Fórum: Co by přineslo zavedení poplatků na urgentních příjmech?

Ministerstvo zdravotnictví hledá způsob, jak omezit nadužívání pohotovostních služeb a urgentních příjmů. Diskuse se vede o výši plateb pro neakutní pacienty a způsobu, jak tyto pacienty určit. Návrat k plošným poplatkům, které byly zavedeny v roce 2008 u lékaře a za položku na receptu 30 korun, za den v nemocnici 60 korun a za pohotovost 90 korun, se nechystá. Pacienti nyní platí jen na pohotovosti 90 korun, úvahy jsou i o navýšení této částky. Poplatky na urgentních příjmech by měly podle ministra zlepšit dostupnost zdravotní péče. Konkrétní návrhy očekává od Národní ekonomické rady vlády (NERV). Ptáme se: Je reálné zavést poplatky, jde to vůbec za současného politického nastavení? Dá se od poplatků očekávat reálný příjem, nebo by byla prioritní jen motivace žádoucího chování pacientů? Pokud byste poplatky přivítali, v jaké výši?

• MUDr. Lenka Kozlíková, MBA,

primářka Oddělení urgentního příjmu dospělých a LSPP, Fakultní nemocnice v Motole

Řešení, jak omezit nadužívání urgentních příjmů a pohotovostních služeb, je podle mého názoru velmi prosté. Totiž pokud budeme mít zcela funkční síť ambulantních specialistů, a hlavně praktických lékařů, nebude muset valná většina pacientů k nám na urgent, ale navštíví svého praktického lékaře, kterého bude mít ve svém dosahu a který bude mít návaznost nejen na další ambulantní specialisty, ale hlavně na zobrazovací a další komplementární metody v režimu statim.

Vzhledem k tomu, že na urgentním příjmu působím téměř 20 let, troufám si říci, že o jeho provozu a skladbě pacientů něco vím. Typický návštěvník pohotovosti není ani náhodou křehká seniorka žijící na hranici životního minima, ale pracující generace, které naprosto nevyhovuje běžná ordinační doba praktického lékaře. Tito pacienti k nám často dorazí ve všední den dopoledne se slovy: „Můj praktik je tam až odpoledne, já potřebuji svůj kašel a rýmu vyřešit teď.“ Pokud vybíráme regulační poplatek za poskytování zdravotní péče na pohotovosti mimo běžnou pracovní dobu praktického lékaře a v tomto zmiňovaném případě také pacienta ošetřujeme mimo běžnou pracovní dobu jeho ošetřujícího lékaře, pak se domnívám, že je zcela regulérní chtít po pacientovi za čerpání péče na pohotovosti poplatek. Jeho výše by dle mého názoru měla být stanovena minimálně na 500 korun s tím, že pojišťovna, podobně jako u léků, bude nad určitou částku vyčerpanou za poplatky na pohotovosti peníze svým klientům vracet. Na závěr bych chtěla poprosit své kolegy a další odborníky, aby dříve, než se začnou vyjadřovat k poplatkům na pohotovosti nebo urgentech, si odpověděli na následující otázku: Kolik služeb jsem v takovém provozu za posledních pět let odsloužil? Co vím o počtech a skladbě pacientů těchto oddělení? A teprve po pravdivých odpovědích se pustili do komentování, bez emocí, bez lovu voličů a bez citového vydírání o nemohoucích babičkách a dědečcích, kteří se budou bát přijít na vyšetření, protože na to nebudou mít peníze. Tato věková kategorie totiž mezi zneužívače vůbec nepatří.

