Fórum: Jak pomoci přetíženým psychiatrickým ambulancím?

Národní akční plán péče o duševní zdraví 2020–2030 klade důraz na rozvoj ambulantní péče. Podle VZP počet ambulancí v posledních deseti letech stoupl, ani tak kapacita ambulantní psychiatrické péče pro poskytování kvalitních a individualizovaných služeb pro stále rostoucí počet pacientů/klientů nepostačuje. Plán počítá s rozvojem ambulancí s rozšířenou péčí, ambulancí s regionálně potřebnou specializací, ambulancí pro děti a dorost či krajských adiktologických ambulancí, se zapojováním ambulancí do Center duševního zdraví, s rozvojem sítě klinických psychologů, ambulancí dětských klinických psychologů a dostupností široké škály psychoterapie a podpůrných psychoterapeutických intervencí. Zeptali jsme se představitelů odborných společností, psychiatrů z nemocnic i ambulancí: Jak pomoci přetíženým psychiatrickým ambulancím a jejich pacientům?

• Doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D.,

místopředseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP a České psychiatrické společnosti z.s., přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

Jak jsme došli k tomu, že ambulance jsou přetížené? Rád bych uvedl, že to není žádný, ničím nepodložený pocit psychiatrů, že mají moc práce, nebo jejich nedostatečné manažerské schopnosti řídit tzv. patient flow. Triviální matematické počty, které vycházejí z veřejně dostupných dat, dokládají, že počet pacientů se v psychiatrických ambulancích zvýšil např. od roku 2000 do roku 2015 o 80 procent, ale byl následován pouhým 30procentním nárůstem počtu úvazků ambulantních psychiatrů. Tedy poptávka jednoznačně převyšuje nabídku a řešení je, buď snížit poptávku, zvýšit nabídku, nebo ideálně obojí. Co je velmi negativní vizitkou západní společnosti, je výskyt duševních poruch, aktuální epidemiologické studie konstatují, že až 34 procent evropské populace trpí v průběhu jednoho roku nějakou formou klasifikovatelné duševní nemoci, což si žádá opatření, která nelze uskutečnit ze dne na den. Spočívají ve vážně míněné, systematické a promyšlené tvorbě a udržování systému prevence duševních poruch s důrazem na zdravý životní styl populace (pohyb, strava, světlo, sociální kontakty, snížení konzumace návykových látek včetně alkoholu, léčba tělesných onemocnění), stratifikace pacientů a sdílení péče s lékaři jiných odborností a především praktickými lékaři. Ulevit může i zapojení kvalifikovaných nelékařských pracovníků, jak do triage, tak do poskytování bazálních konzultací včetně psychoterapie.

Zvýšení nabídky je především personálně limitovaný proces. Dostatek psychiatrů souvisí s atraktivitou oboru, která může ovlivnit mladé lidi ještě před nástupem na lékařskou fakultu k volbě tohoto směru, dále při studiu hrají roli pozitivní vzory oboru – učitelé, kteří mohou nadchnout nebo naopak odpudit žáky, ale také nabídka možnosti seznámit se na vlastní kůži např. s tím, co je psychoterapie a jak pečovat o vlastní duševní zdraví, což se dnes opomíjí. V současnosti si volí obor psychiatrie po ukončení 1. LF UK cca tři procenta absolventů, což je žalostně málo. A když už si mladý lékař zvolí obor, neměli bychom mu vytvářet překážky složitostí vzdělávacího procesu, což v současnosti neslýchám, ale stále bojujeme na poli psychoterapie, která by měla být základní výbavou každého psychiatra.

Jak vidno, jde o složitou meziresortní a mezioborovou problematiku, která se bez dlouhodobé koordinace neobejde.

• MUDr. Zdeněk Šolle,

předseda Sekce ambulantní péče Psychiatrické společnosti ČLS JEP a České psychiatrické společnosti z.s.,p ambulantní psychiatr Praha 10

Zatímco počet psychiatrických pacientů stále stoupá, počet psychiatrů stagnuje, spíše klesá.

