stejně, jako jsou neoslovitelní pacienti, jsou neoslovitelní i někteří praktičtí lékaři. To je ale stejné jako u jiných odborností – část lékařů dělá vše stejně jako před dvaceti lety, nepřihlašuje se na webináře, nejezdí na kongresy. A tak i když vzdělaných praktiků přibývá, máme zde velký podíl těch, kteří se onkologické prevenci příliš nevěnují.“ Ministr Vlastimil Válek v této souvislosti vidí příležitost v nové podobě preventivních prohlídek. „Ta se nyní projednává v připomínkovém řízení. Měli bychom všichni přemýšlet, jestli tam nějak neposílit povinnost pro praktiky doporučovat screeningové programy.“

 Podmínka účinné terapeutické intervence je naplněna

Sebedokonalejší diagnostika ale nemá smysl, pokud pak není možné nemocným nabídnout účinnou léčbu. Právě možnost terapeutického ovlivnění detekované choroby je obecně základní podmínkou každého screeningového programu. U karcinomu plic je tento požadavek naplněn jasně – pokud je nádor podchycen včas, pacient směřuje k operaci a má šanci na úplně vyléčení. Tato podmínka je ale splněna i u plicní fibrózy. Zde je časná detekce o to důležitější, že v dohledné době pravděpodobně nastoupí nová, velmi nadějná léková skupina. „Pamatuji doby, kdy jsme nemocným s plicní fibrózou nemohli nabídnout nic než jen kortikoidy se všemi jejich nežádoucími účinky, všichni pacienti záhy umírali. Transplantace plic se u nás z této indikace začaly provádět v roce 1998, to se ale týkalo a dosud týká jen malé skupiny nemocných. Od roku 2011 máme první antifibroticky působící lék – pirfenidon. V roce 2015 pak byl registrován nintedanib, který má kromě indikace idiopatické plicní fibrózy i progresivní plicní fibrózu jakéhokoli původu,“ popsala prof. Koziar Vašáková. Další významný posun by mohl přinést nerandomilast, preferenční inhibitor fosfodiesterázy 4B, který již úspěšně prošel třetí fází klinického zkoušení. „Doufáme, že již v roce 2026 vstoupí do praxe, a dostaneme tak další lék pro léčbu těchto závažných plicních nemocí. A také jako v onkologii věřím i zde na potenciál kombinační léčby,“ uvedla prof. Koziar Vašáková.