• MUDr. Tomáš Doležal, M.D., Ph.D.,

Institute for Health Economics and Technology Assessment

Mám nepříjemný pocit, že tato debata se zcela míjí s realitou a skutečnými potřebami změn. Jen pro pořádek. Poplatky na pohotovosti jsou dnes již zavedeny a jistě nějaký regulační smysl mají, stálo by za to se zamyslet nad jejich výší. Problém je jinde, a sice v dostupnosti pohotovostí a v některých regionech také lékařů primární péče. Proto pacienti s akutními příznaky končí až na akutních příjmech nemocnic, často zcela zbytečně. Příčinou ale je, že nemají možnost svůj zdravotní problém řešit jinde. Zpoplatnění akutních příjmů nemocnic je nesmysl, může napáchat mnoho škody na zdraví obyvatel. Ministerstvo a zdravotní pojišťovny by spíše více měly pracovat na pokrytí dostupnosti ordinační doby v odpoledních, večerních a víkendových hodinách službami primární péče a pohotovostí. Pomoci mohou sdružené praxe, které mohou přirozeně rozšiřovat ordinační dobu a nabízet pohotovostní služby, chybějí zde ale dostatečné motivační úhradové mechanismy. Akutní příjmy nemocnic by také mohly být doplněny o pohotovostní ambulantní službu. Řešením je i větší podpora digitalizace. Projekt NHS Digital First ve Velké Británii snížil počty akutních hospitalizací, protože nabídl možnost konzultovat zdravotní stav na dálku, a předejít tak zbytečným cestám na akutní příjmy.

• Ing. Michal Čarvaš, MBA,

předseda představenstva Nemocnice Prachatice, a. s., člen představenstva Jihočeské nemocnice, a. s., předseda AČMN

Poplatek 90 Kč za pohotovost již dnes neplní svou funkci regulačního poplatku. V praxi dochází často ke zneužívání záchranky i pohotovostí a urgentního příjmu nemocnic pro léčbu chronických stavů, nikoli pro akutní a neodkladnou péči. Samozřejmě určení stavu je otázkou ošetřujícího lékaře i pocitu pacienta, a ty se budou logicky v řadě případů lišit. Není zájem, aby to bylo třecím bodem ve vztahu lékař–pacient, který by měl být na důvěře a odbornosti, nikoli rozhodování o ekonomických otázkách. Poplatek musí být plošný pro všechny a jeho výběr automatický, bez další administrativy, které už je ve zdravotnictví více než dost.

Návrh na jeho zvýšení, se kterým přišla ČLK, podporujeme. Otázkou je, zda 200 či 300 korun bude mít regulační funkci. S vytvářením urgentních příjmů se vytváří i představa, že na nich lékaři vyřeší vše, že pacient může rovnou tam a nemusí využívat praktického lékaře či ambulantního specialistu v jejich pracovní době a že ani oni se nemusejí zaměřit na péči o své pacienty v mimopracovní době. Obojí je špatně.

Jednak bychom měli pacienty vést systémem poskytování zdravotní péče, což je spíše úkol zdravotních pojišťoven a ministerstva zdravotnictví, vést je k prevenci a motivovat pozitivně i negativně ke správnému chování. Pacient nemá jen neomezená práva, jak se často domnívá, ale má mít i své povinnosti.

Dále je třeba si uvědomit, že veškerou akutní péči a pohotovosti nelze nechat pouze na nemocnicích a že se do ní musí zapojit i primární péče. Tak jako zubaři drží pohotovosti po okresech či městech, je třeba se podílet i na pohotovostech na urgentních příjmech. Zde jsou nemocnice schopné poskytnout prostory, vybavení, návaznost na laboratoř a radiodiagnostiku i slušné platy. Nejsou ale schopny pokrýt všechen čas lékaři z lůžek, kteří mají na starosti lůžka, JIP a řeší složitější případy. Na tzv. LSPP by zde měli být ambulantní lékaři, vyřešit případy, které jsou v jejich kompetenci, a případně udělat základní triáž. Na bázi dobrovolnosti to plošně nefunguje, na pohotovostech se podílí jen menší část lékařů z terénu. Je třeba najít jiný prostředek a motivátor pro ty zbývající.

Výše poplatku není rozhodující stran příjmu nemocnic, ačkoli samozřejmě další prostředky se hodí a budou krýt prioritně rostoucí provozní náklady a požadavky na růst mezd a platů. Smysl poplatku je spíše výchovný a motivující ke správnému chování, k prevenci atd.

• JUDr. Ing. Miloslav Ludvík, MBA,

ředitel FN v Motole

Otázka je, jestli by fungovalo jedno nebo druhé nebo vůbec nic, protože pokud budeme chtít regulovat, tak se musíme dostat do částek, které budou někdy diskriminační a které už jednou jako diskriminační posoudil Ústavní soud. Bohužel zneužívání má dvě strany jedné mince, jedno je skutečné zneužívání, kde by vyšetření počkalo, ale druhá věc je, že někdy na urgentech vidíme pacienty, kteří se prostě k doktorovi nemohou dostat. Neumím odpovědět, jaká by měla být výše poplatků, a znovu, uvědomme si, že dnes stát dodává do zdravotnictví 150 miliard korun a první bude tendence tuto angažovanost státu snížit. Že by poplatky přinesly nějaké peníze navíc, to si opravdu nemyslím.