Nejvíc je tento trend patrný v psychiatrických ambulancích, kde je výhradně léčeno přes 90 procent psychiatrických pacientů.

Ambulantní psychiatři zvládají tento nápor s vynaložením velkého nasazení. Práce v ambulanci je náročná a vyčerpávající. Vzhledem k počtu pacientů vyžadujících péči musejí ambulantní psychiatři často omezovat intenzitu péče, nemohou poskytovat např. psychoterapii a někdy musejí prodlužovat i intervaly mezi kontrolami pacientů.

Vedle péče o pacienty zatěžuje ambulantní psychiatry také velká administrativa. V rámci své praxe musejí vyřizovat mnoho úkolů, se kterými by jim mohl pomoct administrativní pracovník, pokud by si ho ambulance mohla dovolit.

Kvůli výše uvedenému není pozice ambulantního psychiatra v současnosti nijak lukrativní a mladí lékaři o ni mají malý zájem.

Perspektiva oboru je tedy negativní.

Pomohlo by, kdyby se změnil systém financování a na psychiatrické ambulance by se pohlíželo jako na týmové zařízení, které ze svých příjmů může financovat kromě lékaře i další personál tak, aby se psychiatři mohli soustředit jen na svou odbornou práci.

Zlepšení finančních podmínek by také mohlo učinit práci v ambulanci lukrativnější tak, aby o ni byl mezi lékaři větší zájem.

Dále by pomohlo větší propojení mezi různými typy psychiatrických zařízení. V rámci reformy psychiatrie vzniklo mnoho nových zařízení. Ta se ale aktuálně zabývají spíše svými problémy a nejsou nastavena tak, aby s ambulancemi spolupracovala a pomáhala jim.

• Prof. MUDr. Tomáš Kašpárek, Ph.D.,

člen výboru Psychiatrické společnosti ČLS JEP a České psychiatrické společnosti z.s., proděkan pro vědu a doktorské studium LF MU, přednosta Psychiatrické kliniky FN Brno

Psychiatrické ambulance jsou opravdu přetížené, nárůst počtu klientů, nejen v souvislosti s následky pandemie covidu a opatřeními proti ní, je značný. Řešení této situace určitě není v jednom jednoduchém kroku. Spíše jde o komplex změn v celém systému péče, který funguje provázaně. Dokážu si představit, že vedle zvýšení počtu ambulancí, s optimalizací jejich financování a administrativní zátěže, zvýšení počtu psychiatrických zdravotních sester pro terénní péči při psychiatrických ambulancích (např. v rámci konceptu ambulance s rozšířenou péčí) bude mít výrazný vliv rozvoj komunitní péče (nejen center duševního zdraví, ale i dalších služeb ze zdravotně‑sociálního pomezí), krizové péče, akutní lůžkové péče v regionech, posílení spolupráce s primární péčí. Tato opatření jsou cestou k tomu, aby péče byla včasná, adekvátní a aby byla rozložena napříč celým systémem. Zvýšení kapacity všech služeb však naráží na dostupnost odborného personálu, a proto je nutné podporovat vzdělávání lékařského i nelékařského personálu. Toto vše jsou nyní témata pokračování reformy péče o duševní zdraví v oblasti zdravotnictví, takže je dobrá zpráva, že se situace řeší.

• Doc. MUDr. Martina Zvěřová, Ph.D.,

předsedkyně Sekce gerontopsychiatrické Psychiatrické společnosti ČLS JEP a České psychiatrické společnosti z.s., Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Psychiatrů je málo, pedopsychiatrů ještě méně, pacientů naopak přibývá, takže opravdu nevím, jak by se to dalo v nejbližší době vyřešit. U mediků, podle mého průzkumu, o psychiatrii není velký zájem, spíše minimální.

Psychoterapie, která by jistě velmi pomohla, a některým klientům by i stačila, je pro řadu z nich finančně nedostupná. Málokterý psychoterapeut pracuje na pojišťovnu.

