Dopad pandemie covidu 19 na diagnostiku kožních melanomů
Pandemie covidu‑19 a s ní spojený lockdown měly dramatický dopad na přístup k primární péči a vedly i k oddálení screeningu karcinomu kůže. To u odborníků vyvolává obavy z diagnostického zpoždění u primárních kožních melanomů, což může následně zvýšit morbiditu i mortalitu. Cílem retrospektivní kohortové studie bylo zjistit dopad onemocnění covid‑19 a s ním souvisejících opatření na diagnostiku melanomu v pěti evropských referenčních centrech pro karcinom kůže ve Švýcarsku, Německu, Rakousku a Itálii.
Kožní melanom má v Evropě neustále rostoucí incidenci a mortalitu, i když úmrtnost roste pomaleji než incidence. Mezi lety 1995 a 2012 byla průměrná roční procentuální změna invazivních melanomů hlášena na čtyři procenta u mužů a tři procenta u žen. Navzdory zavedení nových léčebných látek zůstává pokročilý melanom hlavní příčinou úmrtí na karcinom kůže. Vzhledem k tomu, že melanom má predispozici k lokálnímu invazivnímu růstu a metastatickému šíření, jsou včasná diagnóza a léčba pro přežití nezbytné. K důležitým faktorům určujícím prognózu patří tloušťka tumoru (v mm dle Breslowa), přítomnost ulcerací a počet mitóz, přičemž tloušťka podle Breslowa koreluje s vyšším rizikem metastatického šíření. Z tohoto důvodu byla přijata různá opatření k prevenci melanomu a k jeho diagnostice právě v počáteční fázi.
V souvislosti s pandemií covidu‑19 mnoho nemocnic, včetně referenčních center pro léčbu karcinomu kůže, muselo být reorganizováno a rutinní lékařské a chirurgické činnosti byly odloženy. Omezená úroveň přístupu k lékařské péči vedla k rozsáhlému narušení primární onkologické péče. Odhaduje se, že během pandemie klesl screening karcinomu prsu o 94 procent, tlustého střeva o 86 procent a děložního čípku o 94 procent. V oblasti prevence karcinomu kůže naznačuje několik retrospektivních studií pokles diagnóz tenkých melanomů a nárůst tlustších primárních tumorů následkem lockdownu, což vyvolává obavy především ze zvýšené nemocnosti a úmrtnosti a sekundárně ze zvýšených nákladů na zdravotní péči.
I když byla během pandemie zavedena teledermatologie, která usnadnila pomoc při několika dermatologických onemocněních, nemohla tato metoda i vzhledem k nižší diagnostické přesnosti ve srovnání s dermoskopií osobní konzultace nahradit. V návaznosti na obavy z možného diagnostického zpoždění v důsledku aplikovaných omezení zveřejnila pracovní skupina EADV Melanoma prohlášení, že u jedinců bez předchozí anamnézy karcinomu kůže může být klinické vyšetření odloženo maximálně o dva až tři měsíce a pacienti by měli být vyzýváni k provádění pravidelných samovyšetření.
Tato studie se snažila prozkoumat dopad omezení souvisejících s covidem‑19 na diagnostiku melanomu v pěti evropských referenčních centrech porovnáním průměrných počtů a histopatologických charakteristik nových kožních melanomů diagnostikovaných před obdobím lockdownu, během něj a po něm. Data byla získána z institucionálních registrů karcinomu kůže a histopatologických databank. Sběr dat zahrnoval věk pacienta, pohlaví, datum narození, datum diagnózy, anatomické umístění a podtyp kožního melanomu, tloušťku nádoru podle Breslowa, přítomnost ulcerací, mitotickou frekvenci, typ doporučení (dermatolog, rodinný/praktický lékař, self‑referral atd.), osobní a rodinnou anamnézu melanomu a přítomnost imunosuprese. Primárním cílovým parametrem studie bylo prozkoumat průměrný počet kožních melanomů a posoudit rozdíl průměrné tloušťky (Breslow) před pandemií a během ní. Sekundárním cílovým parametrem bylo zjistit rozdíl dalších primárních histologických charakteristik, jako je ulcerace a mitotická rychlost pro výše uvedená časová období; vyšetřit podíl in situ melanomů a posoudit opožděnou diagnózu u vysoce rizikových jedinců, včetně těch s anamnézou karcinomu kůže, rodinnou anamnézou melanomu a imunosupresivní léčbou.
