Fórum: Jak se daří zavádět v ČR sdružené praxe?

Zatímco Evropa směřuje ke sdružování praxí, v Česku je dle průzkumu ve srovnání s Nizozemskem, Velkou Británií, Polskem, Španělskem či Řeckem v primární péči nejvíce samostatně pracujících lékařů. Nezpochybnitelné je, že sdružené praxe oproti praxím autonomním jsou ekonomicky výhodnější, umožňují lepší vybavení a organizaci práce a nabízejí vyšší kvalitu péče pro pacienty, a to nejen v aspektu dostupnosti. Naproti tomu autonomie a nezávislost je spojena s vyššími náklady, větším pracovním zatížením a vyšším rizikem problémů. Tolik teorie. Sdružené praxe jsou důležitou součástí reformy primární péče, VZP představila v roce 2019 projekt k jejich podpoře. Zeptali jsme se praktických lékařů, zdravotních pojišťoven i expertů na organizaci zdravotnictví: Jaké výhody a nevýhody mají sdružené praxe v primární péči? Co by se mělo stát, aby jich bylo více?

• MUDr. Petr Šonka,

předseda Sdružení praktických lékařů ČR

Sdružené praxe představují budoucnost primární péče. Tento trend přichází z ang­losaských a skandinávských zemí, ale v posledních letech se prosazuje i v nám kulturně i medicínsky blízkých zemích, jako je Německo a Rakousko, kde stejně jako u nás mají dlouhou tradici individuálních praxí, ve kterých pracuje jeden lékař a jedna nebo více zdravotních sester. I v ČR pracoviště, kde společně pracuje více lékařů, spontánně vznikají a každoročně jich přibývá. O sdružených praxích je v poslední době módní mluvit, ale ne každý má jasno, co to vlastně je. Zejména ze strany úředníků ministerstva je proto značná poptávka takový typ praxe pevně definovat. Jsem přesvědčen, že hledat nějakou rigidní definici sdružené praxe, spočívající v počtu lékařů a ostatního personálu, technickém a věcném vybavení a prostorovém uspořádáním, je v tuto chvíli kontraproduktivní a může zkomplikovat či zastavit slibně se rozvíjející trend. Stejně jako snad dobře míněná snaha vznik sdružených praxí úředně organizovat. Ponechal bych to přirozené evoluci. Před dvaceti lety také nikdo nedefinoval budoucí vlastnosti smartphonu ani neurčil termín, do kdy musí v našich kapsách nahradit tlačítkový telefon, a přesto se to stalo.

Vznik sdružených praxí je přirozená reakce na vývoj medicíny, rozvoj primární péče, rostoucí nároky a požadavky na ni a v neposlední řadě na demografii praktických lékařů a pokračující feminizaci zdravotnictví. Jejich výhody jsou jednoznačné. Přinášejí možnost lépe a kvalitněji se postarat o svěřenou klientelu a zvýšení komfortu pro pacienty. Vzájemná zastupitelnost lékařů jim umožnuje lépe si zvyšovat kvalifikaci snadnější účastí na vzdělávacích akcích. Není kvůli tomu třeba hledat zástup, což platí také pro čerpání dovolené. Výhodou je možnost společně konzultovat pacienta – čtyři oči vidí více než dvě, ale také sdílet dražší přístrojové a diagnostické vybavení praxe. Riziko syndromu vyhoření je v týmové praxi nižší než v modelu ordinace jeden lékař, jedna sestra. Podstatná je také možnost zkrácených úvazků, které mohou být vítaným řešením nejen pro lékařky s malými dětmi či kolegy ve vyšším věku. A je to také nejpřirozenější cesta generační obměny a způsob, jak předat praxi svému následovníkovi. Pro pojišťovny znamenají takové praxe navýšení kapacity, zlepšení kvality a komfortu péče pro jejich klienty. A hlavně jistotu zachování a kontinuity péče. Problém, který obvykle nastane, pokud náhle zemře nebo vážně onemocní lékař provozující individuální praxi, u sdružené praxe odpadá.

