Fórum: Když terapeutický přístup nefunguje

Odborné společnosti vydávají pro lékaře doporučené postupy, které zahrnují aktuální diagnostické a terapeutické postupy a jsou důležitou součástí medicíny založené na důkazech. Cílem je omezit riziko chyby a neúčelné variability ve prospěch vyšší kvality péče. Doporučení odpovídají postupu lege artis u většiny pacientů, vždy ale ponechávají právo lékaři zvolit odlišný individuální postup v dané klinické situaci u konkrétního pacienta. Naproti tomu nezdravým jevem je nekritická popularizace nových poznatků v médiích, zejména nových léčebných přístupů, jako např. byla po roce 2000 devitalizační léčba nádorů. Zeptali jsme se lékařek a lékařů: Mohl/a byste uvést příklad terapeutického přístupu, který by podle všech biologických předpokladů měl fungovat a on nefungoval, případně pacienty poškozoval? Co bylo ve vašem oboru takovým zklamáním velkých očekávání?

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP

S ohromným očekáváním a posléze o to větším zklamáním jsem se setkal v životě několikrát. (Naštěstí situací, kdy se očekávání naplnilo, bylo opravdu násobně více.)

Protože mým primárním zaměřením je preventivní kardiologie, zmíněná zklamání nám jen podtrhují význam dokonalého ověření terapeutických postupů podle principů medicíny založené na důkazech (EBM). Jistě nesmíme připustit, aby byla do klinické praxe zavedena léčba podpořená pozitivními dojmy, a někdy dokonce i výsledky experimentálních prací, která však ve skutečnosti po zhodnocení velkých intervenčních studií nemá žádný efekt, nebo dokonce poškozuje pacienta.

Ale konkrétně k otázce. Před více než deseti lety bylo obrovské očekávání spojeno s torcetrapibem. Tento lék (hypolipidemikum) sliboval dramatické snížení kardiovaskulárních onemocnění (KVO), protože zvyšoval protektivní HDL cholesterol až o sto procent. Jeho účinky byly ověřovány u desítek tisíc nemocných. Pozitivní laboratorní výsledky však nebyly provázeny redukcí KVO, naopak. Výsledky intervenčních studií pak vedly k tomu, že torcetrapib byl stažen z užívání jen několik týdnů před jeho plánovaným zavedením do široké klinické praxe.

Dalším příkladem může být „cerivastatinový skandál“. V tomto případě již došlo k zavedení léku na trh. Nežádoucí účinky, které byly v jednotlivých případech (především v USA a naštěstí pro nás nikoli v ČR) dokonce fatální, vedly k rychlému stažení tohoto léku z trhu. Jednalo se o rhabdomyolýzu s následným selháním ledvin. Tento nežádoucí účinek, po cerivastatinu relativně častější, poškodil nejen pacienty, ale bohužel i pohled na celou skupinu statinů, které jsou ale zásadně bezpečnější.

Třetím příkladem může být rimonabant k léčbě obezity. Pozitivní ovlivnění situace v primární indikaci bylo převáženo negativními účinky, především psychiatrickými s dominující depresí a sebevražedným chováním.

Ještě bych si vzpomněl na další, ale myslím, že tyto tři případy pro dokumentaci postačí.

V každém případě musíme zachovávat chladnou hlavu, držet se vědecky kritického myšlení a nenechat se zmást slibnými konstrukcemi, dojmy a někdy i přáním.

• Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.,

Oddělení alergologie a klinické imunologie, Synlab Czech s. r. o., Praha

Je to již starší historie, ale stále poučná.

Je všeobecně známo, že antihistaminika jsou již mnoho let úspěšně používána k symptomatické léčbě různých projevů alergie potravinové, pylové, roztočové, plísňové, hmyzí a další. Z naší klinické praxe také víme, že alergie na léky může vzniknout v podstatě na jakýkoli léčivý přípravek, ale nevím, zda někdo ze čtenářů má osobní zkušenost s alergií na antihistaminika. S takovýmto podezřením jsem se setkal už kdysi dávno, ještě za mého působení v pražské motolské nemocnici.