Do konečné analýzy bylo zahrnuto celkem 7 865 případů kožního melanomu; 4 340 (55 %) bylo diagnostikováno v období před covidem a 3 525 (45 %) v období po pandemii. Celkově byl medián věku při diagnóze melanomu 63 let (rozmezí 7–103 let) a 64,5 roku (rozmezí 13–101 let) v období před covidem a po něm (p = 0,01), 2 302 (53 %) a 1 866 (53 %) pacientů byli muži (p = 0,94). Nejčastěji se melanom nacházel v oblasti trupu a dolních končetin. Podtyp melanomu se významně lišil, podíl nodulárních melanomů (NM: 7 % vs. 9 %) a melanomů lentigo maligna (LMM: 7 % vs. 10 %) se po pandemii zvýšil, ačkoli povrchově se šířící melanom (SSM) byl nejčastějším podtypem melanomu před covidem i po něm.
Invazivní kožní melanomy diagnostikované v postcovidovém období měly vyšší průměrnou tloušťku (Breslow: průměr 1,25 mm, SD 2,51, medián 0,5 mm, rozmezí 0–50 mm vs. průměr 1,02 mm, SD 1,91, medián 0,4 mm, rozmezí 0–28 mm) (p < 0,001). Tento trend byl pozorován také u tloušťky kožního melanomu kategorizované podle stupně T. V postcovidovém období bylo proporcionálně více melanomů T3–T4 ve srovnání s obdobím před pandemií (617, 18 % vs. 605, 14 %; p < 0,001). Podobně se snížil podíl in situ melanomů v postcovidovém období (1 637, 38 % vs. 1 219, 35 %). Mezi kožními melanomy diagnostikovanými v postcovidovém období se zvýšila míra ulcerace (457, 13 % vs. 415, 10 % před covidem, p < 0,001). Kromě toho se v období po covidu významně zvýšil počet melanomů s mitotickou mírou ≥ 2 (271, 8 % vs. 162, 4 %; p < 0,001). Celkově bylo hlášeno zpoždění diagnózy o více než osm týdnů od zjištění podezřelé léze do diagnózy melanomu u 266 (8 %) případů diagnostikovaných v období po covidu vs. 256 (6 %) případů před covidem, ale rozdíl nebyl významný (p = 0,3).
Zveřejněné výsledky retrospektivní multicentrické studie dokumentují významné snížení počtu nových diagnóz melanomu během období lockdownu, které se opět zvýšilo v období bezprostředně po prvním uvolnění a v době, kdy byli pacienti přeobjednáni na screeningová vyšetření. Autoři studie potvrdili, že u mnoha nemocných došlo během období lockdownu ke zpoždění diagnózy melanomu, zejména ke zpoždění diagnózy o alespoň osm týdnů od objevení podezřelé kožní léze do diagnózy u osmi procent diagnostikovaných v postcovidovém období. Toto diagnostické zpoždění mělo za následek melanomy s vyšší průměrnou tloušťkou podle Breslowa, vyšší mitotickou rychlostí a častějším výskytem ulcerací. Navzdory následnému nárůstu počtu diagnóz po uvolnění restriktivních opatření vysoce rizikové osoby, jako jsou pacienti s osobní anamnézou melanomu a starší jedinci, pravděpodobně váhaly s obnovením svých pravidelných screeningů, což naznačuje vyšší průměrná tloušťka tumorů podle Breslowa. Toto zpoždění v diagnostice melanomu právě u těchto podskupin pacientů může představovat značné riziko zvýšené morbidity a mortality.