Osobně se mi mnohem více líbí termín týmová praxe, který lépe vystihuje skutečnost, že na jednom pracovišti ve stejném čase poskytují zdravotní péči minimálně dva plně kvalifikovaní lékaři. Vznikne ideálně tak, že si dosud samostatně pracující lékař vychová kolegu, se kterým bude pracovat. Je lhostejné, zda jako zaměstnanec, či společník. Termín sdružená praxe totiž evokuje představu, že se dvě již existující individuální praxe sdruží do jedné společné. To se výjimečně samozřejmě může stát, ale není to z mnoha důvodů příliš pravděpodobné. A podle mého názoru to není ani žádoucí. Pokud by se to skutečně dělo, vedlo by to ke koncentraci primární péče a zhoršení její dostupnosti na venkově. Pokud teoreticky z 5 000 individuálních praxí vznikne 2 500 praxí sdružených, bude praktik na řadě míst chybět, což jistě není žádoucí výsledek. Je tedy zřejmé, že limitem existence týmových praxí je personální otázka. Aby takové praxe mohly vznikat a fungovat, je nutné zvyšovat počty praktických lékařů. Ročně nyní atestuje kolem dvou set nových praktických lékařů. Zde vidím personální potenciál pro vznik týmových praxí. A potvrzuje to i průzkum, který provedli Mladí praktici mezi lékaři připravujícími se pro obor všeobecné lékařství. Ukázalo se, že si jich drtivá většina přeje pracovat právě v týmové praxi a chtějí pracovat jako praktičtí lékaři na částečný úvazek, zbývající část úvazku by chtěli mít u záchranky, na urgentu, v hospici atd.

Co můžeme pro rozvoj týmových praxí udělat? V tuto chvíli nemá smysl hledat jedinou správnou definici takové praxe. Z právního hlediska jejich vzniku a fungování nic nebrání a jsem přesvědčen, že se tento model spontánně prosadí. V tuto chvíli postačí nekomplikovat jim život zbytečnou regulací a usnadnit jejich vznik a fungování pomocí ve dvou důležitých oblastech. Především je potřeba dlouhodobě zvyšovat počet VPL, což znamená udržet počet atestujících ročně alespoň na čísle 200. Správnou cestou je navyšování počtu rezidenčních míst pro praktické lékaře a je nutné, aby v tomto trendu ministerstvo zdravotnictví pokračovalo. A je třeba správně nastavit úhradové mechanismy, tak aby zohlednily vyšší náklady, které jsou s provozováním tohoto typu praxe prokazatelně spojeny, a zároveň ocenily benefity, které týmová praxe přináší pojištěncům a potažmo plátcům zdravotní péče. V první řadě je to v tuto chvíli navýšení kapacity a zlepšení dostupnosti. Ale také zajištění generační obměny a zachování kontinuity péče. To je otázka pro vyjednávání se zdravotními pojišťovnami a bude jedním ze zásadních témat, o kterých SPL ČR chce jednat v dohodovacím řízení pro rok 2024.

• MUDr. Petr Němeček,

člen představenstva ČLK

Z pohledu praktických lékařů mohou být sdružené praxe často výhodou. Pokud se lékaři mezi sebou dohodnou, mohou se snadněji zastupovat a je zde možnost uplatnění i pro lékaře, kteří nechtějí nebo nemohou ordinovat na plný úvazek. Výhodou je také možnost navzájem sdílet často nákladné přístrojové vybavení a personál, například recepční. Z pohledu pacientů má jistou výhodu to, že v ordinacích, které tvoří sdruženou praxi, může být při vhodném rozvržení ordinačních hodin dostupnost zdravotní péče celkově delší než v ordinaci samostatného lékaře, a také to, že při zástupu nemusejí cestovat do vzdálenějších ordinací.

Nevýhodou sdružených praxí je naopak to, že sdružování praxí může vést k menší regionální dostupnosti ordinací pro pacienty. Sdružené praxe totiž soustředí lékaře do určitého centra, ale v oblasti vzdálenější od tohoto centra může být ordinací lékařů větší nedostatek, než kdyby sdružená praxe neexistovala.

Sdružené praxe však musejí být vždy založeny na spolupráci plně kvalifikovaných praktických lékařů a nelze je zaměňovat s tzv. řetězci, kde jeden kvalifikovaný lékař garantuje práci několika lékařů bez potřebné kvalifikace.

• MUDr. Jan Kovář,

praktický lékař pro dospělé

Domnívám se, že je to pro naše prostředí (ČR) potenciální východisko z personální situace, ale pro množství nevyřešených otázek (zejména financování a kompetence personálu) jsem sám úvahy o sdružení vlastní praxe pozastavil.

