Česko chce posunout dostupnost léků na vzácná onemocnění na evropskou úroveň

Léky na vzácná onemocnění tvoří významný podíl v inovativních molekulách se sofistikovaným mechanismem účinku. Schvalovány jsou centrálně na evropské úrovni prostřednictvím Evropské lékové agentury (EMA). Jejich implementace do běžné praxe ale klade vysoké nároky na národní systémy zdravotnického financování a celá řada členských států EU je přebírá s významným zpožděním nebo vůbec. „Ekonomika těchto léků je od léčiv na běžná onemocnění s větším populačním zásahem odlišná, jejich vývoj je přitom stejně náročný, nebo často i náročnější kvůli nižšímu počtu pacientů, kteří je potřebují. Všechny, i ty nejvyspělejší systémy tak řeší, jak tuto léčbu nemocným zpřístupnit,“ sdělil v Senátu PČR na mezinárodní konferenci k legislativnímu rámci léků na vzácná onemocnění a pediatrických léčiv MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D. Akci podpořila organizace AIFP.

Téma vzácných onemocnění v politice EU silně rezonuje a jedná se o jedno ze tří hlavních témat pro letošní předsednictví Rady EU, kterého se vedle ČR začátkem roku zhostila Francie a po nás ho převezme Švédsko. Tyto tři státy také spolupracují na aktualizaci legislativního rámce pro léčbu vzácných onemocnění z roku 2000. „Ačkoli jsou vzácná onemocnění v populaci jednotlivě zastoupena s prevalencí pod pět postižených na 10 000 osob a často mnohem méně, kumulativně se jedná o problém, který postihuje statisíce lidí. Často jsou to onemocnění chronická, degenerativní a s významným vlivem nejen na morbiditu a mortalitu, ale i kvalitu života. Naprostá většina z nich se projevuje už od dětského věku, a vliv tak mají na pacienta i celou jeho rodinu. Jedná se tak o celospolečenský problém, kdy je třeba nastavit pravidla na jedné straně tak, aby to systém unesl, na straně druhé ale tak, aby se farmaceutickým společnostem vývoj těchto léčiv vyplatil. Otevření patentové ochrany by sice vedlo k přechodnému zvýšení dostupnosti stávajících léčiv, nové molekuly by se pak ale objevily jen těžko. V každém případě je ale klíčová centralizace léčby, vzhledem k počtu pacientů s jednotlivými diagnózami je třeba, aby se o ně staral vymezený okruh odborníků, který s nimi tak získá i při nízké incidenci relevantní klinickou zkušenost,“ komentoval MUDr. Roman Kraus, MBA, předseda Výboru pro zdravotnictví Senátu PČR.

Mgr. Jakub Dvořáček, MHA, LL.M., náměstek ministra zdravotnictví ČR, ho doplnil: „Zájem členských států o změnu současných předpisů EU je obrovský. Existuje jasný záměr změnit pohled, jakým zdravotnictví dnes vnímáme. Péče o nemocné s vzácnými diagnózami je přitom v současnosti v ČR na velmi dobré úrovni, byť i u nás existují rezervy v oblasti přístupu k moderním a finančně velmi nákladným terapiím. Pozitivním trendem je stále častější zapojení samotných pacientů a zejména jejich organizací, a to jak na formální, tak i neformální úrovni. Jejich zástupci jsou velmi aktivní v tuzemsku i v rámci mezinárodní spolupráce. To klade v dobrém slova smyslu na systém zvýšené nároky, které je nicméně potřeba balancovat s dlouhodobou udržitelností,“ řekl a pokračoval: „Spolupráce s Francií byla velmi přínosná a nastolila základ pro přípravu změny legislativního rámce. ČR bude v této snaze pokračovat, chystány jsou dvě klíčové akce s politickou účastí i účastí ze strany odborných společností. Jedná se o expertní konferenci ke vzácným onemocněním a zářijový sjezd ministrů zdravotnictví členských států. Cílem je nastolení takového systému, který vhodně definuje systém incentiv pro farmaceutický výzkum tak, aby byl motivační k vývoji nových přípravků. Dalším nosným tématem debaty je potom zajištění stejné a stejně rychlé dostupnosti těchto prostředků napříč členskými státy za stejné ceny. K uvolnění na trh totiž nyní dochází ve vlnách a větší trhy typu Německa nebo Francie jsou před trhy menšími, často východně položenými, upřednostňovány. Menší trhy zároveň mají slabší pozici ve vyjednávání o ceně jednotlivých prostředků. Covidová zkušenost ale ukázala, že EU je společného vyjednávání s farmaceutickým průmyslem schopna a může se tak dít ke spokojenosti obou stran – členské státy mají silnější pozici a průmysl získá prediktabilnější přístup k většímu trhu.“

