Přeskočit na obsah

Elektrokonvulzivní terapie jako nejúčinnější léčba rezistentní deprese

11-B03 PSYCH 1 Elektrokonvulzivní přístroj
Foto: archiv 1. LF UK a VFN

Přestože je moderní elektrokonvulzivní terapie (EKT) nejúčinnější metodou v psychiatrii v léčbě rezistentní deprese a některých dalších rezistentních psychotických onemocnění, naráží stále na obrovské stigma nejen laické, ale i odborné veřejnosti. Tato metoda za posledních 80 let, kdy je v psychiatrii využívána, velmi pokročila. Jestliže zpočátku trvalo zotavení pacienta po zákroku až 48 hodin, dnes je to maximálně 10 minut.

V moderní psychiatrii nemá v účinnosti vhodně indikovaná EKT alternativu. Přesto tato metoda patří mezi nejkontroverznější léčebné postupy a v ČR zatím není tak běžná, jak si zasluhuje. Řada lidí se mylně obává, že jim léčba „vymaže“ paměť a trvale změní osobnost. Oproti minulosti je dnes EKT již bezbolestná, probíhá v celkové anestezii, je vysoce účinná a podařilo se snížit její rizikovost.

Jak přiblížil doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN, s moderním způsobem poskytování EKT se seznámil před několika lety v Torontu a následně tuto metodu „přivezl“ na své pracoviště, kde ji lékaři jako první v ČR začali poskytovat i ambulantně. O tom, že jde o pracoviště, které jde s dobou, svědčí i skutečnost, že dnes v neurostimulačním centru VFN lékaři poskytují vedle moderní EKT i transkraniální magnetickou stimulaci (TMS), stimulaci jednosměrným proudem (tDCS) nebo fototerapii. „Sami pacienti oceňují přínos léčby, kdy je pro ně mnohem přijatelnější si dvanáctkrát za rok dojít na elektrostimulaci než ležet několik měsíců v psychiatrické nemocnici nebo na akutním psychiatrickém oddělení,“ uvedl doc. Anders s tím, že moderní elektrostimulační metody jsou rozšiřovány a používány stále častěji, i když na jejich využití tak, jako je tomu ve vyspělých zemích, si u nás budeme muset ještě počkat.

„Elektrokonvulzivní terapie je v současnosti běžnou částí psychiatrické léčby. Po celém světě ji ročně absolvuje asi milion lidí. Na naší klinice jde zhruba o sto pacientů a dvanáct set individuálních terapií ročně. Hlavní indikací k EKT jsou těžká depresivní onemocnění (70 %), především u pacientů, kterým nepomáhají léky. Dále ji používáme u rezistentních psychotických onemocnění, jako je schizofrenie (28 %), a minimálně u pacientů se syndromem katatonie,“ vysvětlil.

I když přesný mechanismus účinku není dosud zcela objasněn, předpokládá se komplexní účinek EKT zejména ve třech sférách. Jednou jsou neuroplastické změny v mozku, dále změny na molekulární úrovni a vznik neuroneogeneze, neví se však, který z mechanismů je pro fungování EKT nejdůležitější. Jako každá metoda v medicíně může i EKT přinášet nežádoucí účinky. Za 80 let zkvalitňování této technologie se však jejich výskyt razantně snížil. Významný podíl na tom má i personalizace a individualizace elektrických stimulů. K častým nežádoucím účinkům patří mírná bolest hlavy a svalů, případně přechodné poruchy krátkodobé paměti, kdy si pacienti nepamatují, co se stalo bezprostředně před provedením výkonu, během něj a ihned po něm. Důležité je, že tyto poruchy paměti jsou vratné a po ukončení léčby se do tří měsíců vrací krátkodobá paměť do normálu. Velice vzácně se mohou objevit poruchy dlouhodobé paměti, avšak při moderním provádění EKT se objevují jen skutečně minimálně. Připomenout je potřeba, že EKT nemá a nikdy v historii neměla schopnost měnit pacientovu osobnost.

EKT včera a dnes

EKT neboli léčba tzv. elektrošoky je metoda, při které krátký puls elektrického proudu vyvolá pacientovi léčebný záchvat. Právě ten způsobuje léčebný efekt. Rozšířená je představa, že se jedná o metodu patřící do minulosti, která se dnes již nepoužívá. Realita je však zcela jiná a metoda EKT má dnes v psychiatrii nenahraditelnou úlohu.