• MUDr. Pavel Hroboň, M.S.,

Advance Healthcare Management Institute

Nevidím nevýhody sdružených praxí. Naopak, vidím celou řadu výhod – ekonomických, profesních i společenských. Sdružené praxe jsou jedním z mála nástrojů, které máme k dispozici k zachování dostupnosti péče v době stárnutí obyvatelstva a nedostatku zdravotníků. Dokáží se postarat o významně více pacientů, lépe využívat nástroje vzdáleného poskytování péče a zároveň vytvořit pro zdravotníky příjemnější pracovní prostředí.

Je pravda, že sdružené praxe nemůžeme očekávat v malých obcích, dostupnost ale mohou zajistit právě pomocí vzdáleného poskytování péče a případně jednoho nebo dvou dnů v týdnu přítomnosti ve vzdálenější lokalitě.

Co udělat, aby jich bylo více? Více mluvit o tomto konceptu a jeho výhodách. Je tak atraktivní sám o sobě, že ho není třeba systematicky zvýhodňovat, stačí nebránit jeho rozvoji.

• MUDr. Ilona Hülleová,

předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR

Pojem sdružené praxe v primární péči se velmi často používá, ale musím podotknout, že zatím nebyl nijak definován. Každý si pod tímto termínem může představit trochu odlišný model praxe. Z mého pohledu se rozhodně nejedná o řetězec samostatných ordinací, ale vidím v tom spojení dvou či i více praxí do jednoho celku na jednom místě, který poskytuje péči společně registrovaným pacientům. Může to být i jedna praxe, která pomocí týmu lékařů a sester rozšíří svoji kapacitu pro pacienty. V případě PLDD se jedná o děti od narození do devatenáctých narozenin. Právní rámec může být různý, podstatné je, že ve sdružené praxi je nositelem výkonů ne jeden, ale více lékařů (většinou dva nebo tři), kteří díky souhrnu svých úvazků mohou rozšířit kapacitu sdružené praxe pro více dětí s širším rozsahem ordinačních hodin a také případně širším spektrem výkonů. V takovéto ordinaci pracuje tým lékařů a sester či administrativního pracovníka. Výhodou je vzájemná zastupitelnost v době dovolených, nemoci či při plnění mateřských a rodičovských povinností. Zejména mladé lékařky a mladí lékaři vítají možnost kratších úvazků a flexibilní pracovní doby. Obdobně seniorští kolegové čerpají výhody takto upravené ordinační doby, zejména v případě sdružené praxe, kde spolupracují již atestovaní lékaři. Nezbytnou podmínkou jsou dobré vztahy na pracovišti a vzájemná důvěra. Nevýhodou je někdy složitější ekonomika dané praxe. Pro to, aby vzniklo více takovýchto sdružených praxí, je potřeba zapojení zejména mladých dětských lékařek a lékařů do primární péče. To souvisí s jejich vzděláním, nabytými zkušenostmi v poskytování primární péče dětem a zejména s jejich motivací se podílet na poskytování primární péče dětem. Motivací je kromě dalších výhod zejména finanční odměna. Je velmi žádoucí, aby tento trend vzniku sdružených praxí byl finančně podporován ze strany zdravotních pojišťoven, které v dnešní době stále častěji řeší nedostupnost primární dětské péče v ČR. Sdružené praxe by mohly napomoci v zajištění primární péče dětem, které po zániku ordinace PLDD bez náhrady nemohou najít svého registrujícího praktického dětského lékaře.

• Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.,

vědecký sekretář SVL ČLS JEP,
přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK

Česká republika patří mezi země s největším podílem jednotlivých všeobecných praxí v Evropě. Přestože tyto ordinace poskytují dobré, osobní a na pacienta zaměřené služby, obtížně se vyrovnávají s nároky na zajištění kvality, právními požadavky a s rostoucí administrativou, mají menší potenciál k využití nových kompetencí v oboru, jsou přetížené a méně efektivní, mají handicap v kompetitivním prostředí poskytování péče a do budoucna budou obtížně plnit rostoucí nároky s ohledem na stárnutí populace a péči o pacienty s chronickými nemocemi. Lehčeji se také stávají kořistí pro řetězce. To, co bylo zřejmé již dříve, se jasně ukázalo u nás i v zahraničí během covidové pandemie.

U nás se o skupinových praxích hovoří v souvislosti s reformou primární péče v posledních pěti letech, ale v Evropě je tento trend patrný již od devadesátých let minulého století. Praktičtí lékaři a hlavně lékařky, a to i v zemích s tradičně silnou primární péčí, chtějí spíše sdílet odpovědnosti a investice v praxi, pracovat v týmu v dobře vybavených ordinacích a mít možnost pracovat na částečný úvazek.

