Co se změnilo po zavedení DRG v České republice

DRG je klasifikační a úhradový systém patřící mezi tzv. casemixové systémy, pro něž je charakteristické, že zařazují do stejných klasifikačních tříd pacienty s podobnými klinickými vlastnostmi, a především s podobnými obvyklými náklady (je nutné zdůraznit, že jde o podobnost obvyklých nákladů k daným klinickým charakteristikám; v jednotlivých konkrétních případech se mohou náklady dost odlišovat).

Za pacienty zařazené do jedné třídy je stanovena (nebo dohodnuta) stejná výše úhrady. Této úhradě se někdy říká případový paušál, přičemž "případem" se myslí jedna hospitalizace konkrétního pacienta (casemixové systémy pro ambulantní pacienty existují, ale v ČR se nepoužívají).

Nemocnice tedy za pacienty zařazené do jedné třídy dostává stejnou platbu bez ohledu na to, jak draze či levně léčí, jak mnoho či málo pacienta vyšetřuje, zda pacient strávil více dnů na intenzivní péči nebo byl hospitalizován jen na standardním lůžku. To platí striktně pro jednu nemocnici.

Různé nemocnice mohou dostávat zejména v období, kdy se DRG platební systém zavádí za pacienty zařazené do identické DRG skupiny, poněkud odlišnou platbu. Používaný úhradový systém totiž přiznává větší úhradu za stejný stav (charakterizovaný DRG klasifikací) těm nemocnicím, v nichž v minulosti byly úhrady vyšší. Je to sice významný rys platebního mechanismu, ale z hlediska předmětu našeho zájmu, tedy motivací poskytovatele, nemá větší význam.

DRG systém byl adaptován pro Českou republiku v letech 2003 až 2004. Poprvé byl pro úhrady případový paušál DRG použit v roce 2008, a to pro několik desítek DRG skupin, které se jevily jako zvláště vhodné pro tento typ úhrady. V roce 2009 byl počet těchto skupin rozšířen (pro množinu těchto DRG tříd se vžil pojem "DRG alfa"), takže úhrada případovým paušálem představuje podle typu nemocnice zhruba 40 až 70 % veškeré úhrady lůžkové péče.

Tento podíl je již natolik významný, že je namístě se ptát, jaké motivace DRG systém přináší, do jaké míry se tyto motivace projevily v realitě, a pokud se projevily, zda je potřeba přijímat opatření k jejich neutralizaci.

Motivace spojené s"klasickými" úhradovými mechanismy

Pro srovnání si zopakujme, jaké motivace přinášejí platební mechanismy, které se uplatnily v minulosti nebo se uplatňují dosud: výkonový systém, nemocniční paušál, platba za unicitního pacienta a kapitační platba. Výkonový systém motivuje poskytovatele k poskytování více "výkonů", tedy v podstatě k "produkci" více péče, což představuje především nárůst diagnostických, případně neinvazivních terapeutických výkonů, prodloužení ošetřovací doby, více hospitalizací na lůžkách intenzivní péče, s čímž je spojena vyšší preskripce léků a více kontaktů pacienta se zdravotnickými službami.

Úhrada prostřednictvím nemocničního paušálu (což je historicky zafixovaná platba nereflektující skutečné dění a trendy v nemocnici, obvykle navyšovaná každoročně koeficientem, který o dráží především inflaci) je co do motivačního působení opakem výkonového systému.

Sama o sobě motivuje k poskytování co nejmenšího objemu péče. Proto je skoro vždy úhrada vázána na splnění určitých kritérií, která by měla prokázat, že se v podstatných parametrech objem poskytnuté péče nesnížil oproti minulým obdobím.

Platba za unicitního pacienta je v podstatě paušální platba (obvykle daná historicky specificky pro danou nemocnici) za celoroční léčbu jednoho pacienta. Je obvyklé sledovat unicitní pacienty v samostatných sektorech nemocnice (jako je akutní lůžková péče, ambulantní sektor apod.). Tato platba motivuje poskytovatele k vykázání více unicitních pacientů a k poskytnutí menšího objemu péče jednomu unicitnímu pacientovi.

Kapitační platba je dost blízká platbě za unicitního pacienta. Používá se v primární péči (praktické medicíně) a na rozdíl od platby za unicitního pacienta, kde musí dojít alespoň jednou ročně ke kontaktu pacienta se zdravotní službou (tím je unicitní pacient definován), se při kapitaci platí roční paušál za registrovaného pacienta, bez ohledu na to, zda došlo ke kontaktu pacienta s lékařem či nikoliv.