Do alergologické ordinace se dostavili rodiče s asi osmiletým dítětem, které mělo na kůži výsev svědivé urtikarie bez jakýchkoli dalších příznaků, příčina potíží byla neznámá. Na závěr klinického vyšetření byla ordinována léčba cetirizinem v tabletkách. Za dva dny ale matka dítěte telefonovala, že stav se zhoršil a že mají podezření, že ke zhoršení výsevu dochází vždy krátce po podání ordinovaného antihistaminika. Tak došlo ke změně ordinace a pacient dostal předpis na loratadin. Za týden následoval další telefonát, i po loratadinu se objevovala podobná reakce, rodiče navštívili dětského lékaře, který změnil léčbu na dnes už neužívaný astemizol. A zase podobná reakce, pokaždé po požití léku asi za 20–30 minut se na kůži objevila svědivá vyrážka téměř po celém těle.

Tak jsme pozvali pacienta k dalšímu vyšetření a znovu podrobně rozebrali anamnézu, řeč přišla i na způsob užívání léků. Až potom byla záhada vysvětlena, chlapec pokaždé zapíjel antihistaminikum stejným uměle obarveným bylinným čajem. Když místo čaje začal zapíjet lék obyčejnou vodou, léčba rychle zabrala a potíže vymizely. Takže i na takovéto maličkosti je třeba v ordinaci myslet.

• MUDr. Zorjan Jojko,

Kardiomed, s. r. o., předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

Na jedno velké překvapení, a tím pádem i vlastně zklamání (i když snad s převážně pozitivním výstupem) v celosvětovém měřítku v kardiologii si pamatuji. Bylo to na začátku devadesátých let minulého století a týkalo se to léčení neakutních komorových arytmií. Do té doby významně převažoval názor, že i četné komorové extrasystoly mohou „přerůst“ v komorovou tachykardii, a tím pádem se stát pro pacienta nebezpečnými. A tak jsme se všemožnými antiarytmiky snažili tlumit jejich výskyt. A to zvláště tehdy, pokud je pacient nějak nepříjemně vnímal. V ČR (šlo přeci jenom o dobu konce socialismu a začátek kapitalismu, tj. s dostupností i dnes běžných léků byl problém) se tehdy využíval i antiarytmický efekt antiepileptik (elektricky stabilizují membrány neuronů a některé to dokáží i na jiných buňkách).

Základním kritériem úspěšnosti léčby bylo tehdy vymizení arytmií, potažmo to, že pacient přestal vnímat přeskakování srdce.

Jenže pak přišel doslova šok.

V USA proběhla obrovská studie, která ukázala, že řada antiarytmik je při dlouhodobém užití vlastně jedovatá, neboť nejspíše jejich nežádoucí účinky byly příčinou toho, že jimi vedená léčba, ačkoli eliminovala výskyt komorových extrasystol, vedla k větší úmrtnosti pacientů, než pokud nebyli léčeni vůbec.

Výsledkem byla pak velká revize účinnosti všech antiarytmik. Řada z nich ve velmi krátké době zmizela z trhu.

U jiných (mohu jmenovat např. betablokátory) se ale naopak prokázalo, že při správném užití umějí život prodloužit, tj. začaly se užívat víc.

A my jsme se učili nový přístup, který je užíván do dneška, tj. že pacienty s komorovými arytmiemi nejdříve stratifikujeme podle závažnosti a typu onemocnění a podle toho pak mimo léčení základního onemocnění specificky zasahujeme (nebo ne) proti těm arytmiím.

Nebo třeba jen pacientovi vysvětlíme, že léčit je není třeba.

Jde o cestu, která je využívána cca od roku 1994, a všechny studie dělané od té doby prokazují, že je správná.

• Prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.,

děkan 2. LF UK, přednosta Urologické kliniky 2. LF UK a FN Motol

Byť to stoprocentně zadání otázky nesplňuje, vybaví se mi s trochou nadsázky příklad apomorfinu, od kterého měli muži před lety skutečně velká očekávání. Měl být v sublingválním podání indikován k rychlému zvýšení mužské pohlavní touhy, a tím k léčbě erektilní dysfunkce. Nebylo příliš velkým překvapením, když vyvolával po aplikaci nepříjemné nucení na zvracení. Řadu mužů to přivedlo do situace, kterou svým partnerkám jen obtížně vysvětlovali, a lék si tak nezískal příliš zastánců.