Centra duševního zdraví jsou jistě výborná věc, ale ne vždy se podaří do nich sehnat dostatečný počet kvalifikovaného personálu.

Osvěta o psychiatrických onemocněních se trochu daří, ale stále je to pro většinu lidí a okolí pacienta stigma.

S celosvětovým trendem stárnutí populace lze do budoucna očekávat velký nárůst pacientů, kteří budou potřebovat gerontopsychiatry, nehledě na to, že i někteří rodinní pečovatelé, zejména ti, co se starají o nemocné demencí, často v důsledku náročné dlouhodobé péče sami pomoc potřebují nebo ji potřebovat budou. Důležitá je i spolupráce se svépomocnými organizacemi.

• MUDr. Juraj Rektor,

předseda Sekce psychoterapeutické Psychiatrické společnosti ČLS JEP a České psychiatrické společnosti z.s., Psychosociální centrum Přerov

Otázka působí zdánlivě jednoduše, skrývají se za ní však komplexní problémy. Zkusím je krátce popsat a nastínit možná řešení:

1. Nedostatek profesionálů v celém systému. Je málo ambulantních psychiatrů, poptávka po péči převyšuje nabídku. Na jednoho lékaře připadne mnoho pacientů, v důsledku toho se zkracuje čas věnovaný pacientům, prodlužuje se čas objednání na vyšetření, trpí kvalita péče.

Málo lékařů přichází do oboru. Nejde o finanční ohodnocení, které někteří kolegové zdůrazňují, ale především o atraktivitu oboru, který s sebou stále nese určité stigma. Přitom jde o obor, který je na rozdíl od jiných výsostně lidský. Psychika či „duševno“ je právě to, co nás odlišuje od jiných živých bytostí. Tento fakt se zatím nedaří medikům zprostředkovat natolik dobře, aby je to do oboru přitáhlo v dostatečném počtu.

Pojišťovny nemohou pustit do ambulancí tolik lékařů, kolik by bylo potřeba, protože by to bylo na úkor ostatních částí segmentu. Z nemocnic by odešli zkušení lékaři – školitelé a zastavilo by se či zpomalilo vzdělávání a přijímání mladých, došlo by k prohloubení nedostatku psychiatrů.

2. Algoritmus hrazení péče. Systém je nastaven tak, že vede lékaře ke kvantitě poskytované péče na úkor péče kvalitní. Mnozí psychiatři by rádi trávili s pacientem více času a zvali ho na kontroly častěji, ale tlak množství pacientů i systém hrazení péče je vede k opaku. Systém ale nelze změnit bez toho, aby v něm bylo dostatečné množství poskytovatelů, a vracíme se tak k bodu 1.
3. Jedním z možných „pomocných“ řešení je zapojení dalších odborníků do péče – klinických psychologů, psychiatrických sester, adiktologů. Všechny tyto profese mohou převzít část péče a psychiatrům umožnit svou péči lépe zacílit a rozložit. Východiskem by mohly být komplexní „Ambulance s rozšířenou péčí“, kde se tyto profese setkávají.
4. Dalším pomocným řešením je přesměrování části péče k praktickým lékařům. I zde je však podobný problém s jejich nedostatkem a přetížením. Museli by být navíc důkladněji vzděláni v psychiatrické problematice, než to umožňuje jejich stávající předatestační příprava.
5. Vhodným řešením by mohl být smysluplný systém bonifikací za zvýšení kvality péče. Např. by mohlo být bonifikováno zkrácení čekací doby na první vyšetření, zapojení do krizové péče nebo využívání řešení uvedených v bodech 3 a 4.

• MUDr. Erik Herman, Ph.D.,

místopředseda Sekce ambulantní péče Psychiatrické společnosti ČLS JEP a České psychiatrické společnosti z.s., ambulantní psychiatr Praha 6

Jako nový uchazeč o ambulantní psychiatrickou pomoc bych si přál:

Abych se mohl objednat jednoduše k psychiatrovi a nemusel obtelefonovávat řadu ordinací, které mají plno.