Pro úplnost si řekněme, že proti výše popsaným monetárním motivacím, stojí celá řada motivací vyplývajících z profesionálních (odborných) a altruistických (lidských) postojů, které, doplněny o regulační mechanismy zavedené zdravotními pojišťovnami, významně (ne však vždy zcela) neutralizují motivace poskytovatelů, jež by mohly mít dopad v nižší kvalitě zdravotní péče.

Skutečné a zdánlivé změny poskytované péče

Různé platební systémy, a tedy i DRG motivační mechanismy mohou vést ke dvěma typům změn, které je potřeba důsledně odlišovat.
Prvním typem je skutečná změna v realitě poskytované péče. Při těchto změnách dostává pacient jiný obsah péče (např. jiné výkony nebo jiné léky), jinou formu péče (např. ambulantní formu namísto hospitalizační) nebo může být poskytnutá péče jinak strukturovaná v čase (např. může být zkrácena délka hospitalizace při stejném obsahu péče nebo je péče jinak článkována, např. chemoterapie se poskytne formou opakované jednodenní péče namísto jedné hospitalizace).

Druhým typem je zdánlivá změna v realitě poskytované péče. Zde nejde o skutečnou změnu v realitě (obsahu, struktuře a formě) poskytované péče. Týž produkt je "prodáván" v jiném obalu a pod jiným označením (a to je smysl tohoto snažení). Můžeme to přirovnat k šikovnému marketingovému triku, který hraničí s podvodem nebo skutečně podvodem je. Jak uvidíme později, právě DRG úhradový systém vytváří poměrně široké pole, na němž se mohou úspěšně uplatňovat pokusy vykazovat (a tedy "prodávat") stejnou péči jako lépe hrazený produkt.

Motivace spojené s úhradou prostřednictvím DRG paušálu

Motivace, které jsme popsali u "klasických" úhradových systémů, se někdy popisují jako do jisté míry protichůdné tendence. Při určitém způsobu pohledu je však patrné, že jde o stále stejný mechanismus tří hlavních motivačních impulsů, jimž je v různých platebních systémech dovoleno rozvinout se nerovnoměrně, a to až do té míry, že se někdy jeden z oněch tří impulsů téměř nebo zcela vytratí.

Oněmi motivačními impulsy jsou:
* produkce více jednotek, které jsou předmětem úhrady (výkon, unicitní pacient, jedna "hlava" v kapitační platbě);
* nabídka lépe hrazených jednotek (dražších výkonů) namísto méně výhodně hrazených;
* poskytnutí co nejméně péče ("povinného minima") v rámci jednotek, které jsou předmětem úhrady.

DRG úhradový systém má potenciál vyvolat všechny tři typy motivací. Mohou se uplatňovat v různé míře a samozřejmě se mohou kombinovat.

Produkce většího počtu úhradových jednotek

Úhradovou jednotkou v DRG systému je hospitalizační případ. Je přirozenou snahou poskytovatele nabídnout ("prodat") více hospitalizačních případů, zejména těch, u nichž je příznivá úhrada. Tato úloha ale není vždy snadno řešitelná legitimním způsobem, protože je pro nemocnici obtížné získat větší segment trhu. Namísto toho má poskytovatel dvě snazší možnosti, jak zvýšit počet hospitalizačních případů.

První je hospitalizování pacientů, jejichž stav nevyžaduje nutně hospitalizaci, tedy snížení prahu pro příjem u některých stavů. To může nastávat snáze u nechirurgických pacientů (pacientů neléčených operativně), a to zejména v nemocnicích, jejichž kapacity nejsou plně využity.

Druhým způsobem může být rozdělení jedné hospitalizace na dva nebo více nemocničních pobytů.

Z hlediska typu změn může jít o skutečné změny, kdy je např. poskytnuto více diagnostických procedur a monitoringu při "nadbytečné" hospitalizaci, nebo o zdánlivé změny, např. při rozdělení jedné hospitalizace na dva pobyty.

Dokončení na str. C5

Méně časté je, že se působením ekonomické motivace provádí větší množství operačních výkonů, i když i tento jev byl v zahraničí opakovaně zaznamenán, a to zejména u výkonů, kde jsou "měkká" indikační kritéria, nebo nepanuje shoda ohledně kritérií.

