Fórum: Jaká je realita dostupnosti zdravotní péče?

Podle nařízení vlády o místní a časové dostupnosti zdravotních služeb má být praktický lékař dostupný do 35 minut od bydliště pojištěnce, náhrady kyčelního kloubu by se měl pacient dočkat do 52 týdnů, mamografického vyšetření do šesti týdnů, biologické léčby RS do čtyř týdnů. Nemocnice zveřejňují čekací doby na operace a výkony, pacienti mohou volit, kde dostanou péči dřív. V covidových letech se část operativy zastavila, péče se odsouvala a čekání prodloužilo. Postupně se zpoždění dohání, letos by se výkonnost měla přiblížit předcovidovým rokům. Další nárůst je limitován penězi, které mohou pojišťovny vydat, problémem je i personální zajištění. Zeptali jsme se lékařů a lékařek řady odborností: Zdá se vám, že se dostupnost zdravotní péče v rámci veřejného zdravotního pojištění spíše zlepšuje, nebo zhoršuje? Pozorujete nějaké konkrétní problémy?

• MUDr. Zorjan Jojko,

předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

Mám jednoznačně za to, že se dostupnost péče v rámci zdravotního pojištění v posledních dvou letech potichu a pomalu, ale jistě zhoršuje. Jako příčinu vidím významné zdražení (tedy obrovskou inflaci) všeho, co potřebujeme k provozování našich ambulancí, bez přiměřeného navýšení úhrad od zdravotních pojišťoven. Náklady nám narostly v desítkách procent, ale příjmy od pojišťoven jen v procentuálních jednotkách. Největší dopad to má na péči materiálově náročných oborů (chirurgie, ortopedie, ORL), hned po nich hodně trpí ty technické (kardiologie, gastroenterologie), ale ani u ostatních nelze důsledky tohoto rozdílu bagatelizovat. Jestli se tento problém bude prohlubovat a pacienti budou muset začít počítat s tím, že jen obtížně seženou nejen stomatologa či praktického lékaře, ale např. i chirurga a další specialisty, bude záležet na úhradové vyhlášce MZ na rok 2024. Obrátí‑li se tento pro ambulance negativní finanční trend a my budeme mít dostatek peněz k tomu, abychom péči nemuseli omezovat, pak asi k dalšímu zhoršení dostupnosti (i kvality) nedojde. Neobrátí‑li se…

• Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.,

přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK, vědecký sekretář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

Zajištění místní a časové dostupnosti zdravotní péče přísluší zdravotním pojišťovnám a ty by měly mít aktuální přehled o tom, do jaké míry dostupnost odpovídá příslušné platné legislativě. Z hlediska primární péče je všeobecně známá nepříznivá a zhoršující se situace v zajištění sítě praktických lékařů pro děti a dorost, která volá po naléhavém řešení. Do jisté míry může k řešení problému přispět síť ordinací všeobecných praktických lékařů (VPL), která je stabilizována s tím, že existují regionální problémy. Kromě centrální a regionální administrativy se v řešení situace v regionech angažují i organizace praktických lékařů a akademická pracoviště. V ordinacích VPL došlo po covidu ke změnám ve smyslu zavedení objednacích systémů a prodloužení doby konzultace, což ve spojení s přílivem nových metod a kompetencí přináší vyšší kvalitu péče, někdy ovšem za cenu snížené průchodnosti ordinací. To je kompenzováno dramatickým nárůstem distanční péče, kterou je třeba do dostupnosti zahrnout a zdravotními pojišťovnami zohlednit. Stejný proces probíhá s ohledem na primární péči i jinde v Evropě. Pokud hovoříme o dostupnosti péče, nemůžeme také zapomenout na dostupnost kulturní. V té přinášejí českému zdravotnictví praktičtí lékaři pro děti i pro dospělé mimořádnou službu. V průběhu posledních dekád se vyrovnali s velkým nárůstem cizinců s nároky na péči z veřejného zdravotního pojištění, včetně aktuálního zajištění péče o ukrajinské uprchlíky. Paradoxně, i v zemi s jednou z nejhustších sítí ambulantních specialistů v Evropě dochází k prodlužování čekacích dob na specializovaná vyšetření, což může komplikovat jak akutní péči, tak např. screeningové programy. Je na plátcích a organizátorech péče, aby analyzovali příčiny a hledali řešení.

• Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc.,

prezident České stomatologické komory

Medicína má jasné parametry – kvalitu a cenu. O to se starejme – kvalita se postupně zlepšuje, ale potřebujeme změnit řadu systémů zásadně, abychom byli efektivní a měli na další zlepšování kvality. Dostupnost je havlovské neměřitelné ptydepe, které tu plácáme, když potřebuje někdo něco prolobbovat. Je to vzdálenost lékaře v metrech nebo v kilometrech? Není to v době AI a kvalitní RZS absurdní ukazatel? Myslíme dostupnost ekonomickou? No něco je a něco není – je tu rovnost v horší úrovni než na Západě. Dostupnost třeba nadstandardů? Ta je nejvyšší v EU. Tedy jsou levné, ale většina jich legálně neexistuje a lidé musejí trpět. Dostupnost informací o kvalitě péče, kde mi opravdu pomohou? Ta je nulová, aby si nikdo nestěžoval, že na něj vyjde někdo špatný. Dostupnost je mlhavý termín. Prostě měřme kvalitu a hlídejme ekonomiku co nejméně regulovaným trhem.

• Prof. MUDr. Tomáš Büchler, Ph.D.,

přednosta Onkologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole

Vývoj směřuje ke koncentraci léčby nádorů do větších center. Tato centralizace sice leckdy prodlouží cesty pacienta do zdravotnického zařízení a někdy i čekací doby, ale na druhou stranu zvýší kvalitu léčby chirurgické, radiační i systémové. Ukazuje se totiž, že v onkologii je lepší pacienta léčit dobře než jej léčit za každou cenu rychle (nejlepší je samozřejmě léčit jej dobře i rychle). Jinak je dostupnost péče v onkologii podobně jako v jiných oborech negativně ovlivněna relativním nedostatkem personálu při současném systému péče. Počet kvalifikovaných sester a lékařů jednoduše nenavýšíme, takže asi budeme muset změnit systém – zvýšit kompetence a platy sester, navýšit platy mladých lékařů, vytvořit podpůrný systém podpůrných zdravotnických pracovníků (patient managerů a asistentů a podobně). Dostupnost nových onkologických léků u nás v evropském kontextu hodnotím jako celkem slušnou (známka tak dvě mínus), ale větší flexibilita úhrad by pacientům i onkologům pomohla.

• MUDr. Simona Papežová,

předsedkyně Psychiatrické společnosti ČLS JEP a České psychiatrické společnosti, z. s.

Na uvedenou otázku není úplně jednoduché odpovědět.

V oboru psychiatrie by se dalo očekávat, že se dostupnost bude zvyšovat i v návaznosti na reformu psychiatrické péče, která již několik let probíhá.

Zdravotní pojišťovny rozšiřují síť smluvních partnerů, nasmlouvávají další nové psychiatrické ambulance (za posledních 10 let se zvýšil počet úvazků z cca 700 na 900), pozvolna přibývají v systému v úzké spolupráci s psychiatrem i psychiatrické sestry, vznikají nová lůžka akutní péče, denní stacionáře, pro pacienty s nejtěžším průběhem onemocnění vznikají i zdravotně sociální centra duševního zdraví, jejichž zdravotní část je hrazena z veřejného zdravotního pojištění.

Ještě významněji se zvýšil počet úvazků psychologů, s čímž souvisí i dostupnost psychoterapie hrazené z veřejného zdravotního pojištění.

Takže v obecné rovině by se dalo očekávat, že dostupnost zdravotní péče hrazené v rámci veřejného zdravotního pojištění se zlepšuje. Což by jistě doložily i zdravotní pojišťovny v nárůstu úhrad.

Tak kde je problém? Je tu, a nemalý.

I přes nárůst úvazků a vznik nových služeb přibývá pacientů vyhledávajících psychiatrickou, psychologickou i psychoterapeutickou péči tak významně (jen v psychiatrických ambulancích činí nárůst oproti roku 2010 více než 140 000 pacientů), že kapacita sítě služeb nedostačuje, ambulance jsou přetížené, pracují nad rámec únosnosti, o prevenci vyhoření ani nemluvě. Jsou regiony, kde se nedaří péči zajistit a při odchodu lékaře do důchodu nemá kdo péči o pacienty převzít, což souvisí s personální krizí ve zdravotnictví, která dopadá bohužel i na náš obor.

