Dotace, úhrady, soutěžní právo a zdravotnictví

Pravidla soutěže versus realita

Plný soupis soutěžněprávních pravidel, která by měla platit i pro oblast úhrad a dotací ve zdravotnictví, přesahuje možnosti tohoto příspěvku. Za všechny ocitujme alespoň z rozhodnutí Evropské komise 2005/842/ES k závazným kritériím výpočtu plateb za tzv. služby obecného hospodářského zájmu:

„Výše vyrovnávací platby musí být omezena rozsahem nezbytným pro úhradu nákladů vynaložených v souvislosti s plněním závazků veřejné služby (…) Vyrovnávací platba musí být skutečně využita pro účely provozování služby dotyčného obecného hospodářského zájmu, aniž by byla dotčena schopnost podniku dosáhnout přiměřeného zisku. (…) Ukazatele pro výpočet vyrovnávací platby musejí být stanoveny předem objektivním a transparentním způsobem (… a) pokud nebyl podnik pověřený plněním závazků veřejné služby v určitém případě vybrán prostřednictvím procesu zadávání veřejných zakázek, který by umožnil vybrat uchazeče schopného poskytovat předmětné služby s nejnižšími náklady (…), musí být výše vyrovnávací platby určena na základě analýzy nákladů, které by běžný, řádně řízený podnik (…) vynaložil na plnění těchto závazků.“

Pokud jde o dotace, v porovnání s ostatními pravidly pro rozdělování třistamiliardového zdravotnického rozpočtu jde spíše o detail, neboť:

• Už základní kámen systému, Seznam výkonů, obsahuje kalkulace, které dávno přestaly odpovídat medicínské a ekonomické realitě. Již to vytváří paradox „výhodných a nevýhodných“ výkonů, potažmo celých specializací. Samotná idea Seznamu výkonů je korektní, ale vyžadovala by pečlivou a průběžnou aktualizaci. Například pokud by vyšlo najevo, že by „běžný, řádně řízený podnik“ nakoupil zmíněný Cyberknife za sto, nikoli za dvě stě milionů, bylo by potřeba patřičně přepočítat amortizaci připadající na jeden výkon. To vše ovšem za předpokladu, že by výkon Cyberknife v Seznamu výkonů primárně od počátku existoval.
• Dalším možným zásahem do soutěže je smluvní politika. Z názoru ESD v C‑300/07 vyplývá, že zdravotní pojišťovny jsou v postavení veřejných zadavatelů. Ty naše se tak ovšem nechovají. Namísto pravidelných veřejných soutěží o nejnižší cenu, zejména v přebujelých regionech a segmentech, vidíme spíše pasivní proplácení nákladů poskytovatelům tvořícím stávající síť. V otevřeném transparentním systému by si mladý nebo nový lékař „nekupoval smlouvu“, ale zaregistroval by si praxi a zasoutěžil by si o smlouvu nabídkou kvality a nízké ceny.
• Kdo už smlouvu má, vydělá či prodělá podle toho, jak dopadne aktuální úhradová vyhláška a mechanismy v ní, tvořené z libovůle ministra. Ukázkovým popřením pravidla výpočtu vyrovnávací platby „na základě analýzy nákladů, které by běžný, řádně řízený podnik vynaložil…“ je historická reference, tedy pravidlo „kdo měl málo, dostane zase málo“. Totéž platí pro individuální základní sazbu. Na druhou stranu, v úhradové regulaci není dostatečně určeno, co za přidělené peníze musí poskytovatel udělat, tím méně kontrolováno, co za ně konkrétní poskytovatelé reálně dělají. A úplným absurdnem jsou individuální úhradové dodatky, kterými může pojišťovna přidělit libovolnému poskytovateli libovolné peníze navíc, třeba za nikde nepopsané výkony nebo za doložení papíru od soukromého spolku o tom, že si doktoři myjí ruce.
• Zásahem do podnikatelských práv jsou také omezení specializací, ať již u výkonů, či u léků. Snad jen ve zdravotnictví je možné, že se jedna skupina profesionálů usnese, že určitou službu umějí jen oni, a po dohodě s regulátorem si ji vyhradí pro sebe, ke škodě všech zbylých profesionálů. U preskripčních omezení na léky už se tím naštěstí začal kriticky zabývat Nejvyšší správní soud. Zvláště pikantní je to u centrových léčiv nebo třeba kardiostimulátorů, kde status centra znamená nejen výhodu v podobě výhradního práva službu nabízet, ale především výhodu v podobě masivních, stamilionových „bonusů“, tedy rozdílu mezi úhradou od pojišťovny a reálnou tržní cenou produktů, vypláceného centru jejich dodavateli. Vedle toho a mnoha dalšího jsou dotace, kterými kraje a stát dohánějí ztráty svých nemocnic, spíše detail. Naopak jen z komplexního zhodnocení všech popsaných faktorů by šlo říci, zda „veřejnou zakázku“ na zajištění zdraví populace získali ti nejlepší poskytovatelé a zda za ni dostávají zaplaceno z veřejných peněz právě tolik, kolik je přiměřené.
  