• Doc. MUDr. Leoš Heger, CSc.,

exministr zdravotnictví

Finanční spoluúčast na zdravotní péči je v ČR sice malá, ale její navyšování v době výrazné inflace je extrémně nepopulární a pro chudší obyvatele rizikové. Není to levicové strašení, ale jen připomenutí, že se MPSV nikdy nepodařilo to, co je ve zdravotnictví zcela běžné, tj. vyčíslení potřeb a nákladů na průměrného klienta sociálního systému u jednotlivých rizikových sociologických vrstev. Bez toho nelze férový a sociálně strukturovaný systém regulačních poplatků navrhnout, prosadit a ani ho udržitelně provozovat.

• MUDr. Tomáš Julínek, MBA,

exministr zdravotnictví

Po čase podle ekonomického vývoje se testuje citlivost na regulační poplatky (např. Francie) a podle toho se navyšují. Poplatek ve výši 90 korun už delší dobu regulačně nefunguje, dle přetížených pohotovostí. Dnes je však zhoršená ekonomická situace, takže je potřeba sledovat frekvence návštěv na urgentech a dle toho rozhodnout. Mělo by to být odborné rozhodnutí socioekonomů. Umějí to. Odhaduji, že by se poplatky měly zvýšit. Příjem systému z poplatků je marginální, ale pro zdravotnická zařízení to může být podpůrné pro udržení kvalitní služby. Kdy se neplatí, je už od zavedení jasné. Pokud je pacient hospitalizován nebo odeslán na vyšší pracoviště, neplatí. To znamená, že to nesneslo odkladu.

• MUDr. Tom Philipp, Ph.D., MBA,

přednosta Kliniky revmatologie a rehabilitace 3. LF UK a FTN, předseda správní rady VZP, poslanec Parlamentu ČR (za SPOLU/KDU‑ČSL)

Otázka regulačních poplatků je velmi citlivá a zkušenost z doby jejich plošného zavedení jasně ukazuje, že společnost si je v této plošné podobě nepřeje. V tuto chvíli proto není otázka zavedení plošných regulačních poplatků na stole. Jiná věc je, jak zajistit dostupnost zdravotní péče v době pohotovostní služby, respektive jak zabránit jejímu nadužívání pacienty, kteří akutní ošetření nutně nepotřebují, a mohou tak zdržovat zdravotníky od případů vyžadujících urgentní, život zachraňující ošetření. Věřím, že část pacientů přichází k ošetření z banálních důvodů v době pohotovosti kvůli malému povědomí o indikaci k takovému ošetření. Zde by jistě pomohla větší osvěta jak ve školách, tak i průběžné vzdělávání dospělých. Část pacientů nicméně přichází k pohotovostnímu ošetření s obtížemi, které mohli řešit se svým praktickým lékařem v běžné pracovní době. Zde je jistě žádoucí regulačním poplatkem chování pacienta usměrnit. Otázkou tzv. regulačních poplatků ve zdravotnictví se v minulosti zabýval také Ústavní soud, poplatek za využití pohotovostních služeb ponechal bez jakýchkoli změn, čímž potvrdil jeho soulad s naším právním řádem. O jeho výši, a tím účinnosti je po 15 letech od jeho zavedení bez valorizace nutné diskutovat. Česká lékařská komora například svým usnesením doporučila zvýšení na 200 korun. Domnívám se, že při zachování všech dosavadních zákonných výjimek, například že tento poplatek neplatí pacient, který je po návštěvě pohotovosti přijat do lůžkové péče, anebo odpouštění poplatku z důvodů hmotné nouze a u klientů sociálních služeb, případně zavedení odpouštění poplatků u dětí do 15 let, je tento návrh k vážnému zvážení.