Již ve starověkém Řecku řešili řadu onemocnění, mezi nimi i bolest hlavy či tzv. melancholii, jak byla dříve označována deprese, za pomoci rejnoka, který má schopnost vytvářet elektrický proud. První léčebný záchvat vyvolaný přiložením rejnoka byl popsán již 400 let před naším letopočtem. Jednalo se o jedno z prvních použití EKT v době, kdy nebyla ani známa elektřina.

Přestože na počátku 20. století měli psychiatři dobře zmapovaná všechna duševní onemocnění, měli jen velmi omezené možnosti, jak je léčit, neexistovala např. žádná antidepresiva nebo antipsychotika. Jediný způsob, jak vážně nemocným pomoci, bylo vyvolání léčebného záchvatu. Toho se tehdy snažili docílit třeba inzulinovými šoky s celou řadou nežádoucích účinků, kdy čas do zotavení pacienta po takovémto šoku trval až 48 hodin. Ve 30. letech napadlo italské lékaře vrátit se k původnímu nápadu použití elektrického proudu a vytvořili první přístroj pro aplikace EKT. Veřejnost tehdy vnímala objev terapie pomocí elektrického proudu jako zázrak, čas ke zotavení se zkrátil ze 48 na pouhé dvě hodiny. Oproti dnešnímu použití byla však technologie primitivní, mezi odborníky neexistoval konsensus, jak elektrickou energii dávkovat, a lékaři nepoužívali anestezii ani myorelaxans. V průběhu záchvatu tedy často docházelo ke zraněním, natržení svalu nebo zlomení kosti. Elektrický proud nebyl navíc žádným způsobem modifikován. Šlo o střídavý proud, který poškozoval nervovou tkáň. Tento problém byl vyřešen v 70. letech, kdy vznikly první sofistikované přístroje a začala se používat anestezie a myorelaxancia. Došlo k dalšímu zkrácení času do zotavení, tentokrát na 30 minut.

Dnes zákrok probíhá bezbolestně, ve velmi krátké celkové anestezii, kdy je pacientovi nitrožilně aplikováno anestetikum a myorelaxans. Následuje aplikace krátkého elektrického stimulu, přičemž u každého pacienta je dávka individualizována, a poté proběhne samotný léčebný záchvat. Procedura trvá obvykle jen několik vteřin. Zhruba za osm až deset minut se pacient probere z anestezie, je schopen zcela adekvátně komunikovat a je plně orientovaný.

„K terapii navíc využíváme modifikovaný elektrický proud, který EKT přístroj dokáže rozkouskovat na ultra krátké pulsy. Ty na nervovou tkáň nijak škodlivě nepůsobí. Veškeré nežádoucí účinky se nám povedlo výrazně zredukovat. Nejčastěji se jedná o mírnou bolest hlavy a svalů. Co se týče obávaného vlivu na paměť, moderní EKT může způsobit poruchy krátkodobé paměti. Ty jsou však plně vratné. Projevují se zejména tak, že si pacienti občas nepamatují, co se stalo bezprostředně před výkonem a po něm. Poruchy dlouhodobé paměti jsou ale v současnosti opravdu jen výjimečné,“ vysvětluje vedoucí lékař neurostimulačního centra Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN MUDr. Jozef Buday, Ph.D.

Lékaři i pacienti si chválí vysokou účinnost léčby, která dosahuje až 85 procent, čehož nelze dosáhnout žádnou jinou stávající metodou. Úspěšnost farmakologické léčby u rezistentní deprese je jen 65procentní. Rozdílná je i rychlost nástupu účinku. U EKT mohou být výsledky patrné i po třech aplikacích, tzn. po týdnu léčby. U antidepresiv často pacient na efekt čeká i pět a více týdnů. „Lidé v akutní fázi onemocnění podstupují terapii třikrát týdně. Jakmile dojde ke zlepšení, přecházíme na ambulantní udržovací EKT a postupně prodlužujeme interval mezi výkony. Díky ambulantním výkonům se nám povedlo pětinásobně snížit opakovanou hospitalizaci pacientů,“ podotkl MUDr. Buday.

Stimulace elektrickým proudem pomáhá pacientům s tinnitem

Kromě EKT využívají lékaři z VFN na Psychiatrické klinice i jiné neurostimulační metody. Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) je neinvazivní metoda, která na rozdíl od elektrošoků nevyvolává léčebný záchvat. Za pomoci magnetického pole dokáže dle zvoleného protokolu buď excitovat, nebo inhibovat neurony v zacílené oblasti. Dochází tedy k lokálním změnám v mozku, a tím k úlevě od mnohých onemocnění. V běžném provozu se užívá zejména k léčbě mírnějších forem depresí a tinnitu. Tinnitem trpí pět až 17 procent populace, přičemž u dvou procent jde o těžký průběh, který je invalidizující a může způsobovat depresivní stavy, úzkosti a fobie. Metoda rTMS má celou řadu experimentálních využití, např. po mozkových příhodách, zejména u poruch hybnosti, u chronické farmakorezistentní bolesti či u poruch příjmu potravy.