  
  

Výsledky stávající administrativy

Pro nápravu neuspokojivého stavu se v posledních třech letech neudělalo takřka nic. DRG Restart, kterým se všichni zaklínali a který touto dobou již měl fungovat, dle očekávání dosud nepřinesl výsledky – ostatně, tvořit spravedlivé regulace ze zjištěných nákladů nemocnic, dlouhodobě přizpůsobených (či alespoň navenek vykazovaných) dle stávajících pokřivených regulací, by vyžadovalo hodně alternativní logické myšlení. Namísto konkurence v přístrojích máme právně nepřijatelnou přístrojovou komisi, stávající fakultní nemocnice má před účinky soutěže ochránit už několikerá iterace zákona o univerzitních nemocnicích. Všechny úhradové vyhlášky po roce 2014 lze dle kritérií Ústavního soudu prohlásit za protiústavní, ta příští patrně nebude jiná. Jediný přínos, prosazený spíš navzdory než díky zdravotnickým politikům, je zveřejňování smluv a nákupů, což alespoň umožňuje širší veřejnosti pomalu nahlédnout hloubku problému. Jinak si ale do vládního prohlášení mohla současná koalice klidně napsat „zachováme status quo a zalijeme ho dodatečnými padesáti miliardami z daní v naději, že rozkvete“. Videmus, nerozkvetl.

Možné cesty k nápravě

Na rozdíl od ambulantních lékařů bych u ÚOHS primárně štěstí nehledal, neboť tento úřad je ve zdravotnictví v porovnání třeba s polským antimonopolním úřadem velmi, velmi benevolentní. To už dává větší smysl zkusit se obracet s dotacemi a nerovným financováním přímo na Brusel.

Opětovně navrhnout ke zrušení úhradovou vyhlášku Ústavnímu soudu je dle mého názoru možné, stejně jako další nestandardní prvky financování. Ústavní soud však nemůže tvořit, jen rušit. Nadto respekt k jeho nálezům na straně výkonné moci nelze v současnosti označit za dostatečný.

Nadějnou oblastí by mohly být nekalosoutěžní žaloby k obecným soudům ze strany dotačně či úhradově bezdůvodně znevýhodněných poskytovatelů. Výhodou je možnost žalovat o finanční satisfakci, další výhodou je také existence určitého precedentu. Jedná se o známý spor privátních lékáren, vedený úspěšně proti krajům za selektivní proplácení regulačních poplatků. Kraj, ač sám nesoutěžitel, přesto musel zaplatit mnohamilionovou satisfakci, protože nerovnou dotací na poplatky zasáhl do hospodářské soutěže mezi krajskými a ostatními lékárnami.

Nejúčinnějším nástrojem nápravy by byla politická změna. Většinu resortní politické reprezentace tvoří lékaři, zdravotnictví neřídí pacienti ani právníci. Je proto hlavně na lékařích samých, zda chtějí pracovat a podnikat v korporativistickém prostředí, kde úspěch nezáleží na kvalitě a ceně služeb, ale na nepotismu, korupci či v lepším případě na politicko‑sociologické náhodě při tvorbě regulací, nebo zda stojí o rovné soutěžní prostředí a vládu práva.

Zdroj: MT