Produkce lépe hrazených jednotek namísto méně výhodně hrazených

Nemocnice může zcela legitimně nabízet a produkovat skutečně více hospitalizací v určité DRG skupině, která je pro ni výhodná z hlediska úhrad a reálných nákladů a zároveň omezit počet hospitalizačních případů v DRG skupinách pro ni nevýhodných. Pokud by různé nemocnice byly ekonomicky efektivní v rozdílných oblastech, vedlo by to k určitému přerozdělení péče, což by bylo spojeno s vyšší mírou specializace nemocnic.

Mnohem častějším a pro DRG velmi typickým jevem je stav, resp. vývoj, kdy nemocnice ve skutečnosti poskytují stejnou péči, ale vykazují ji jinak (pochopitelně pro sebe výhodněji), takže zdánlivě dochází ke změně spektra diagnóz a DRG skupin. Tento fenomén je s implementací DRG do úhrad tak úzce spojen a je tak masivní, že se stal předmětem samostatného zkoumání a tématem mnoha zahraničních samostatných prací a publikací.

Protože je nemocniční případ zařazován automaticky softwarem zvaným DRG grouper na základě kódů diagnóz, výkonů (aj.), je globálně tento jev nazýván jako "overcoding", tedy zařazování pomocí kódů, které popisují stav jako závažnější (za účelem vyšší úhrady), než odpovídá skutečnosti.

Poskytnutí menšího objemu péče v rámci jednotek, které jsou předmětem úhrady

Ekonomicky racionálním přístupem je snížení nákladů na jednotku, která je předmětem úhrady. V DRG systému je touto jednotkou klasifikovaný případ hospitalizace a motivací poskytovatele je, aby poskytl co nejméně péče (při stále ještě přijatelném výsledku).
Snížení nákladů lze dosáhnout řadou způsobů, jež nelze samy o sobě a priori hodnotit jako žádoucí nebo nežádoucí (tedy v souladu se zájmy pacienta či naopak); většinou mohou být jak v souladu s vyšší kvalitou a efektivitou, tak mohou vést (za určitých okolností) k nižší kvalitě péče.

* Zkrácení průměrné doby pobytu (v jednotlivých DRG skupinách) je typickým očekávaným a v řadě zemí pozorovaným jevem. Paušální úhrada za DRG hospitalizační případ zůstává totiž stejná i při kratší době hospitalizace, pokud se délka nezkrátí pod tzv. dolní mezní bod (lowtrim point-LTP). Dolní mezní bod je stanoven statistickou metodou pro každou DRG skupinu. I Zvýšení počtu překladů, případně tendence překládat nákladnější pacienty do zařízení vyššího typu je dalším možným způsobem, jak získat celou úhradu a snížit náklady. Tento jev nikdy nebyl v zahraničí popisován jako často se vyskytující.

* Nižší využívání lůžek intenzivní péče je dalším z možných způsobů, jak snížit náklady hospitalizace. V České republice by tento trend byl převážně žádoucí, protože lůžka intenzivní péče byla v minulých dvou desetiletích nadužívána -byl to způsob, jak získat od zdravotní pojišťovny vyšší úhradu.

* Provedení menšího počtu výkonů během hospitalizace může spočívat ve skutečné celkové redukci výkonů. Tato motivace má smíšenou povahu z hlediska kvality péče. Na jedné straně může vést k žádoucímu omezení nadbytečných výkonů, na druhé straně by mohla vést k suboptimální péči.

* Velmi často vede zavedení DRG úhrad k tomu, že všechna vyšetření, u nichž je to možné, jsou provedena ambulantně, a to buď před uskutečněním hospitalizace (vstupní nebo předoperační vyšetření) nebo po jejím skončení (tzv. kontrolní vyšetření). Plátce pak hradí péči vlastně dvakrát - jednou prostřednictvím případového paušálu (protože ve vstupních historických datech jsou tato vyšetření zahrnuta) a podruhé formou ambulantní platby.

Souhrn změn spojených s úhradami pomocí DRG

V zahraničí se užívá někdy pro souhrn změn, jež byly přineseny novými motivacemi spojenými s úhradami pomocí DRG, souhrnný název "DRG creep". V 90. letech minulého století vyšla ve Spojených státech řada pojednání o "DRG creep" a tento fenomén byl později zaznamenán v dalších zemích (Austrálie, Švédsko aj.), kde byl DRG systém pro potřeby úhrad zaveden.

Obsah pojmu není zcela přesně vymezen. Má převážně negativní konotaci a zahrnuje zejména overcoding, a to především zvýšenou frekvenci vedlejších diagnóz, které způsobují zařazení hospitalizačního případu do skupin "s komplikacemi a komorbiditami".