Nedomnívám se, že v tomto směru potřebujeme nějakou revoluci. Postupně se u nás uplatní stejné motivační faktory jako v zahraničí, umocněné trendy v úhradách pojišťoven. Je ovšem třeba nově nahlédnout na síť primární péče a přijmout fakt, že dobře prostorově, instrumentálně i personálně vybavená skupinová ordinace je pro všechny strany, zejména s ohledem na kvalitu a dostupnost péče, výhodnější než jednotlivé ordinace v každé obci.

• MUDr. Bohumil Skála, Ph.D., LL.M.,

člen výboru SVL ČLS JEP

Sdružené praxe mají výhody: zásadní výhodou je zastupitelnost. Jsou ale podmíněny a postaveny na dohodě: kolegové si prostě musejí sednout, dohodnout se. Možná pokud jsou dva až tři, tak to funguje, jak jich je více, pak musí být nějaký lídr, koordinátor, nazvěme to, jak je libo. Prostě někdo se musí starat – a najednou vidíme, že je dobré: jednotné nákupy, jednotná jednání o příloze číslo dvě se zdravotními pojišťovnami, jednotná jednání s lékárnou…

Pak je třeba se rozhodnout, není‑li lepší společná firma, kdy lékař jen léčí a na ostatní činnosti má lidi – logistika, účetnictví a možná smluvně právník.

Takže zpočátku jedna praxe – jeden lékař s ideou samostatnosti, ale postupně přichází na to, že ho ubíjejí nelékařské činnosti, čas, tak dohoda o spolupráci, po čase formální změna na společnou firmu. Tady vidím budoucnost (a nejen primární péče) určitého uvolnění si rukou pro primárně léčení pacientů v klidu (mám zázemí, logistiku, zástup).

• MUDr. Igor Karen,

místopředseda pro profesní záležitosti SVL ČLS JEP

Mělo by být jasně definováno, v čem se sdružená praxe liší od praxe (ordinace) „samostatného“ lékaře, např. rozsahem ordinační doby, potřebným vybavením apod. Nemusí být definována počtem lékařů, ale poskytováním zdravotních služeb.

Jsem pro vytváření sdružených praxí, kde se například sdruží několik lékařek či lékařů na částečný úvazek i podle jejich možností v osobním a rodinném životě, protože ne každý chce a může pracovat na celý úvazek.

Ve sdružené praxi bych viděl výhodu nejen v kontinuitě péče o pacienty i během dovolených, prázdnin, onemocnění lékaře či zdravotní sestřičky apod. Sdružené praxe mohou navíc nabídnout větší spektrum výkonů i variabilitu ordinačních hodin.

Nicméně sdružená praxe se lépe tvoří ve větších městech, a nikoli na periferiích či venkově, kde je méně lékařů i zdravotníků.

• MUDr. Zdeněk Zíma,

místopředseda OSPDL ČLS JEP

Sdružené praxe jsou využívány především v zahraničních zdravotních systémech za účelem racionalizace a zvýšení efektivního využívání zdravotnické infastruktury. V poslední době je u nás tato koncepce opakovaně zmiňována jako možnost řešení současné kritické personální situace v primární pediatrické péči. Bohužel tento pojem jeho uživatelé často interpretují různými a někdy i protichůdnými způsoby. Je třeba si říci, že současný problém praktického dětského lékařství je personální a racionalizace infrastruktury sice zlepší podmínky PLDD, ale v žádném případě krizi nevyřeší. Primárně je tento koncept postaven na úzké spolupráci nebo společném vedení malého zdravotnického zařízení několika lékaři podnikajícími ve svém oboru. Může jít o lékaře stejné nebo různé specializace, případně samostatně pracující nelékařské pracovníky.

Nevýhody v tuto chvíli nejsou moc hmatatelné, protože v našich podmínkách jde o ojedinělou praxi. Lze však jistě předpokládat nedorozumění a konflikty mezi aktéry spolupráce. Klíčové je zde především osobní nastavení a schopnost dodržování dohod, případně přizpůsobení se změnám podmínek. Jako potenciální nevýhodu lze také vidět riziko zneužití výhod a podpory této koncepce většími subjekty.