Pacienty na setkání reprezentovala Bc. Anna Arellanesová, předsedkyně České asociace pro vzácná onemocnění. Připomněla, že ačkoli jsou výsledky klinických studií často velmi nadějné, v reálném světě má přístup k pokročilé terapii vzácného onemocnění jen zlomek českých pacientů s některou ze vzácných chorob. Podle příslušné evropské legislativy má přitom status léku na vzácná onemocnění 140 molekul. „Evropská komise před několika lety zhodnotila dostupnost jednotlivých léků a souhrnně vyšlo, že legislativa pro jejich vývoj je přínosná, bohužel ale není nastavena tak, aby se k nim dostala většina potřebných pacientů. Navíc i z hlediska vývoje stále existuje ohromné neprobádané pole, vůbec nějaké terapie jsou dostupné jen pro asi pět procent vzácných diagnóz a jen málo z nich je transformativních. Aktualizace současného evropského legislativního rámce je tak zcela nutná, a to včetně narovnání strukturálních nerovností napříč členskými státy. Někteří evropští pacienti se k nim po schválení dostanou ihned, někteří v řádu měsíců, jiní v řádu let anebo také nikdy. V České republice existuje slušný základ pro další posun, léky na vzácná onemocnění mají od ledna 2022 jiný legislativní status a proces schvalování úhrad než ostatní léčiva,“ popsala A. Arellanesová a pokračovala: „Výzvou je rovněž diagnostika, průměrný čas do správné diagnózy je u vzácných onemocnění pět let a řada pacientů bohužel zemře dřív, než se jí dočká. V tomto smyslu by byl optimální cíl šest měsíců. Ke zkrácení diagnostické doby přispívá funkční prenatální a novorozenecký screening a celkem 24 evropských referenčních sítí, které byly založeny v roce 2017 a nyní integrují data z více než 1 500 specializovaných center. V neposlední řadě je nutno se vedle diagnostiky a léčby zaměřit také na koordinaci průchodu pacienta systémem. I ta je často suboptimální a nemocní bloudí mezi jednotlivými odborníky. Její zpřehlednění tak představuje další výzvu.“

Úprava evropské legislativy je nutná

O tématu hovořil také MUDr. Pavel Sedláček, předseda představenstva AIFP: „Evropská legislativa pro léky na vzácná onemocnění je zatím hodnocena jako úspěšná, pro uspokojení potřeb nemocných ale musí dojít k jejímu prohloubení. Evropský regulační rámec se musí adaptovat na současnou situaci a být konkurenceschopný v globálním měřítku.“

Novým evropským legislativním opatřením se věnoval předseda velké celoevropské pacientské organizace EURORDIS Yann Le Cam: „V pipeline pro vývoj terapeutických prostředků na vzácná onemocnění je v tuto chvíli asi 600 přípravků, které mají šanci vstoupit na trh do roku 2030. Asi třetina z nich potom spadá pod genovou nebo buněčnou terapii. Ačkoli je to do jisté míry úspěch, vzhledem k množství vzácných onemocnění je žádoucí rozšíření výzkumu tak, aby byly vyvíjeny řádově nízké tisícovky léčiv. Dalším problémem je přístup k tomu, co je teoreticky dostupné. Evropský parlament proto inicioval projekt Foresight hrazený Evropskou komisí. Jeho součástí je studie nazvaná Rare 2030, na které spolupracovalo na 600 akademických partnerů. Ta identifikovala osm klíčových doporučení. Týkají se zavedení jednotného evropského legislativního rámce, kvalitnější a rychlejší diagnostiky s využitím konzistentního užití evropských standardů a sdílení dat nebo vytvoření vysoce specializovaného prostředí s dostatečným přístupem k adekvátní péči. Doporučení dále akcentují potřebu péče orientované na pacienta s jeho plným zapojením do společnosti a aktivním zapojením do léčebného procesu. Klíčový je podle nich i klinický výzkum, včetně podpory výzkumu základního a translačního, sdílení dat a zajištění dostupnosti, přístupnosti a příznivé ceny léčiv.“

Opatření z let 2008 a 2009 s doporučeními pro akční plány pro vzácná onemocnění je třeba aktualizovat. Příkladem pro dobře nastavený systém může být podle Yanna Le Cama Evropský plán boje proti rakovině. „Výsledkem by měla být kaskáda dobře měřitelných cílů a podcílů, jako je zkrácení doby do diagnózy, vývoj více léčiv nebo snížení rozdílného přístupu k terapiím. Vzhledem k tomu, že EU ratifikovala rezoluci OSN pro udržitelný rozvoj v oblasti vzácných onemocnění z prosince loňského roku, stala se tato agenda rovněž agendou EU jako celku i všech jednotlivých členských států,“ vysvětlil a doplnil: „Vzácná onemocnění jsou velmi specifickou oblastí zdravotní politiky a přijatá opatření mohou dobře sloužit jako case studies pro celý systém. Zároveň činnost EU v této oblasti je skvělým příkladem toho, co členství v Unii může úplně konkrétním lidem přinést. V tuto chvíli je dostupná nejmodernější věda a technologie, a to musí respektovat také legislativa, která musí být na pokrok připravena, ne mu bránit. Současný legislativní rámec je dvacet let starý a update pro dalších dvacet let je tak zcela namístě. Zahrnovat by měl kaskádovitý systém pobídek, který poskytuje větší benefit při investicích do dosud neprobádaných oblastí a vývoji léčiv na onemocnění, na která zatím žádná léčiva neexistují. Léčiva na tyto zatím opomenuté diagnózy by například mohla mít delší patentovou ochranu, vyšší forma podpory by měla být vyhrazena rovněž pro onemocněním s transformativním potenciálem. Jako práh pro vzácná onemocnění by měla být zachována prevalence pěti případů na 10 000 osob, umělé dělení ostatních chorob na subdiagnózy s cílem získání statutu vzácné choroby by nemělo být umožněno. Zároveň by měl být posílen mandát Komise pro produkty určené k léčbě vzácných onemocnění pod EMA. A v neposlední řádě by měla EU vstupovat do vyjednávání o lécích na vzácná onemocnění jako celek, farmaceutické společnosti by tak jednaly ne s 27 subjekty, ale s jedním subjektem s mandátem od všech 27. Podstatné je také zavedení společného fondu pro získávání evidence z reálného klinického užití léčiv v prvních letech od schválení. Tento postup by zajistil spravedlivější přístup k sofistikované terapii, což je o to důležitější u léků na extrémně vzácná onemocnění, například genové terapie podávané jednotkám pacientů v jednotkách center.“

Vzácná onemocnění jako průkopníci individualizace péče

Jedinečné postavení vzácných onemocnění komentoval i prof. MUDr. Milan Macek, DrSc., z Ústavu biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol: „Péče o nemocné s vzácnými onemocněními je první vlaštovkou personalizované medicíny, tedy vysoce specializované péče na míru konkrétnímu problému pacienta. Do budoucna je možné, že i běžná onemocnění budou natolik stratifikována a jejich léčba u každého pacienta natolik odlišná, že bude léčbu vzácných onemocnění připomínat. Výzkum léčby vzácných onemocnění tak dláždí cestu ke skutečné individualizaci běžné péče. Platí přitom, že jen u málokteré choroby je postižen jen jeden orgánový systém, většinou se jedná o syndromy s různou mírou vyjádření v jednotlivých doménách. I proto je zcela zásadní sdílení informací v databázích, a to zejména u velmi vzácných chorob, kdy na jedné straně stojí klinické parametry, ale pacienty většinou zajímají zcela konkrétní prognostické otázky, jako jestli jejich dítě bude schopno školní docházky. Výhodou léčby vzácných onemocnění v ČR je dlouhodobá tradice od 80. let 20. století se silnou páteřní sítí fakultních nemocnic. ČR je tak například z evropské sedmadvacítky osmá v participaci na projektech referenční sítě, což je vzhledem k malé velikosti země ohromný úspěch. Bohužel tyto úspěchy často stojí na aktivitě odborníků nad rámec běžné pracovní doby a s generační obměnou dochází k tomu, že ochota k přesčasové práci klesá. Nutné tak budou dlouhodobě udržitelné úpravy v národním systému péče,“ sdělil.

Za celoevropskou organizaci sdružující farmaceutické firmy EFPIA vystoupila Tina Taube. Ta potvrdila, že návrhy Evropské komise pro regulaci léků na vzácná onemocnění a pediatrické léky jsou očekávány ve čtvrtém čtvrtletí letošního roku. „Duševní vlastnictví je klíčovým hybatelem inovace nejen v medicíně. Vzhledem k tomu, že vývoj průměrného léku trvá 12–15 let, stojí více než 2 miliardy eur a je zatížen obrovským finančním rizikem, je pro vývoj nových léčiv nutné nabídnout motivační prostředí. V Evropě nyní panuje již po více než dvě dekády dlouhá tradice podpory vývoje léků na vzácná onemocnění, která stimulovala vývoj v oblasti zatížené řadou výzev a vysokou mírou neúspěchu. Tento soubor legislativních opatření umožnuje systém pobídek včetně časově omezené exkluzivity na trhu, možnosti požádat EMA o pomoc s designem výzkumného protokolu, možnosti částečného nebo úplného prominutí poplatků spojených s registrací a finanční pomoci s vývojem léků v oblasti vzácných onemocnění,“ sdělila a doplnila: „Bohužel v řadě států dochází k prodlení v implementaci nových léčiv, jehož příčina vedle zjevné finanční není vždy zcela jasná. Mezi státy panují významné rozdíly, v Německu je plně dostupných asi 95 procent schválených léčiv, v ČR 19 procent a na Slovensku dokonce jen dvě procenta. V České republice je potom dalších 19 procent dostupných částečně a dvě procenta pouze při soukromé úhradě, zbytek je nedostupný. Kromě toho dochází k odlivu vývoje nových léčiv z Evropy do zámoří, z Evropy primárně pochází jen 22 procent nových přípravků. Tento proces může obrátit jen kvalitní regulační rámec s robustní a předvídatelnou podporou duševního vlastnictví a rozličnými pobídkami, které Evropě umožní stát se světovým lídrem v medicínské inovaci. Zároveň je třeba, aby tíha těchto opatření neležela na EMA, protože regulátor není zodpovědný za reálnou přístupnost schválených léčiv.“