Duševní zdraví pacienta v ordinaci praktického lékaře

S duševním onemocněním se praktičtí lékaři ve své ordinaci setkávají stále častěji. Situaci ještě zhoršil negativní dopad lockdownu v době covidu a podepisuje se na ní i krize na Ukrajině. K nejčastějším psychickým onemocněním patří úzkostné poruchy, afektivní poruchy (deprese), závislosti a Alzheimerova choroba.

Úzkostmi a depresemi trpí dvakrát častěji ženy než muži, u závislostí je tomu naopak. Na duševní nemoci se sice neumírá, jsou však častou příčinou sebevražd (v ČR 1 500 ročně). Od 90. let minulého století výrazně narůstá spotřeba moderních SSRI antidepresiv, častěji se předepisují hypnotika. Zvyšuje se i počet lidí léčených s depresí a úzkostí. Realitou současné psychiatrie je však stále vyšší věk praktických lékařů a ambulantních specialistů, přetíženost ordinací a v některých oblastech dokonce velmi špatná dostupnost péče. Pacient s těžkou depresí čeká až tři měsíce na psychiatrické vyšetření. Ještě horší je situace v dětské psychiatrii, zhoršuje se psychopatologie, přibývá digitálních závislostí a suicidality.

K nejčastějším duševním onemocněním, s nimiž se PL setkává, patří:

1. Demence
• Alzheimerova choroba (až 50 % všech demencí)
• Vaskulární demence (cca 15 %)
• Sekundární demence – infekční etiologie, metabolická, demence při endokrinopatiích, při epilepsii atd.

K příznakům lehké demence patří obtížné dorozumívání, zapomínání, popírání problému, vztahovačnost, dezorientace v čase, obtížné rozhodování, ztráta iniciativy ale i deprese, úzkost nebo agresivita a změna osobnosti (sobeckost, egocentričnost). Střední stadium demence se vyznačuje poruchou soudnosti, prohlubováním změn osobnosti, neschopností vykonávat běžné aktivity, touláním se a blouděním, zanedbáváním osobní hygieny a stavy zmatenosti. Těžké stadium je již spojeno s poruchami příjmu potravy, nerozpoznáním blízkých osob, nechápáním okolního dění, obtížemi s chůzí, inkontinencí, ztrátou soběstačnosti, upoutáním na lůžko, tělesným i duševním chátráním a nakonec smrtí.

Léčba je zatím jen velmi omezená. Doporučena je behaviorální terapie a nácvik paměti. V terapii lehké demence se používají inhibitory acetylocholinesterázy donepezil, rivastigmin a galantamin, u středně těžké demence memantin. U těžké demence je léčba symptomatická (nespavost, poruchy chování).

2. Afektivní poruchy, deprese a bipolarita

K základním příznakům depresivní epizody patří poruchy nálad (smutek alespoň po dobu 2 týdnů, pocity beznaděje, zoufalství, neschopnost prožívat radost, ztráta energie, poruchy myšlení a vnímání, ztráta sebedůvěry, nesoustředěnost atd). Dále zde může docházet k poruchám psychomotoriky, somatickým příznakům (poruchy spánku, snížená/zvýšená chuť k jídlu, snížení libida, ranní pesima), kognitivním příznakům (suicidální myšlení, zpomalenost) a behaviorálním projevům.

K obecným zásadám léčby patří použití antidepresiva první volby a jeho pomalá titrace. Pacienta je potřeba edukovat o nutnosti každodenního užívání a o výskytu nežádoucích účinků, které po prvních týdnech léčby odeznívají. Upozornit je potřeba i na to, že efekt antidepresiv nastupuje po 2-4 týdnech léčby. Specifické postupy, jako výměna antidepresiv, jejich kombinace, augmentace atd. patří spíše do rukou psychiatra. Součástí léčby jsou i specifické psychoterapie, např. kognitivně-behaviorální.

Bipolární pacienti nechodí k psychiatrovi v hypomanických epizodách, lékařskou pomoc nejčastěji vyhledávají v depresivních epizodách (nejčastěji od podzimu do jara). Léčba bipolární poruchy patří spíše do rukou psychiatra. porucha s agorafobií, generalizovaná úzkostná porucha, sociální fobie, specifické fobie, obsedantně-kompulsivní porucha a somatoformní a disociační poruchy. Somatoformní poruchy podle klasifuikacer dělíme

3. Somatoformní poruchy

Nazývané též neurotické poruchy se vyznačují patologickou úzkostí a strachem. K nejčastějším úzkostným poruchám patří panická porucha s agorafobií, generalizovaná úzkostná porucha, sociální fobie, obsedantně-kompulzivní porucha nebo somatoformní a disociační poruchy. Mezi somatoformní poruchy patří somatizační porucha, nediferencovaná somatizační porucha, hypochondrická porucha, somatoformní vegetativní dysfunkce, přetrvávající somatoformní bolestivá porucha a další.

Při léčbě úzkostných a somatoformních poruch je potřeba včasná diagnostika, důkladná edukace pacienta a zahájení farmakologické či psychoterapeutické léčby, event. jejich kombinace. I když je psychoterapeutická léčba delší, její efekt je trvalejší. Z psychofarmak jsou upřednostňována moderní antidepresiva 3. generace SSRI nebo 4. generace NARI, SARI. Anxiolytika se doporučuje podávat jen krátkodobě kvůli riziku závislosti. Ostatní psychofarmaka, např. antipsychotika jsou podávána většinou off-label, mohou však pomoci. V psychoterapii jsou nejpoužívanější kognitivně-behaviorální nebo psychodynamické postupy.

Role PL u somatizujících pacientů spočívá především v dodržování zásady prevence. Odesílat pacienta na cílená vyšetření je doporučeno jen v případě jasné indikace, a to i z důvodů snahy o zmírnění „medicínské turistiky“. Důležité je pokusit se zjistit možné související faktory a mít na paměti, že farmakoterapie, např. antidepresivy, zmírňuje spíše doprovodné příznaky, jako je úzkost a deprese.

1. Epidemie duševních poruch v populaci

2. Demence u Alzheimerovy choroby, vaskulární demence a ostatní demence

3. Afektivní poruchy, deprese a bipolarita

4. Somatoformní poruchy a psychosomatika

Pro absolvování kontinuálního vzdělávání je třeba si vytvořit účet na portálu medicaltest.cz. Údaje uvedené při zakládání účtu budou později uvedeny na Vašem certifikátu a budou zaslány jako potvrzení České lékařské komoře (ČLK). Vyplňte tedy pečlivě zejména Vaše identifikační číslo lékaře.

E-learningový kurz pořádáme od 20. 11. 2023 do 19. 11. 2024 a absolvovat jej můžete ZDARMA.

Kurz je ohodnocen 3 kredity ČLK.