Může být zajímavé všimnout si možných ekvivalentů tohoto výrazu. Anglické creep (resp. creep in) znamená plížit se (resp. vplížit se). Pojem "creep" také znamená tendenci pevných materiálů, zejména kovů, postupně se deformovat pod vlivem stále působícího tlaku. Tento "creep" může být postupem času příčinou selhání konstrukce nebo stroje.

Pojem DRG creep tedy asociuje velmi dobře tři charakteristické rysy motivací DRG plateb, jimiž jsou: sotva pozorovatelný začátek jevu ("vkradení se"), pozvolná a dlouhodobá deformace a riziko selhání systému.

Nemíníme tento výraz zavádět do českého prostředí (ono samo rozhodne, zda bude přijat či ne). V každém případě je však nutné být připraven na fenomén samotný, vědět, kde a jak se může projevit, naučit se ho měřit a analyzovat, a hlavně v určité míře jej neutralizovat nebo mu předcházet.

Můžeme vidět"DRG creep" v České republice?

Jak jsme již zmínili, DRG systém se používá pro úhrady případovým DRG paušálem od r. 2008. Je to poměrně krátká doba, nemocnice reagují obvykle se zpožděním a také sběr a zpracování dat má určité zpoždění. Přesto můžeme očekávat, že určité vlivy DRG se mohly projevit.

Podíváme-li se na data, můžeme orientačně posoudit dva fenomény, které by mohly být spojeny s nástupem DRG do úhrad: I zkrácení průměrné ošetřovací doby (celkově i v jednotlivých DRG), I zvýšené vykazování některých vedlejších diagnóz.
Máme k dispozici data Národního referenčního centra (NRC) (poslední data jsou z 1. čtvrtletí 2008).

Zkrácení průměrné ošetřovací doby (celkově i v jednotlivých DRG)

Na grafu 1 je vidět postupné zkracování průměrné doby hospitalizace v jednotlivých tzv. velkých diagnostických skupinách (Major Diagnostic Categories - MDC). Jde o vybrané MDC 01 až 15 (např. 01 je neurologie, 15 je gravidita).

Z grafu je patrné u některých MDC (09, 10,12,13), že mezi roky 2007 a 2008 došlo k výraznějšímu zkrácení doby pobytu než v předchozích letech.

Zvýšené vykazování některých vedlejších diagnóz

Nepřímo může míru vykazování vyjádřit podíl komplikovaných případů DRG v databázi NRC

Jak je vidět na grafu 2, je nárůst komplikovaných případů (při srovnání 1. čtvrtletí 2007 a 2008) malý, středně komplikovaných případů je pouze přibližně o 1 % více. Na grafu 3 vidíme nárůst ve vykazování diagnóz I34 (nerevmatická onemocnění dvoucípé chlopně) a I35 (nerevmatická onemocnění aortální chlopně) na místě vedlejší diagnózy.

Tyto dvě diagnózy jsme vybrali proto, že na místě vedlejší diagnózy I34 nezvyšuje komplikovanost případu (ani úhradu) a I35 naproti tomu vede k zařazení do skupiny "s komplikací" a zvyšuje úhradu. Vidíme v obou případech přibližně stejný poměrný nárůst počtu vykázaných diagnóz. Znamená to, že kódující lékaři kódují více, avšak bez zřetele na "účinnost" diagnózy v DRG systému. Bez auditu chorobopisů nepoznáme, zda je zvýšené kódování oprávněné nebo neoprávněné.

Souhrn: podobná ošetřovací doba, více vedlejších diagnóz

Podobně jako v jiných zemích je nutné počítat s tím, že úhrada DRG povede k určitým změnám ve způsobu poskytovaní péče a ve způsobu vykazování. Dosavadní analýzy mají spíše orientační povahu. Neukazují na žádné dramatické zkrácení průměrné ošetřovací doby.

Vedlejší diagnóza se vykazuje častěji než dříve, což je patrně zčásti opodstatněné (vedlejší diagnózy se vykazovaly málo pečlivě), zčásti to může být projev nastupujícího upcodingu. Rozlišení mezi zlepšeným kódováním a upcodingem může přinést jedině datový audit (tedy revize zdravotnické dokumentace).

Po více než rok a půl trvajícím uvedení DRG do úhrad nastává správný čas, kdy je vhodné věnovat se DRG creep fenoménu soustavně a podrobně a rozkrýt i případné anomálie v individuálním chování nemocnic, které při zobrazení dat v celém systému mohou zůstávat skryty.

MUDr. Petr Tůma, Ing. Pavel Kožený, Ph.D., Národní referenční centrum

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune