DRG se začne používat od roku 2019–2020, pro lékaře to nebude zátěž navíc

MT to řekl ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) ČR doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D. Zdůraznil, že nerozšiřování administrativy pro lékaře není snaha někomu se zalíbit. Jde hlavně o to, že pokud by se nové výkaznictví převedlo dominantně na bedra lékařů, stoupla by jejich už tak dost vysoká administrativní zátěž natolik, že by systém kvůli jejich nespolupráci plošně stejně nefungoval.

• Projekt nyní nazýváte DRG Restart, proč ta změna názvu?

DRG umožňuje transparentní platbu za homogenní skupiny diagnóz, které jsou vzájemně podobné klinicky i ekonomickými náklady. Je to kompromis mezi dvěma extrémy, výkonovým systémem, kdy se vykazují a hradí konkrétní výkony, a paušální platbou, kdy pojišťovny hradí paušál bez ohledu na to, jak se výkony u poskytovatelů kumulují. Předchozí vývoj DRG nebyl opřen o reprezentativní data z klinické a ekonomické praxe, a tudíž ani nemohl reprezentativně nastavit systém úhrad akutní lůžkové péče.

• Systém DRG budují i jiné země, má tedy každá země svůj model, nebo je univerzální systém DRG?

Je pravda, že systém se snaží zavádět mnoho vyspělých států, takže je od koho se učit. Zároveň je nutno říct, že neexistuje žádné jednotné mezinárodní DRG, každý stát si to dělá jinak, protože každý stát má jiný poměr péče nemocniční a mimonemocniční a procesy v ní. V Evropě je řada modelů DRG, některé jsou víc zaměřeny na průměrování diagnostických jednotek, některé méně. Ve smrtícím čase, který jsme na vytvoření českého DRG dostali, je převzetí zahraničního modelu téměř nemožné, protože by to zásadně změnilo styl vykazování zdravotní péče v každé jednotlivé nemocnici, a to my teď dělat nechceme, ani bychom to nestihli.

• Jaké tedy je vaše zadání?

Je de facto jednoduché – máme za úkol na reprezentativní sadě nemocnic nasbírat plně reprezentativní data o poskytované péči, tedy produkci, a k jednotlivým případům přiřadit reálné relevantní náklady a následně zaklasifikovat do jednotlivých DRG. Tady je právě problém, protože české zdravotnictví to nemá metodicky ošetřeno. Ve chvíli, kdy jsem projekt přebíral, neexistovala standardizovaná metodika oceňování hospitalizačních případů. Nemocniční informační a manažerské systémy nejsou dosud nastaveny na to, aby oceňovaly jednotlivé hospitalizační případy, protože ani výkaznictví vůči zdravotním pojišťovnám tak nestojí. Takže tady máme obrovskou heterogenitu v praxi, která není standardizována, a proto se k hodnocení nákladů stále používají pseudonáklady v podobě bodů za výkony a zvlášť účtovaný materiál. Ani jedna komponenta však nevyjadřuje reálnou nákladovost nemocnic. Chybí metodika oceňování, a logicky tím pádem neumíme exaktně říct, kolik který hospitalizační případ stojí. Navíc náš stávající systém klasifikace hospitalizačních případů má daleko do optimální podoby, takže i ten musíme předělat.

• Co je základem pro vytvoření použitelného DRG?

Alfou a omegou není ÚZIS ČR, ale ochota referenčních nemocnic s námi spolupracovat. Pokud by s námi nemocnice nespolupracovaly, nemáme vůbec šanci něco nastavit. Tady musím říct, že máme víc štěstí než rozumu, a moc děkuji všem, protože máme ustavenou síť z více než čtyřiceti referenčních nemocnic, od velkých po malé, které s námi dlouhodobě spolupracují a dovedou nám prominout i lecjaké škobrtnutí, kterých se nejde vyvarovat. Sbíraná data by měla být lehce extrapolovatelná na celý systém akutní lůžkové péče.

• Můžete upřesnit současný stav projektu?

Máme ustavenou referenční síť a máme za sebou pilotní sběr dat za první čtyři měsíce roku 2016, který nás hodně poučil, byla to dost tvrdá zpětná vazba. My na základě toho teď aktualizujeme metodiku oceňování, metodiku klasifikační a další metodiky. Během ledna a února budeme objíždět jednotlivé nemocnice a metodiky s nimi dojednávat a probírat nastavení uvnitř nemocnic tak, abychom do června nasbírali poprvé plně reprezentativní ekonomická i klinická data ze všech referenčních nemocnic, a to za celý rok 2016. Poprvé tak budeme schopni provést plošné ocenění, přiřadit náklady hospitalizačním případům a ověřit nový výpočet relativních vah a nový klasifikační systém. To všechno by mělo spatřit světlo světa nejpozději v říjnu letošního roku. Bude to poprvé, což nestačí na to, abychom to natvrdo pustili jako rudé gardy do úhrad. To znamená, a tak je projekt také napsán, že v roce 2018 musí dojít k dalšímu opakovanému sběru za rok 2017 – to už bude kalibrační sběr, který snad udělá nastavení systému robustní. Během roku 2018 bychom také měli metodické nastavení systému promítnout do závazných norem, což je zejména Sdělení ČSÚ, které publikuje závazné klasifikační systémy. To je krok jedna. Krok dva je, že se systém DRG začne využívat při plánování úhrad akutní lůžkové péče v úhradové vyhlášce. Ministerstvo zdravotnictví bude dostávat aktuální podklady za předchozí rok od ÚZIS ČR, vždy na podzim, než přikročí k napsání úhradové vyhlášky. Tato flexibilita zpracování a předání dat umožní reagovat na reálný ekonomický vývoj v celém systému. Tzn. v případě, že v jednom roce dojde k navýšení platů v nemocnicích, ministerstvo na podzim obdrží informaci, jak by to měla úhradová vyhláška na následující rok reflektovat v oblasti úhrad.

• Jakým způsobem konkrétně zatíží nebo změní DRG výkaznictví nemocnic?

Po spuštění CZ‑DRG budou zápisy z nemocničního informačního systému tak jako doposud do systému převáděny automaticky, po zaklasifikování případů kodéry v souladu s novým kodérským manuálem a stávající Metodikou pro pořizování a předávání dokladů, která byla vytvořena v součinnosti se zdravotními pojišťovnami a profesními sdruženími poskytovatelů zdravotních služeb. Pro referenční nemocnice to znamená určitou zátěž, proto bych chtěl, abychom v roce 2017 připravili návrh na jejich bonifikaci. Teď jsme na to získali program z evropských fondů, takže jsme schopni alespoň částečně krýt referenčním nemocnicím náklady, které s personálními investicemi v souvislosti s DRG mají. Nemocnice, které se podílejí na kalibraci systému, by měly být bonifikovány. To je ale jen můj subjektivní názor, který teprve musí být zpracován do konkrétní podoby.

Kódování zdravotních služeb, to znamená výkaznictví na pojišťovnu, by měli v praxi dělat profesionální kodéři, kteří v současné době v systému nejsou. České zdravotnictví oproti zahraničí nezná pracovní pozici „kodér zdravotních služeb“. Proto ve stávajícím systému vykazování zdravotních služeb lékaře zatěžuje. Nový systém tuto zátěž nijak prohlubovat nebude. Naopak. V rámci projektu vznikají jednoznačná pravidla pro kódování hospitalizačních případů, takže lékař nebo kodér bude mít ulehčenou práci při kódování. Proto by nový systém neměl znamenat další administrativní zátěž lékařů, to by byl zárodek krachu systému DRG. V rámci projektu už nyní provádíme proškolování pracovníků referenčních nemocnic, kteří mají vykazování péče na starosti.

• Můžete už nyní říct, jak se změna projeví na příjmech nemocnic?

Férová odpověď je, že na to odpověď zatím neznám, ale znát ji budu. První simulaci, jak se systém promítne do case‑mixů jednotlivých nemocnic, bychom měli udělat letos na podzim. To bychom měli mít data, teď je nemáme a jakákoli spekulace je mimo realitu. Do konce roku 2017 tedy bude možno simulačně říct, jak se DRG projeví na příjmech nemocnic, velkých i malých, resp. jak by měly, protože vypočtená nákladová hodnota případů referenčních nemocnic ještě neznamená, že by v tomto objemu měla nemocnice získat i úhradu, to by vlastně připomínalo výkonový způsob úhrady, avšak nyní za případy, nikoli za výkony, tak jak bylo nemocnicím hrazeno v 90. letech.

Konečné stanovení úhrad za provedenou péči v nemocnicích je v gesci ministerstva zdravotnictví, v rámci dohodovacího řízení mezi plátci a poskytovateli. Úkolem ÚZIS ČR tak bude na tato jednání připravit validní podklady z reprezentativního vzorku dat pro redistribuci úhrad v systému, nikoli definovat výši úhrad konkrétním poskytovatelům.

Úhrady nemocnic vycházejí z jejich historických produkčních a úhradových dat, proto bych chtěl s vykřičníkem zdůraznit – je nám jasné, že systém nemůžeme nastavit tak, že stávající úhradová distribuce peněz na základě nového systému bude změněna revolučně. Musí to být evoluce, neumím si představit, že na základě nějakých výpočtů by někdo z měsíce na měsíc podseknul příjmy části nemocnic a jiným by zase řádově přidal. Proto simulaci musíme udělat – systém musí vést k evoluci, která směřuje k symptomatické hodnotě. Například by se DRG zavádělo postupně tak, že by se jím hradilo postupně stále větší procento péče. Druhý z modelů je, že simulace by konkrétním poskytovatelům umožnila si spočítat, jak na tom jsou a budou, a adaptovat se na nové podmínky včas. Určitě si neumím představit, že bychom se podepsali pod něco, co by systém násilně zcela přebudovalo, protože pak by to dopadlo na různé regiony různě silně, v některých regionech je kumulace velkých nemocnic, v některých regionech nikoli. Z vrtulníku se o tom hezky debatuje, ale dopad pak je veskrze lokální. Simulace je jedna z nejtěžších věcí, kterou musíme na prvních datech udělat.

• Takže systém DRG víc peněz do zdravotnictví nepřinese, měl by je ale mezi nemocnicemi lépe rozdělit.

Systém by měl být spravedlivější a naprosto přehledný. Směřujeme k tomu, že bude možné si celou agendu, včetně oceňování, zkoušet na webu. To znamená, že nic nebude v šuplíku, nebude tu žádná černá skříňka. Například klasifikační systém bude teď v lednu opublikován natvrdo a každý se může podívat na systém bazí, do kterých se případy budou klasifikovat. DRG Portál je přístupný nejen účastníkům projektu, ale každému, koho to zajímá. Zveřejnění klasifikačního systému je první krok, mechanismus ocenění z toho zatím nikdo nezjistí. Mechanismus ocenění a hlavně výsledky ocenění půjdou naostro ven v říjnu. Zveřejnění je šancí pro oponenturu a kritiku, systém pak můžeme postupně kultivovat.

• Jak spolupracujete na projektu se zdravotními pojišťovnami?

Zástupci pojišťoven jsou v tzv. expertní radě projektu, fakticky platí, že žádný metodický materiál nebude oficiálně publikován bez oponentury a připomínkového řízení pojišťoven. Já pojišťovny vnímám jako nadřízené partnery projektu, protože ony jsou plátci a ony budou rozhodovat o tom, v jakém rozsahu agendu použijí a pustí ven. Myslím si, že mají velmi významnou roli, my k nim přistupujeme tak, že nic nebude publikováno bez jejich souhlasu a bez připomínkového řízení.

• Můžete také vyčíslit náklady projektu?

Vývoj je nyní hlavně kryt z operačního programu pro zaměstnanost, který na roky 2015 až 2020 poskytne 250 milionů korun. Program kryje zejména mzdové náklady související s vývojem v nemocnicích. Nelze také zastírat, že když budeme měnit datová rozhraní zdravotních pojišťoven, ponese to další náklady – ty se musejí v průběhu letošního roku teprve stanovit.

• Závěrem bych chtěla poznamenat, že ačkoli statistika je základem pro rozhodování politiků, vaše ředitelská kancelář tomu neodpovídá. Je to malá místnost v suterénu budovy ministerstva zdravotnictví s obyčejným stolkem, počítačem a běžnou židlí.

Udivilo vás, že nemám velkou mramorovanou kancelář, kde sedím na otáčivém velkém měkkém křesle jako velký alfasamec? Já se ptám, myslíte si, že význam ředitele ÚZIS ČR určuje velikost jeho kanceláře a velikost jeho židle, nebo spíš jeho životopis? Ale vážně, má to jednoduché vysvětlení – mohl jsem mít velikou kancelář, ale využil jsem ji, abych měl přednáškovou místnost, a uklidil jsem se do této špeluňky. A židle – pro mě musí být přesně takováto, tvrdá a víceméně nepohodlná, protože v křesle bych okamžitě usnul, což by daňový poplatník jistě neviděl rád.




MĚLI BYSTE VĚDĚT...

Jak to bylo s DRG

Diagnosis-related group (DRG) je systém klasifikace klinických případů do přibližně skupin majících podobné nároky na využití zdrojů. Byl vyvinut v roce 1982 v USA a plně rozvinut v Austrálii, kde se používá například i pro ošetřovatelství či psychiatrii. Právě australský systém se stal základem systému německého, který byl do praxe zaváděn v letech 2003 až 2009. Také v Česku se v předchozích letech na DRG pracovalo s cílem zprůhlednit toky peněz. Ověřoval se ale jen v několika nemocnicích. Zlom nastal v roce 2015, kdy byl vedením projektu pověřen doc. Ladislav Dušek. Nyní je v něm zapojeno přes 40 nemocnic.

Zdroj: MT