Abych se s ním sešel nejdéle do 14 dnů, nečekal na první vyšetření dva až tři měsíce.

Abych nebyl třicátý ošetřený pacient u něj toho dne.

Aby měl na mě dost času poprvé i při kontrolách.

Aby nezdvihal v průběhu vyšetření à pět minut telefon.

Aby neordinoval v temné místnosti 3 × 3 metry v suterénu polikliniky.

Aby v jeho čekárně nebylo setrvale 15 pacientů na 10 židlích.

Aby si mohl dovolit zaměstnat sestřičku či asistentku, která je milá a má svoji vlastní místnost.

Abych u něj mohl realizovat i psychoterapii nebo by mi doporučil dostupného terapeuta.

Aby byl pozitivní a soustředěný, nikoli přetížený, mrzutý a vyhořelý.

Aby když pojede na dovolenou, mi zabezpečil zástup.

Aby byl zdráv a dlouho živ.

V současné době je opak bohužel pravdou.

• MUDr. Marta Holanová,

členka Sekce pro soudní psychiatrii Psychiatrické společnosti ČLS JEP a České psychiatrické společnosti z.s., ambulantní psychiatrička, Brno

Jsem přesvědčena, že problematika ambulantních psychiatrů kompetentní osoby nezajímá. Když se začaly čerpat peníze z evropských fondů do „reformy psychiatrické péče“, ambulantních psychiatrů a jejich pacientů se reformátoři neptali, přestože ambulance poskytují 90 procent psychiatrické péče. Žádné ministerstvo zdravotnictví si nenechalo provést audit účelnosti nově vzniklých typů psychiatrických zařízení (center duševního zdraví aj.), která jsou veřejně chválena a bonifikována za svou činnost, zatímco bodové ohodnocení práce ambulantního psychiatra každoročně klesá. Útěchou by mělo být, že za navýšenou práci nebudeme pokutováni.

Náš obor se stává pro mladé kolegy neatraktivní, pro starší kolegy vyčerpávající a vede k vyhoření. Dostalo se mi kritiky od kolegů z akademické sféry, že se málo věnujeme psychoterapii, když ošetřujeme kvanta osob v ambulancích. Jak toho docílit, když je dnes situace zanedbaná a kritická? Řešení je v rukou státní správy, která za potlesku reformátorům zatím mlčí.

Okrajově si dovoluji poznamenat, že průběžně ošetřuji cca 2 000 r. č. pacientů ročně, z toho více než 600 psychotických pacientů, o které se zvláště obávám, co s nimi bude, když já nebudu.

Se souhlasem kolegyně si dovoluji uvést její text: Hledám za sebe, i ve spolupráci s VZP, již pět let náhradu. Nyní jsem se rozhodla, že v Hodoníně končím a budu jen v Brně. Nastal poprask, i když to všichni věděli nejméně rok předem, že chci skončit – je to 87 km tam a 87 km zpět, tj. dvě hodiny do práce a dvě hodiny z práce, k tomu v ambulanci cca 30–36 lidí denně, dalším nejméně 5–10 lidem sdělím do telefonu či přímo ve dveřích ambulance, že je nemám kam dát a další pacienty neberu. V ambulanci jsem sama, nemám sestru – zdravotní sestry nejsou a ani CDZ Práh Hodonín ji nemá, takže mi nemohou pomoci s aplikací depotních injekcí (20 pacientů). Mám v péči přes 200 schizofreniků. Nevím, kdo je „napíchá“, když budu v lázních, asi moje bývalá 85letá sestřička… Praktici toho mají moc. Tak nevím, kdy mám ještě dělat psychoterapii, i když výcvik i „papír“ mám. Chtělo by to, aby si někdo z těch, co to řídí, přijel na týden nebo měsíc vyzkoušet práci ambulanta. Nyní budu celý červenec v lázních, tak mohou nastoupit – ambulance bude volná a mraky nových lidí hledajících doktora se před ní budou rozčilovat, kam mají jít. Problém řeší i krajský úřad – mám na starosti ústav sociální péče, kde je 80 lůžek schizofreniků, udělala jsem si pobočku Psychiatrické nemocnice Kroměříž. Dalších 50 lůžek s mentálními retardacemi nemá psychiatra, který by byl ochoten trávit čtyři hodiny na cestě a pak ještě dalších osm hodin ordinovat (ty čtyři hodiny jezdím zadarmo a za svůj benzin). Čiší z toho frustrace, ale je to bohužel na okresech tvrdá realita.