Velkou výhodou je efektivnější využívání zdravotnické techniky a prostor, což současně umožňuje poskytovat kvalitnější péči i v relativně odlehlých lokalitách. Velmi podstatnou výhodou je pro praktiky snadnější zajištění péče nasmlouvané se zdravotní pojišťovnou a rozšíření nabídky poskytované péče. V primární péči tuto výhodu oceňujeme asi nejvíce, a to i ve velkých městech. Pro pacienty představuje sdružení praxí možnost širší dostupnosti péče a snazší dostupnosti vyšetření pomocí dražšího přístrojového vybavení. Dostává se jim tak širší péče v rámci jednoho kontaktu. Pro plátce péče je kromě výše uvedených výhod podstatné zvýšení kvality a rozsahu poskytované péče s jen malým zvýšením úhrady. Tento koncept současně podporuje aktuální trend přesunu co největší části péče do ambulantní sféry, nejlépe do primární péče. Což, jak víme, vede k další mnohonásobné úspoře prostředků veřejného zdravotního pojištění. To vše však platí jen za předpokladu, že jednotlivé segmenty péče nejsou nijak propojeny. V opačném případě by zcela jistě nešlo o sdružování praxí, ale koncepci jednotného poskytovatele péče. Tuto koncepci jistě všichni starší 40 let dobře pamatují z předlistopadové doby, kdy velmi dobře demonstrovala svoji nízkou efektivitu. V současných ekonomických podmínkách by navíc tento systém zřejmě velmi rychle zneužil přístup k fondům zdravotního pojištění.

Pro praktické dětské lékaře je princip sdružení praxí atraktivní především pro snadnější generační výměnu praktických dětských lékařů. Nejvhodnější model představuje vstup mladé lékařky či lékaře do fungující praxe na pozici odpovídající aktuální kvalifikaci, a poté, co získá od starší kolegyně medicínské a manažerské zkušenosti s vedením samostatné praxe, ji za dopředu definovaných podmínek přebírá. Další možnosti se nabízejí při sdílení nákladnějšího vybavení nebo využívání prostor ordinací. Určitá forma spolupráce na principu sdružených praxí již mnoho let probíhá při zajišťování péče o pacienty v průběhu dovolené lékaře.

Velkou otázkou je, zda je nutné usilovat o zvýšení počtu sdílených praxí. Jde o jednu z možností, jak zajišťovat zdravotní péči, která v některých případech může být výhodná, jindy zase naopak. Nárůst počtu ordinací v tomto režimu by tedy měl odpovídat podmínkám a výhodám pro lékaře provozující ordinace a současně odrážet skutečnou potřebu pacientů, případně záměr regulátora zdravotní péče v její organizaci. Stát by měl především vytvořit podmínky pro sdílení praxí a případně je také podpořit jako nástroj k rozvoji moderní sítě samostatných ordinací primární péče. To, co v tuto chvíli potřebujeme, je vytvořit lepší podmínky pro užší spolupráci mezi lékaři (či zdravotníky) v rámci jednoho zařízení nebo mezi ordinacemi navzájem. Realizace a využití této myšlenky v praxi je již plně v rukou podnikajících lékařů a mladých absolventů lékařských fakult.

• PhDr. Mgr. Jan Bodnár, LL.M.,

náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči

Sdružené či sdílené praxe mají potenciál, kterého se pohříchu málo využívá. VZP by rozhodně uvítala jejich mnohem širší zapojení do sítě poskytovatelů zdravotní péče, už z toho důvodu, že by mohly sehrát významnou roli například při řešení zhoršené dostupnosti primární péče v některých regionech. I přes deklarovanou připravenost VZP finančně bonifikovat sdílené praxe k jejich rozmachu nedošlo. Na jedné straně je zřejmě limitující zájem ze strany samotných lékařů, problémem ale může být i ne zcela vyjasněný postoj odborné veřejnosti už při samotné definici sdílené praxe. Konsenzus na této úrovni je přitom nutnou podmínkou dalšího rozvoje tohoto typu zařízení. Sám bych byl zastáncem co nejširší definice, která by uměle nelimitovala rozvoj sdílených praxí. Z hlediska pacienta jsou určitě zajímavé nejen pro potenciál otevírání nových zařízení, ale například i možnost rozšíření ordinačních hodin. Z hlediska lékařů primární péče pak pro sdílení nákladů na prostory, laboratorní či jiné vybavení, technické zázemí a například i v oblasti personální. Věřím, že k tématu sdružených praxí ještě nebylo řečeno poslední slovo, je to životaschopný koncept, k němuž se ještě vrátíme.