Změny v účtech pojišťoven: Miliony pro ÚZIS a nové odměny pacientům

Rezervní fond se rozpustí do úhrad za zdravotní služby, zdravotní pojišťovny dají nově desítky milionů na práci ÚZIS pro systém DRG, fondy prevence se zvětší. Jaké změny přináší od ledna 2026 novela zákona o zdravotním pojištění v oblasti hospodaření s vybraným pojistným?

Od ledna budou zdravotní pojišťovny hospodařit s veřejným zdravotním pojištěním podle nových pravidel. Místo tvorby rezerv budou financovat některé činnosti Úřadu zdravotnických informací a statistiky. A pokud jim zbudou po zajištění potřebných zdravotních služeb peníze, budou moci také pacienty více motivovat přes preventivní programy.

Z veškerého vybraného zdravotního pojištění a příspěvků státu za státní pojištěnce rozděluje každá zdravotní pojišťovna peníze do několika fondů. Ten nejdůležitější a největší je základní fond, ze kterého se hradí výhradně zdravotní služby. Vedle něj mají pojišťovny také provozní fond, ze kterého mohou platit vlastní výdaje na zaměstnance pojišťovny a další provoz.

Novinky v novele zákona o zdravotním pojištění, kterou prosadil ministr Vlastimil Válek, se týkají dalších fondů. Ruší se rezervní fond, který má 1,5 procenta prostředků, a vzniká nových fond obecně prospěšných činností ve výši 0,5 procenta. Mění se také velikost fondu prevence, místo 0,5 procenta na něj bude moci pojišťovna dát až tři procenta pojistného na veřejné zdravotní pojištění po přerozdělení. Aktuálně by šlo až o 15 miliard namísto 2,5 miliardy korun ročně. Podmínkou navýšení fondu je, aby byla zajištěna zdravotní péče a aby pojišťovna hospodařila vyrovnaně.

Nové rozdělení fondů patří mezi velké změny, na které se zdravotní pojišťovny připravují. „Změn více či méně zásadních je v novele řada. Nezastírám, že je před námi velký kus práce, abychom se s nimi vypořádali,“ uvedl náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny Jan Bodnár. „V některých případech bude třeba koordinace všech zdravotních pojišťoven pro sjednocení postupu. Pokud jsou legislativní změny upraveny spíše obecně, je třeba, abychom v rámci zachování stability systému hledali společné řešení. Z prvních jednání s kolegy z ostatních pojišťoven ale mohu říct, že ta debata probíhá velmi konstruktivně a věcně, takže věřím, že jsme na dobré cestě,“ dodal.

Příspěvek státnímu rozpočtu na 36 zaměstnanců ÚZIS

Podle novely zákona využívá pojišťovna nový fond obecně prospěšných činností zejména na podporu specializačního vzdělávání lékařů a jiných zdravotnických pracovníků a na činnosti Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) a poskytovatelů zdravotních služeb pro systém zdravotního pojištění. Nanejvýš pět procent fondu pak může jít také na podporu pacientských organizací.

Zatímco o podpoře specializačního vzdělávání zdravotníků se mohou pojišťovny rozhodnout podle svého, výši příspěvku pro ÚZIS a nemocnice určuje ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. Ta se touto dobou právě dolaďuje.

Pokud by byly příští rok celkové příjmy zdravotních pojišťoven zhruba 550 miliard korun, bylo by na jejich fondech obecně prospěšných činností zhruba 2,75 miliardy. Podle návrhu z toho má jít v roce 2026 pro ÚZIS 31 milionů korun na 36 zaměstnanců, kteří se věnují DRG, a na související režijní náklady. Dalších 118 milionů má jít pro 44 poskytovatelů zdravotních služeb, kteří se podílejí na systému DRG. Nemocnicím v referenční síti pro DRG přispívaly dříve zdravotní pojišťovny podle úhradové vyhlášky ze základního fondu. Činnosti ÚZIS byly dosud financovány z evropských fondů a státního rozpočtu.

Přímluvci zdravotních pojišťoven v připomínkovém řízení protestují proti tomu, že má být ÚZIS coby organizační složka státu spolufinancován z veřejného zdravotního pojištění. „Nezbývá než setrvat na opakovaně podávané připomínce, že tímto nesystémovým krokem dochází k neúčelnému vyvedení finančních prostředků ze systému veřejného zdravotního pojištění, které jsou primárně určeny na úhradu za poskytnuté zdravotní služby pojištěnců, a k jejich směrování na sanování výdajů státního rozpočtu,“ uvádí Svaz průmyslu. Nesouhlasí ani s tím, že zdravotní pojišťovny nemají mít žádný dohled nad tím, jak s penězi ÚZIS naloží. „Příspěvek určený pro ÚZIS, který je ve smyslu důvodové zprávy kalkulován na platy a odvody, se dle naší modelace, zpracované na základě dostupných údajů, jeví jako nadhodnocený,“ uvádí Svaz průmyslu. V podobném duchu se vyjádřila i Unie zaměstnavatelských svazů.

Také ministerstvu obrany v návrhu vyhlášky chybí odůvodnění požadovaného počtu zaměstnanců ÚZIS, na které mají pojišťovny přispívat. „Předložený návrh neobsahuje žádné věcné ani analytické podklady, které by odůvodňovaly požadovaný počet zaměstnanců ÚZIS,“ píše se v připomínkách úřadu.