Včasná diagnóza melanomu je zásadní pro přežití pacientů a již několik studií provedených během období covidu‑19 upozornilo na diagnostické zpoždění u melanomu a dalších malignit. Tato práce varuje před dopadem pandemie na pravidelný screening karcinomu kůže, jehož omezení vedlo k diagnóze melanomů až v pokročilejším stadiu T. Je známo, že riziko metastáz se zvyšuje s nárůstem tloušťky podle Breslowa a výskyt nádorových a mitotických ulcerací koreluje s rizikem metastatického šíření. Podobně se počet NM a LMM zvýšil v období po lockdownu, což je dalším potvrzením zpoždění diagnózy. NM je spojen s horším výsledkem ve srovnání s SSM a LMM.
„Předpokládáme, že toto zpoždění diagnózy může mít potenciální dopad na budoucí morbiditu, mortalitu a může generovat náklady na zdravotní péči, ačkoli toto zjištění nebylo cílem naší studie. Celkově nástup pandemie covidu‑19 přerušil pravidelný screening karcinomu kůže. Avšak navzdory několika doporučením dermatologické komunity k opětovnému zahájení kožních kontrol byla účinnost stávajících programů prevence karcinomu kůže, zejména pokud jde o nadměrnou diagnózu, diskutována kontroverzně,“ uvádějí autoři studie.
Význam screeningu pro včasné zachycení malignit
Výskyt kožního melanomu se v posledních letech ve Spojených státech a v Evropě podstatně zvýšil. V této souvislosti někteří odborníci hovoří o ‚epidemii diagnózy‘. Tento předpoklad je podpořen analýzou relativní změny ve výskytu kožního a nekožního melanomu ve Spojených státech od roku 1975 do roku 2017 ukazující nárůst diagnóz kožního melanomu, zatímco výskyt nekožního melanomu zůstává stabilní. To by podle některých mohlo naznačovat trend nadměrné diagnózy u kožního melanomu, který je pravděpodobně důsledkem kombinovaného účinku významného zvýšení screeningových kožních vyšetření, zvýšení počtu biopsií pigmentových névů a nízkého patologického prahu pro označení podezřelých morfologických změn jako melanomů. Někteří dermatologové a epidemiologové tudíž doporučují celopopulační screening po pandemii covidu‑19 neobnovovat.
Podle autorů této studie však naopak zpoždění v diagnostice melanomu může mít hluboký dopad na přežití spojené s maligním melanomem. „Dosud byla stabilní úmrtnost považována za úspěch zavedených screeningových programů. V současné studii došlo k podstatnému nárůstu počtu melanomů referovaných přímo dermatologem v období po covidu. Tento trend podtrhuje vysoké povědomí dermatologické komunity o zpoždění diagnózy melanomu během pandemie,“ uvádí se v prohlášení.
V souladu s tímto pohledem pracovní skupina EADV prohlásila, že chirurgické odstranění podezřelé léze by mělo být provedeno v krátké době od počátečního zjištění. Naléhavost včasné diagnózy může být navíc podpořena skutečností, že ani tenké invazivní melanomy (do 1 mm tloušťky), které představují čtvrtinu kožních melanomů a většinu úmrtí v Austrálii, by neměly být podceňovány. Naopak podstatný pokles počtu nových diagnóz melanomu během pandemie covidu‑19 s nárůstem histologických znaků, které naznačují vysokou proliferaci, a tedy vyšší riziko metastatického šíření, podporuje nezbytnost potřeby opětovného zahájení screeningových aktivit. Pro zvýšení diagnostické přesnosti a snížení nadměrné nebo nedostatečné diagnózy je v diagnostickém procesu zásadní zvýšená spolupráce mezi klinickými dermatology a histopatology.