Z pohledu pacientů se tedy přes pozitivní změny v oboru může skutečnost jevit tak, že dostupnost péče se spíše snižuje a čekací doby se prodlužují. A to ani nezmiňuji dětskou a dorostovou psychiatrii, kde je problém zajištění péče v důsledku nárůstu pacientů ještě palčivější.

V rámci psychiatrické společnosti se ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví a zdravotními pojišťovnami snažíme usilovně hledat (a realizovat) řešení, ale bohužel žádné rychlé a zázračné neexistuje.

• Prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.,

děkan 2. LF UK, přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole

V odpovědi se zaměřím především na situaci ve svém oboru, tedy v urologii, kde mám relevantní informace. Dle mého soudu se dostupnost péče spíše pomalu zhoršuje. Je relativně dobrá ve větších městech, kde spíše závisí na momentální situaci, např. na rekonstrukcích pracovišť, i tam se však čekací doby na operační výkony spíše prodlužují. Špatná situace je mimo krajská města, kde se potýkají hlavně s nedostatkem lékařů. Příčina, proč pro mladé lékaře nejsou odlehlejší regiony a menší nemocnice atraktivní, je jistě komplexní a souvisí s preferencemi osobního života a možností budovat profesionální kariéru. Nesmírně důležité proto bude udržet i menší oddělení v síti akreditovaných pracovišť specializačního vzdělávání. Stejně tak ale musejí být příslušní primáři kvalitními odborníky schopnými a ochotnými předávat své zkušenosti. České lékařské fakulty reagovaly již před časem na nepříznivé trendy 15procetním navýšením počtu studentů, což by se mělo postupně projevit i v narůstajícím množství absolventů. Jak se to projeví v dostupnosti péče, je však obtížné predikovat, záleží to na celé řadě dalších faktorů.

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Odpověď na tuto otázku je poměrně jednoduchá. V něčem se zlepšuje a v něčem zhoršuje. Není těžké se svézt na mediální vlně popisující spíše problémy než úspěchy, ale to opravdu nechci. Ono je stejně pozoruhodné, že lidé třeba na internetu vyhledávají negativní zprávy asi čtyřikrát častěji než pozitivní. Já jsem ale docela optimista (špatně poučený realista?), a tak se zmíním nejdříve o pozitivech.

Do klinické praxe se velmi rychle dostávají sofistikované diagnostické vyšetřovací metody, dramaticky se mění instrumentárium pro intervenční výkony, zavádějí se nové materiály v chirurgii, nemluvě o explozi nových terapeutických postupů, nových molekul i celých lékových skupin. Biologická léčba budiž příkladem. To, že naši pacienti k této léčbě mají přístup, je nesporným pozitivem. Ano, mohli/měli bychom jich zařazovat více, to se ale neděje ani v mnohem ekonomicky silnějších zemích. Celý výše uvedený rozvoj je v zásadě dokumentací přirozeného zvyšování dostupnosti té nejmodernější péče.

A i když si často stěžujeme na nedostatek poskytovatelů (nebo třeba na stav budov, ve kterých je péče poskytována), vznikají po celé zemi nová centra, která lze bez uzardění nazvat centry excelence. Síť kardiovaskulárních center (a nyní asi i síť cerebrovaskulárních center) může být příkladem dostupnosti. Odrazem efektivity takové sítě (a dostupnosti péče) pak může být již dlouhodobě špičkové postavení české kardiologie v oblasti akutního koronárního syndromu. Možná v souvislosti s AKS malé zobecnění. Čím akutnější problém, tím lepší dostupnost péče. A naopak. Najít řešení chronického, obtěžujícího, ale nefatálního onemocnění je problémem často téměř neřešitelným nebo řešitelným v době měsíců, někdy dokonce let.

A tady se dostáváme k otázce zhoršování dostupnosti péče. Na mnoha místech chybí lékařská pohotovostní služba, sehnat praktického lékaře je obtížné, když to bude ambulantní pediatr, tak skoro nemožné. U ambulantních specialistů není situace o mnoho lepší a dokonce ani (dříve prestižní) místa v nemocnicích se neobsazují snadno. Jednoznačně považuji personální krizi za zásadní problém dostupnosti péče. Mnohé jiné (např. nedostatek kapacit na specializovaná vyšetření či metody, např. CT, MR, endoskopie nebo ortopedické výkony) by bylo možno lepší logistikou a organizací řešit aspoň částečně. Nedostatek kvalifikovaných lékařů i dalších zdravotníků prakticky ne. Alespoň ne v krátké době. A před neuváženým „rychlým“ řešením bych velmi varoval!