Připomínkové řízení je ukončeno a ministerstvo zdravotnictví teď připomínky do vyhlášky zpracuje. „Správa systému DRG byla doteď financována z unijních prostředků, ale tento způsob byl ukončen. Pokud se shodneme, že systém DRG slouží veřejnému zdravotnímu pojištění a jeho udržování a rozvoji a má smysl pro lepší efektivitu než paušály nebo výkonová platba, pak je asi potřeba jeho financování zajistit dál,“ připomněl na síti LinkedIn Jan Zapletal, vrchní ředitel sekce ekonomiky a zdravotního pojištění Ministerstva zdravotnictví.

Podpora rezidenčních míst bude, ale ne hned

O stipendijní podpoře z fondu obecně prospěšných činností budou zdravotní pojišťovny rozhodovat samostatně, ovšem s tím, že může přijít kontrola. „Například rozhodnutí o poskytnutí stipendia bude plně v kompetenci zdravotní pojišťovny. Při nakládání s prostředky z fondu podléhají zdravotní pojišťovny kontrole a dohledu příslušných orgánů veřejné správy (Ministerstvo zdravotnictví, Ministerstvo financí, Nejvyšší kontrolní úřad, Úřad pro ochranu hospodářské soutěže), přičemž tato kontrolní pravomoc se plně uplatní i na fond obecně prospěšných činností,“ uvádí vedoucí katedry zdravotnického práva Právnické fakulty Univerzity Karlovy Petr Šustek.

Z vyjádření náměstka Bodnára pro Medical Tribune vyplývá, že by bylo předčasné očekávat zavedení promyšlených programů podpory specializačního vzdělávání v potřebných regionech hned na začátku roku 2026. „Nově vzniklý fond obecně prospěšných činností bude podporovat rozvojové projekty nebo inovace, které tu doposud nebyly. Legislativní úprava zároveň v případě většiny potenciálních činností, které by mohly být z fondu podporovány, ponechává na rozhodnutí zdravotních pojišťoven, jestli těchto možností využijí. Osobně předpokládám, že v případě VZP ČR nakonec většina těch možností využita bude. Některé nám ale z hlediska logiky zákona vyplynou až z takzvané zprávy o síti, která bude dle zákona vydána k 30. 11. 2026. Týká se například problematiky zajištění stipendijní podpory jako podpory systému dalšího specializačního vzdělávání,“ uvádí náměstek Bodnár.

Fondy prevence budou odměňovat zodpovědné

Z fondu prevence bude moci zdravotní pojišťovna svým pojištěncům hradit jinak nehrazené zdravotní služby, u kterých je prokazatelný efekt, doplatky na částečně hrazené zdravotní služby a na pacientem placené služby, které poskytovatelé nabízejí v souvislosti s hrazenými zdravotními službami, dále také služby a výrobky, které pomáhají při zdravotním postižení nebo onemocnění pojištěnce, služby a výrobky podporující prevenci a rekondiční aktivity. Poslední možnost je úhrada nákladů vynaložených pojištěncem za účelem účasti na programech řízené péče.

„Bude záviset na zdravotní pojišťovně, jaký konkrétní hrazený benefit nabídne,“ uvádí docent Šustek.

Na nehrazené zdravotní služby přispívají pojišťovny z fondů prevence už dnes, například na nehrazené očkování. Pacientem placené služby u poskytovatelů mohou být třeba příplatky za nadstandardní pokoj v nemocnici. „Zdravotní pojišťovna bude oprávněna poskytovat pojištěnci příspěvek na nejrůznější služby, které poskytovatelé legálně nabízejí jako zpoplatněné – typicky se může jednat např. o refundaci části nebo celé platby za jednolůžkový pokoj při poskytování lůžkové péče,“ zmínila advokátka Barbora Dubanská.

Na rekondiční aktivity přispívaly zdravotní pojišťovny z fondu prevence také i před novelou, ale někdy to bylo terčem kritiky. Novela tyto příspěvky podpořila. „Typicky se jedná o ozdravné pobyty, dětské tábory, lyžařské výcviky a podobně. Zdůraznění této možnosti a zvýšení celkových prostředků ve fondu prevence cílí na její mnohem širší využívání,“ uvádí JUDr. Dubanská.

Nově se v zákoně výše příspěvku pojišťovny z fondu prevence pro každého pojištěnce dělí na dvě části – základní částku a odměnu za účast na prevenci, nepovinném očkování nebo naplňování cílů ke zlepšení zdraví. Bez účasti na základních preventivních prohlídkách nedostane pojištěnec ani příspěvek na nadstandard, ani na rekondiční aktivity.

„V případě fondu prevence VZP sleduje v posledních letech jasný trend i bez ohledu na novelu zákona, a to posilování prevence prostřednictvím motivace klientů k důslednějšímu dodržování doporučeného schématu screeningových a preventivních prohlídek. Za sebe očekávám další pokračování tohoto trendu, cílenější posilování toho, co a jakým způsobem je využíváno z prostředků fondu prevence,“ uvádí Bodnár.