• MUDr. Martin Jan Stránský, MD, FACP,

ředitel Poliklinky Na Národní, Assistant Clinical Professor of Neurology, Yale School of Medicine

Nevhodné použití sanitky má závažné důsledky. Pokud jsou neurgentní pacienti zařazeni do oddělení urgentního příjmu s nižší prioritou, mohou na péči čekat mnoho hodin. Jejich příjem na urgentní pohotovost zbytečně odklání zdravotníky od důležitější péče, čímž nejen vyčerpávají zdroje zdravotního systému, ale i podkopávají morálku zdravotníků. Navíc u pacientů, kteří nejsou urgentní, může být péče ZZS méně účinná než primární péče, a v konečném důsledku může oddálit jejich odpovídající péči. Dle dosavadních výzkumů zdravotních služeb v oblasti využívání ambulancí se rozsah nevhodného použití sanitek pohybuje kolem 30 procent. Většina studií se opírá o úsudek lékaře ZZS.

O omezování nadbytečného užívání sanitek není třeba dál diskutovat. Hlavní otázkou je, jestli MZ dovede celou věc smysluplně nejen zavést, ale vysvětlit veřejnosti tak, aby z jasné a efektivní strategie nevznikla klasická česká šlamastika, jaké jsme byli svědky při zavedení poplatků v režii tehdejšího ministra Julínka. K tomu jsou zapotřebí tři body: 1) PR kampaň, která zdůrazní, proč nepoužívat sanitku jako taxi, a to přes kombinaci výčitek svědomí a rozumu: „Nepoužívejte sanitku jako taxi. Zachráníte život někomu jinému.“ 2) Zavedení poplatku 500 korun za zneužití služby. Musí to být lékař ZZS, kdo určí zneužití, a to dle standardizovaného formuláře, který bude stejný pro všechny lékaře v ČR. JENŽE to naráží na hlavní bod celé úvahy: 3) Musí být adekvátní síť dostupné primární péče (nejen klinika či ordinace, ale i aktivně ordinující lékař) pro všechny občany, bez ohledu na jejich bydliště, a to bez dlouhých čekacích lhůt. To zatím není a v dohledné době zřejmě nebude.

• Pavel Gruber,

ředitel think tanku Ministra zdraví

Je nutné si uvědomit, že zdraví a péče o ně něco stojí. Na dlouhodobé podfinancování zdravotnictví, rezignaci na inovace a nedostupnost dat totiž nakonec doplatíme všichni.

Politici obecně mají ze spojení slov zdravotnictví a poplatky strach. Je však velmi důležité si neustále připomínat, že žádné bezplatné zdravotnictví neexistuje, že si za ně všichni platíme, a hlavně že každý z nás má svoje zdraví z významné části ve svých rukou!

Zkušenosti ukazují, že zavedení devadesátikorunových poplatků zásadní dopad na nadužívání pohotovostních služeb nemělo. A hodnotit další dopady těchto poplatků je těžké, když data nejsou dostupná.

Pokud bychom se na problematiku poplatků podívali z hlediska inflace, kdy od roku 2008 hodnota peněz poklesla téměř o 40 procent, pak se zohledněním kupní síly peněz by se dnes částka, kterou platíme na pohotovosti, musela pohybovat okolo 150 korun jen proto ‚ aby dopad poplatků vyrovnal efekt, který na rozpočet měly při jejich zavedení před patnácti lety. A pokud by tvůrci doufali v efekt omezení nadužívání urgentní péče, musely by být pravděpodobně mnohem vyšší.

Skutečně pozitivní dopad by poplatky měly, pokud by v jejich důsledku lidé zlepšili péči o své zdraví. A toho dosáhneme spíše cestou bonusů než malusů. Z obyčejné selské logiky je jasné, že levně preventovat je pro systém zdravotnictví několikanásobně efektivnější než časově, kapacitně i zdroji nákladná léčba. Lidé zodpovědně pečující o své zdraví jsou spolu s otevřenými a všeobecně dostupnými daty cestou ke zlepšení dostupnosti péče i k jejímu udržitelnému financování.