Další metodou je transkraniální stimulace stejnosměrnými proudy (tDCS), představující na poli neurostimulace relativní novinku. Využívá slabých stejnosměrných proudů mezi dvěma elektrodami, a neinvazivně tak navozuje dočasné chemické a fyzikální změny v nervových buňkách. „V závislosti na tom, kam se elektrody na hlavě umístí, můžeme určitou oblast mozku nabudit, nebo naopak utlumit. Tato forma terapie je prozatím ve výzkumné fázi. Trvá dva týdny a je vhodná pro pacienty, kteří se dlouhodobě potýkají s tinnitem. Dosavadní data z našeho dlouholetého výzkumu ukázala, že stimulace pomocí elektrod sice pískání v uších a jiné sluchové obtíže úplně nevyléčí, ale dokáže je do jisté míry eliminovat, a zlepšit tak kvalitu života pacientů,“ vysvětlil MUDr. Tadeáš Mareš z neurostimulačního centra Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN s tím, že lékař při terapii nejprve povrchové elektrody přiloží pacientovi na konkrétní místa na hlavě, zajistí za pomocí speciální EEG čepice a zapne samotný tDCS přístroj. Neurostimulace trvá maximálně 20 až 30 minut.

Metoda je podle něj hojně využívána i v zahraničí. V USA našla například uplatnění při odnaučování kouření, v armádě, kde pomáhá zvyšovat výkon a učenlivost vojáků, nebo v NASA u astronautů. „Do budoucna bychom touto metodou rádi léčili bolest a pracujeme také na výzkumu domácích stimulací. V budoucnu by se totiž pacienti mohli léčit s přístrojem doma v rámci telemedicíny. Lékař by na dálku přes videohovor jen dohlížel na správné umístění elektrod,“ uvedl MUDr. Mareš.

Informovanost je pro destigmatizaci zásadní

Elektrokonvulzivní terapie je zatížena velkou mírou předsudků nejen u laické, ale i u odborné veřejnosti. K těm nejčastějším patří, že tato léčba způsobí „vymazání paměti“, člověk nebude moci normálně fungovat, trvale mu to změní povahu atd. Značná část veřejnosti se stále ještě domnívá, že EKT je používána v psychiatrii k potrestání pacientů a že se jedná o bolestivou metodu, kdy se „zaživa“ pouští do těla proud.

Důvodů k těmto předsudkům je mnoho. Např. v minulosti byla EKT prováděna bez anestezie, bez myorelaxace a bez souhlasu nemocného. K šíření mýtů přispělo svojí měrou i negativní zobrazení této léčby ve filmech a literatuře. Jednou z příčin je podle lékařů i nedostatečná informovanost a edukace odborníků a studentů připravujících se na povolání ve zdravotnictví.

Na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN aktuálně probíhá dokonce průzkum mezi dvěma skupinami respondentů z řad studentů lékařské fakulty (4. a 5. ročník) ohledně informovanosti a obecného názoru na terapii. Jedna skupina nikdy EKT metodu na vlastní oči neviděla a zná ji jen z filmů, studenti druhé skupiny již byli u léčby EKT přítomni.

„Respondenti se v průzkumu vyjadřují k bezpečnosti, účinnosti a nežádoucím účinkům spojeným s EKT nebo k doporučením terapie jako metody léčby dalším pacientům či svým příbuzným. Rozdíl v odpovědích je značný. Informovaní studenti mají k metodě výrazně pozitivnější přístup,“ popsala lékařka neurostimulačního centra Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN MUDr. Gabriela Podgorná. Jak doplnila, zvýšení informovanosti a povědomí o EKT v dnešní moderní podobě a snižování její stigmatizace je mezi budoucími lékaři i dalšími pracovníky ve zdravotnictví napříč obory skutečně důležité. Pomůže to především samotným pacientům v rozhodování, zda terapii vůbec podstoupit.

Sdílejte článek

Doporučené

Valorizace prošla na výboru

28. 6. 2022

Sněmovní výbor pro zdravotnictví doporučil schválit zavedení automatické valorizace plateb za státní pojištěnce s tím, že by v roce 2023 měla platba…