Jak autoři práce shrnují, studie potvrdila diagnostické zpoždění kožních melanomů jako dopad pandemie covidu‑19. Retrospektivní povaha studie, nedostatek dlouhodobého sledování, které brání hodnocení dlouhodobých výsledků, jakož i heterogenita dostupných údajů z registru s ohledem na melanomy in situ a charakteristiky kožního melanomu u vysoce rizikových jedinců jsou omezeními tohoto hodnocení. I když to nebylo cílem studie, očekává se, že zpoždění diagnózy může následně zvýšit nemocnost a úmrtnost pacientů, jakož i náklady spojené se zdravotní péčí v příštích letech. Specifické subpopulace pacientů mohou být náchylnější k tomuto diagnostickému zpoždění a nepřetržité sledování těchto populací je zásadní. Tato nová data zdůrazňují význam posílení činností v oblasti prevence karcinomu kůže s cílem zachovat péči v této oblasti. Další studie s delším sledováním umožní přesnější vyhodnocení diagnostického zpoždění v dlouhodobých výsledcích.
V Česku onkologických pacientů přibývá, vedou nádory kůže
V loňském roce se léčilo s různými formami onkologického onemocnění přes 314 000 klientů VZP a léčba onkologických pacientů stála rekordních 19,3 miliardy korun. Mezi nejčastější formy nádorových onemocnění patřily nádory kůže (72 000), prsou (56 000) a mužských pohlavních orgánů (52 000). Nejdražší je léčba nádorů mízních, krvetvorných a příbuzných tkání. Na včasný záchyt onkologických onemocnění jsou zaměřeny screeningové programy, ale i různé preventivní edukační akce, jako je v případě kožních nádorů Stan proti melanomu.
Novým screeningovým programem fungujícím v ČR od roku 2022 je screening plic, který pomáhá ve včasné diagnostice karcinomu plic. Ten je určen pro lidi mezi 55 až 74 lety, kteří dlouhodobě kouří dvacet a více cigaret denně (nebo pro bývalé silné kuřáky). Dosud se zapojením do screeningu souhlasilo 5 000 klientů VZP (z 8 000 oslovených) a zachyceno bylo 85 nádorů. Mezi sledovanými převažovali muži (3 000). V souvislosti s květnovým Českým dnem proti rakovině, který připadá na 10. květen, připravila VZP data o vývoji četnosti jednotlivých onkologických malignit (viz tabulku).
Tato zdravotní pojišťovna dlouhodobě zdůrazňuje důležitost pravidelných preventivních prohlídek a screeningových vyšetření v rámci zdravotního pojištění. „Díky nim lze detekovat nádorová onemocnění v raném stadiu, kdy lidé ještě nemají žádné příznaky či potíže a šance na jejich vyléčení jsou téměř stoprocentní. Pojištěncům, kteří na tyto prohlídky a screeningy nechodí, posílá VZP už řadu let zvací dopisy. I díky tomu se míra přežití onkologických onemocnění zlepšila, nicméně naše republika stále zaostává za průměrem EU,“ uvádí tisková mluvčí VZP Viktorie Plívová.
Dle OECD je v České republice počet nově diagnostikovaných pacientů s nádorovým onemocněním nad průměrem EU. V tzv. Onkologickém profilu země 2023 OECD mj. poukazuje na rizikové faktory v Česku, jako je vysoká spotřeba alkoholu, vysoký počet kuřáků i míra nadváhy a obezity v české populaci, která patří k nejvyšším v EU. Zpráva naopak vyzdvihuje kvalitu onkologické péče, která se v posledních letech výrazně zlepšila, a také dobře zavedené screeningové programy, kde je míra účasti vyšší, než je průměr EU, a to u screeningu karcinomu děložního čípku, prsu i tlustého střeva a konečníku. Onkologické profily jednotlivých zemí identifikují silné stránky, výzvy a specifická opatření pro každý z 27 členských států EU, Island a Norsko a slouží jako vodítko pro investice a intervence na unijní, vnitrostátní i regionální úrovni v rámci Evropského boje proti nádorovým onemocněním. Každý profil dané země obsahuje informace o národní zátěži onkologickými chorobami, rizikových faktorech se zaměřením na rizikové faktory chování a životní prostředí, včetně informací o programech včasné onkologické prevence, výkonnosti onkologické péče se zaměřením na dostupnost, kvalitu péče, náklady a na dopad onemocnění covid‑19 na onkologickou péči.