• MUDr. Pavel Vepřek,

Zdravotnictví 2.0

Téma poplatků při čerpání zdravotní péče stojí za širší zamyšlení. Ve většině funkčních pojišťovenských systémů je pacient finančně motivován k tomu, aby zbytečně nezatěžoval zdravotní systém. Děje se tak buďto tím, že si péči do určité výše hradí sám (deductible) a až pak nastupuje solidární systém, nebo má procenty vyjádřenou výši spoluúčasti na nákladech péče, a konečně se stejného cíle dosahuje nastavením pevného poplatku při čerpání příslušných zdravotních služeb. Ta třetí varianta je nejracionálnější, při dobrém nastavení nevytváří bariéru k čerpání potřebné péče a současně má regulační charakter. Zavedení regulačních poplatků s limitem v roce 2008 vedlo k rychlému snížení počtu kontaktů pacientů se zdravotními službami za rok z evropsky unikátních 12 na osm, čímž jsme se srovnali s Nizozemci. Stejně tak se zkrátila doba pobytu v nemocnicích a zejména v lázních. Bez jakéhokoli dopadu do zdravotního stavu populace a s příznivou odezvou v hospodaření zdravotních pojišťoven. Tehdejší zavedení poplatků si na svět přineslo dvě vrozené vady. Tou první byla jejich plošnost. Tím, že se praktičtí lékaři nestali bezplatnou bránou do systému, se nejen zkomplikovala jejich obhajoba, ale propásla se příležitost posílit postavení praktiků ve zdravotnictví. Tou druhou bylo to, že se jednalo o izolovaný krok, a nikoli součást širších, tehdy avizovaných změn. Jak to dopadlo, všichni víme.

To, že dochází ke zneužívání záchranné služby a nemocničních pohotovostí, je dlouhodobě známé, ale z vícera důvodů se s tím nic nedělalo a asi ani dělat nebude. Logické by bylo zásadně zpoplatnit využití záchranné služby, aby přestala být bezplatnou alternativou taxislužby. Samozřejmě s možností následného odpuštění poplatku ze sociální indikace. Zvyšovat poplatek za čerpání péče na nemocniční emergency mi moc smyslu nedává, protože pokud by v nemocnicích dobře fungovala triáž, tak by si lidé s banálními problémy rychle rozmysleli je řešit v mimopracovní době. Nepochybuji, že se k nějakému přímému zainteresování občanů na racionálním využívání zdravotní péče časem dopracujeme, ale bude to součástí dalších podstatných úprav. Jednou z možností jsou různé varianty pojistných plánů, kdy při vyšší spoluúčasti může být výše pojistky nižší a naopak. Ale to se bavíme o ještě dost vzdálené budoucnosti.

• Ing. Ladislav Friedrich, CSc.,

prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR

Pokud jde o reálnou politickou průchodnost zavedení poplatků, nerad bych se pouštěl do jakýchkoli spekulací. Bohužel pro zdravotnictví se zatím nerýsuje ani náznak nějaké širší politické shody, a tím i šance pro zásadnější reformní úpravy. V takové situaci bohužel racionalita pokulhává.

Poplatky by jistě neměly významný přímý ekonomicky dopad. Jednak by zřejmě tak jako v minulosti byly příjmem dotčených zdravotnických zařízení a určitě by jich nebylo tolik, aby to ovlivnilo zásadně jejich příjmy. Osobně se však přesto domnívám, že ošetření na urgentním příjmu, na pohotovosti, ale i při využití sanitky při ne­akutních stavech a podobně by mělo být takto zpoplatněno.

Využívání těchto služeb i v případech, kdy se jedná o odkladné nebo neakutní ošetření, je často vedeno snahou o získání výhody proti jiným pacientům, kteří se takto využít tyto služby ostýchají, a mělo by být zpoplatněno. Jednak je ošetření mimo běžnou ordinační dobu nákladnější, ale hlavně by mělo být v tuto dobu co nejlépe dostupné pro skutečně odůvodněné případy. Ti, kteří pro takové ošetření mají jiné než naléhavé zdravotní důvody, by pravděpodobně ve velké většině poplatek respektovali.

Taková zákonná změna by však musela mít natolik širokou politickou podporu, abychom ji po nejbližších volbách zase nerušili. Musela by být provázána s možností lékaře takový poplatek prominout, pokud vyhodnotí zdravotní stav pacienta nebo zdravotní rizika spojená s odkladem ošetření jako důvodná, a neměla by se asi vztahovat na příjemce některých typů sociálních dávek, kde by mohla být příliš nesnadnou bariérou.

Aktuálně bych osobně odhadoval jako přiměřenou částku zhruba 100 korun s periodickou valorizací, aby se pokryly alespoň nutné administrativní náklady.