• MUDr. Ivana Růžičková,

ambulantní psychiatrička, Praha 1

Chtěla bych jen upozornit, že zejména v oblasti dětské psychiatrie je situace katastrofální, poněvadž nás erudovaných odborníků je skutečně naprosto minimálně. Na to jsme opakovaně upozorňovali již ministra Adama Vojtěcha, který na to nijak nereagoval. Myslím, že jediný způsob je apelovat na ministerstvo, aby více investovalo do vzdělání a ohodnocení těchto odborníků, protože situace v duševním zdraví dětí a dospívajících je nyní alarmující, je to nejohroženější skupina. Proti tomu je situace v dospělé psychiatrii (kterou rovněž provozuji) „procházka růžovou zahradou“. Obávám se, že při nedostatku skutečných odborníků se pak ujímají pacientů tzv. odborníci‑neodborníci.

Jinak pracujeme 10–12 hodin denně už dva roky bez náležité celospolečenské informovanosti o tom, že jde o krizový stav.

• MUDr. Petr Popov, MHA,

předseda Sekce pro alkohol a jiné toxikomanie Psychiatrické společnosti ČLS JEP a České psychiatrické společnosti z.s., 
primář Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze

Mohu jen stručně konstatovat, že bez personálního posílení není přetíženým psychiatrickým ambulancím pomoci…

• PhDr. Ing. Pavel Mička,

Ministerstvo zdravotnictví – vedoucí oddělení pro reformu péče o duševní zdraví

Psychiatrické ambulance se potýkají s velkým náporem pacientů. Bylo tomu tak již před zátěžovým „covidovým“ obdobím, ale nyní je situace velmi kritická. Přes znatelný nárůst počtu úvazků psychiatrů, kdy oproti roku 2010 je v systému o 166 úvazků více (nárůst z 716 v roce 2010 na 882 v roce 2020), není kapacita dostatečná. Zájem o ambulantní psychiatrické vyšetření je enormní. V rámci reformy psychiatrické péče jsme si tohoto problému vědomi a hledáme možná řešení.

V rámci vyjednávání se zdravotními pojišťovnami se otevřela síť pro ambulantní zdravotnická zařízení jak v oboru psychiatrie, dětské a dorostové psychiatrie, tak i pro pracoviště klinických psychologů. Rozvoj tohoto segmentu péče je žádoucí. Jedním z hlavních cílů reformy psychiatrické péče je předcházet hospitalizacím, starat se o pacienty v jejich vlastním sociálním prostředí. A zde hrají ambulantní psychiatrická zařízení klíčovou roli.

V minulých letech pojišťovny ustoupily od regulací objemu péče, které mohou psychiatrické ambulance poskytnout. Což je jistě s výhodou pro pacienty, kteří mají péči dostupnější a kvalitnější, ale je zjevné, že ani rozšíření sítě ambulancí, ani neregulovaná péče problém s přetížením ambulantních zařízení dostatečně neřeší.

Přes snahu o získání dalších kolegů pro tento obor, prosté rozšíření péče o další psychiatry nestačí. Obdobně jako jinde ve světě jdeme proto v rámci reformy cestou předávání kompetencí. Ne veškerou odbornou práci musí poskytnout psychiatr, máme vysokoškolsky vzdělané sestry, mnohé se specializací v oboru ošetřovatelská péče v psychiatrii, které jsou plně kompetentní podílet se na péči o pacienty i v ambulantní oblasti. V rámci projektů zacílených na reformu psychiatrické péče jsou pilotovány tzv. ambulance s rozšířenou péčí, kde se péčí o pacienty zabývá tým složený z psychiatra, klinického psychologa a psychiatrické sestry. Z pilotních provozů je zřejmé, že se tímto uspořádáním péče psychiatrům uvolní kapacita pro poskytování vysoce odborné péče dalším pacientům.