Přechodné problémy jako nedostupnost některých léků jsou důsledkem více faktorů. Tvrdě ekonomické vyvedení výroby léků do Asie a zrušení domácích kapacit asi sami neovlivníme. Racionální léčbu i indikace léčby už ano.

Nakonec bych ale chtěl zdůraznit, že podle mého názoru je naše zdravotnictví a dostupnost zdravotní péče opravdu velmi dobrá a srovnatelná s nejvyspělejšími státy světa. Že je to mnohdy především díky entuziasmu a obětavosti zdravotníků, je pro pacienta vedlejší. Ano, mohlo by být ještě lépe (asi i mnohem), nežijeme ale v ideálním světě.

• Prof. MUDr. Jan Daneš, CSc.,

Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN, předseda Komise pro screening karcinomu prsu MZ ČR

Otázka ani odpověď není jednoduchá. Obecně si myslím, že se kvalita i dostupnost zdravotní péče u nás zásadně nemění. Jsou však oborové a zejména regionální rozdíly. Ve screeningu karcinomu prsu jsou sice občas lokálně objednací doby delší, žena si však může vybrat jiné pracoviště – velkou výhodou je vysoká hustota pracovišť a zároveň svobodná volba lékaře a zdravotnického zařízení. Odlišné je to však v některých jiných oborech. Chronicky známá je celostátní nedostupnost dětské psychiatrie, na řadě míst je zhoršená dostupnost stomatologie, málo je praktických lékařů pro děti i dospělé, někde chybějí ambulantní gynekologové či neregistrují nové klientky. Zaznamenáváme v poslední době i horší dostupnost onkologie, což může být problém při dalším rozvoji onkologických screeningových programů. Domnívám se, že část problémů je možné řešit centrálně, například změnou systému vzdělávání, zvyšováním atraktivity vybraných oborů včetně vyšších úhrad. V minulých obdobích se myslelo více na nemocnice a ambulantní péče byla na druhé koleji. Velký dluh je ale i na straně samospráv. Pro řadu krajských samospráv představuje zdravotnictví jen krajské nemocnice. Na řadě míst nemají ani představu, jaké ambulantní obory a kde v kraji mají, jak je péče kvalitní, kde je zhoršená dostupnost nebo kde lékaři v terénu potřebují pomoci. Bohužel pro politiky je často lepší s velkou slávou uvádět do provozu drahý přístroj nebo pavilon v krajské nemocnici než pomáhat udržet či zlepšovat síť ambulantních zařízení.

• Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, FCMA,

přednosta Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FNKV

Česká republika i přes optimalizaci sítě zdravotnických zařízení a jejich provozů splňuje předpokládané dojezdové časy, které by jinak mohly vést ke změně dostupnosti zdravotní péče. Centralizace některých pracovišť vede ke zvyšování kvality poskytované péče, protože tyto konkrétní jednotky získávají dostatek zkušeností při diagnostice a léčbě i méně častých chorob. Vzniklé úspory pak umožňují přesun prostředků do oblastí, které se do soudobé medicíny dostávají v současnosti. Nejedná se jen o moderní léky z oblasti cílené léčby zánětlivých nebo nádorových onemocnění, které přinášejí terapeutický posun i tam, kde v minulosti léčba nebyla úspěšná nebo nebyla vůbec k dispozici, ale zlepšují i diagnostickou šíři, která zkvalitňuje nebo urychluje možnost účinného léčení. Je zřejmé, že centralizace v některých případech může vést k prodloužení vzdálenosti mezi lékařem a pacientem. To je ale důvod, aby se v indikovaných případech více využívaly možnosti telemedicíny a urychlil se nejen technický, ale především legislativní a úhradový rámec těchto moderních alternativ diagnostiky a léčení. Významným úkolem ale zůstává, aby probíhající změny byly prováděny uvážlivě a s představou o jejich konkrétních dopadech na veřejnost.

• Prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.,

předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP

Domnívám se na základě informací od pacientů z různých oblastí ČR a ze svého blízkého okolí, že dostupnost zdravotní péče v rámci veřejného zdravotnictví v ČR se postupně zhoršuje dlouhodobě, skokově se v určitých oborech zhoršila po covidové pandemii a zejména se dostupnost zdravotní péče v ČR liší výrazně podle regionů a také podle sociálních skupin obyvatel ČR. Jisté jsou problémy s regionální dostupností pediatrické péče (informace od kolegů pediatrů). Regionální dostupnost některých výkonů, např. TEP, může být výrazně omezená a čekací doba na výkon může přesahovat dva roky (osobní zkušenost z blízkého okolí). Může být regionálně komplikovanější dosáhnout na časnější termíny péče v případě potřeby. V řadě případů je situace zvládnutelná intenzivnější komunikací a vhodnou argumentací. Liší se však také osobní a komunikační charakteristiky pacientů (i lékařů), které individuální dostupnost péče ovlivňují. Na druhou stranu je nutné uvést, že v řadě situací se naopak dostupnost kvalitní péče zlepšuje (zde mohu konkrétně ukázat na obor diabetologie). Je nezbytné nepokryté potřeby veřejného zdravotnictví v ČR zmapovat a průběžně monitorovat, podle mého názoru k tomu již vhodné nástroje máme nebo je můžeme snadno nasadit, bohužel však nejsou účinně implementovány.

• Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc.,

přednosta Ortopedické kliniky 1. LF UK a ÚVN

To je spíše otázka pro pacienty. Jestli něco pozoruji, tak je to chaos. Chybí systém.

• Ing. Ladislav Friedrich, CSc.,

prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR

Členské zdravotní pojišťovny prováděly koncem roku 2022 cílený průzkum spokojenosti pojištěnců se službami ve zdravotnictví, porovnávaly se i výsledky s minulými průzkumy. Bohužel se ukázalo, že přes obrovský nárůst nákladů, kdy od roku 2018 do roku 2023 stouply výdaje na zdravotní péči o sto procent, převažuje ve veřejnosti názor, že služby jsou na stejné úrovni (cca 6 z 10) nebo horší (cca 3 z 10).

Většina dotázaných (62 procent) se domnívá, že úroveň péče je stejná jako před třemi lety, 28 procent lidí ji vnímá jako horší a jen 10 procent jako lepší. Nejhůř hodnocenou oblastí je právě dostupnost péče, kde zhoršení vnímá téměř každý třetí pojištěnec (viz tabulku).

Nejedná se samozřejmě jen o formální místní nebo časovou dostupnost, ale o celkovou zkušenost pacienta, s jakým přístupem lékaře se setkal. Zda a jak dlouho čekal, než přišel na řadu, jak se mu lékař věnoval, jak mu lékař vysvětlil výsledky vyšetření a zejména jak bylo zajištěno případné další vyšetření nebo léčení.

Obáváme se, že klíčovou a oprávněnou nespokojenost pacientů vyvolává především způsob zajištění případných návazných vyšetření a celkový průběh spolupráce více pracovišť.

Jsme si vědomi, že zde padá zodpovědnost i na zdravotní pojišťovny, které by měly výrazně posílit tlak na komplexnost a efektivitu léčby. Opakovaně proto voláme, aby se posílila smluvní a úhradová volnost, aby pojišťovny mohly postupně tato kritéria do cenových ujednání vkládat a kultivovat je a současně abychom v rámci elektronizace zdravotnictví získali včas a více dat pro co nejširší kontrolu, kdo, kam a s jakým výsledkem v našem zdravotnictví pacienta posílá.

Bohužel téměř 100 procent pokrytí všech prvků úhrad plošnou úhradovou vyhláškou mimo kompetence pojišťoven mimořádně znesnadňuje průběžnou kultivaci systému cestou zdravotních pojišťoven. Ve veřejnosti se vytváří dojem, že se o tyto věci stará stát, ale pacienti v praxi vidí řadu problémů.

Státní ingerence také současně výrazně omezuje možnost pojišťoven reagovat na konkrétní problémy s dostupností včas, na základě rozborů dat, a to dříve, než se z nich stane mediální téma.

Dostupnost a kvalita vztahu k pacientovi by měla být průběžně vyhodnocována a finančně stimulována zdravotní pojišťovnou podle konkrétní situace v regionu.