V péči o pacienty s nejvážnějším průběhem onemocnění je již zapojeno 30 center duševního zdraví, která přebírají nejkomplikovanější pacienty se zdravotně‑sociální problematikou, i tento nový prvek rozšiřuje síť ambulantních pracovišť.

• MUDr. Dana Dufková,

ambulantní psychiatrička, Praha 1

Odpovědi jsou jednoduché:

snížit administrativu;

přepracovat novou verzi eReceptů, kde v nabídce jsou i firmy, které v ČR nejsou na trhu;

zjednodušit eNeschopenky, odpověď přijde třeba i druhý den.

• Rodina Svobodova

(poskytl Mgr. Josef Svoboda, který založil sociální rehabilitaci Dotyk v Brně a s psychiatrickými ambulancemi úzce spolupracuje)

Již 22 let máme doma schizofrenii, zpočátku s velmi těžkým průběhem. Nejdříve jsme se jí báli, nenáviděli ji, postupně jsme se s ní potýkali a dnes s ní docela dobře žijeme. Po těch letech jsme nastaveni tak, že vnímáme, že ona vlastně bere i dává.

Zásadní pro postupné změny přístupu k této nemoci byla pro nás spolupráce s ambulantní psychiatričkou a náš postoj, který jsme v oblasti minimalizace důsledků nemoci vedli v duchu pozitivního klimatu v rodině a aktivního uplatňování speciálněpedagogických přístupů upravených pro potřeby našeho schizofrenika. Prostředí léčebny, v současnosti nemocnice, pro nás nebylo zajímavé z pohledu toho, že jsme hospitalizaci neviděli prospěšnou z důvodů klimatu v tomto zařízení.

S ambulantní lékařkou jsme se hned dohodli na rozdělení úkolů v běhu minimalizace důsledků schizofrenie pro našeho nemocného. Viděli jsme vytížení lékařky množstvím pacientů, kdykoli jsme ji navštívili, a jsme přesvědčeni, že lékař má hlavně kvalitně léčit a mít na to prostor, a ne provádět další činnosti, ve kterých je odborníkem psycholog, speciální pedagog či jiný terapeut. Tedy lékařka vyšetřovala, vysvětlovala, radila a předepisovala léky a my jsme realizovali to ostatní, jelikož jsme na to zase odborníci my (členové rodiny). A výsledek – schizofrenie je „kamarádem“ naší rodiny. Více se o spolupráci s ambulantním psychiatrem a naší rehabilitaci = minimalizaci důsledků nemoci dozvíte v knize Schizofrenie a rodina autora Josefa Svobody dostupné na www.schizofreniearodina.cz.

Považujeme i s mnoha dalšími rodinami roli ambulantního psychiatra za nezastupitelnou a nedokážeme si bez něho vůbec představit navázání smysluplného kontaktu se schizofrenií v životním prostředí nemocného. Pro úspěšnou rehabilitaci je kvalitní práce ambulantního psychiatra pro schizofrenika ZÁKLAD. Rehabilitace schizofrenika má specifické rozměry, které po odbornosti psychiatra nelze požadovat (opět popsáno ve výše uvedené publikaci). Nejdůležitější však pro nás stále zůstává skutečnost, že v průběhu léčby ambulantní psychiatričkou pobývá náš nemocný v domácím, pozitivním, láskyplném a plně podporujícím prostředí. Nespoléháme na žádné týmy a instituce. Myslíme, že takové řešení nejméně finančně zatěžuje zdravotní pojišťovny, a spojuje tedy pozitiva léčebná s ekonomickými, a může tím pádem dopřávat i více kvalitní lékařské péče, včetně léčiv, schizofrenikům.