Ale příklady můžeme v našem oboru najít i mimo oblast medikamentózní léčby. Již desetiletí se snažíme využít obrovskou energii laserového paprsku k vypaření (evaporaci) prostatické tkáně u pacientů se symptomatickou hyperplazií prostaty. Zkoušela se celá řada typů laserů i způsobů aplikace, ale skutečně úspěšné evaporace jsme nikdy nedosáhli. Lasery proto stále používáme pouze k incizím, a tedy k enukleaci hyperplastické tkáně – je to velmi účinný výkon, ale přeci jen dlouhý a velmi náročný na osvojení techniky provedení.

• MUDr. Lucie Valešová, MHA,

Oční klinika NeoVize Praha

V oboru oftalmologie se setkáváme se zklamáním možná méně často než v jiných oborech, ale samozřejmě u každé diagnózy je takovýto problém jinak četný. U biologické léčby a zánětu živnatky je zklamání častější, po operaci šedého zákalu a po operaci dioptrických vad je zklamání zcela výjimečné, ale není nulové. Proto se stále snažíme pořizovat nové bezpečnější a rychlejší lasery, pořizovat nové kvalitnější, jemnější a bezpečnější nitrooční navigační systémy a podobné skvělé technologické vymoženosti. Ale i v našem oboru, kde máme úspěšnost velmi vysokou, musíme počítat s tím, že každá operace je rizikem, musíme dbát důležitého hesla non nocere neboli neuškodit a vždy indikovat operaci s ohledem na to.

• MUDr. Martin Dudek,

praktický lékař

Jediná situace, se kterou jsem se setkal a která tomu částečně odpovídá, je očkování proti covidu‑19. Jde především o naše očekávání, že toto očkování zabrání též šíření infekce. Také jsme očekávali, že po očkování nebudou tolik chodit nemocní. Když to porovnám s očkováním proti chřipce, kde je naprosté minimum pacientů, kteří přijdou s chřipkou po očkování, v případě covidu je to zcela běžné. Hlavním benefitem tedy zůstává pouze ochrana před těžkým průběhem.

• Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.,

Masarykův onkologický ústav

Historie medicíny je plná příkladů velkých očekávání i následných zklamání či korekcí. Případně také narušování základního postulátu primum non nocere, hlavně neškodit. Jistě nikoli vědomě, ale že se hledá, tápe a neví. Ošemetné je digitální vidění světa – 0 nebo 1, ano či ne, účinný nebo neúčinný. Více však řešíme, kdy, u koho, za jakých předpokladů a parametrů, nakolik a v čem účinný. Balancujeme mezi účinky žádoucími a nežádoucími. Třeba ani u moderních protinádorových přípravků se často zprvu neví, zda u daného pacienta účinné budou, či nebudou. A jsou‑li nákladné, pak se hledají cesty využití úhrad jen za fungující případy v konceptech „cost sharing“ či „risk sharing“ neboli rozložení nákladů a rizik mezi výrobci a plátci péče. Existuje totiž i toxicita finanční. Také v dějinách chirurgie je řada příkladů bludných i mutilujících postupů jako třeba torakoplastiky u plicní tuberkulózy, resekce žaludku či vagotomie pro vředovou chorobu, Halstedova radikální mastektomie pro drobné karcinomy prsu. Tuberkulózu a žaludeční vředy nyní řešíme léky bez operace, karcinomy prsu operacemi daleko šetrnějšími. Ale historie se tvoří současností. Čas ukáže, co jsme vlastně dokázali nadšeným masovým očkováním novými mRNA vakcínami proti jednomu z virů, tak populárnímu, že už nyní upadá v zapomnění. Tož uvidíme, co všechno z našich vědeckých aktivit bude v dalších generacích k zachování, pousmání nebo odsudku. Panta rhei.

• Prof. MUDr. Eva Králíková, CSc.,

Centrum pro závislé na tabáku 1. LF UK a VFN

Existuje jedna nemoc, jejíž léčba je vzhledem k většině léčebných postupů v medicíně velmi jednoduchá, bez potřeby drahých a sofistikovaných přístrojů, bez nároků na dlouhodobá školení personálu, z hlediska nákladů a efektivity jistě jedna z nejvýhodnějších intervencí v medicíně. Pacientů jsou v ČR téměř dva miliony, tedy skoro dvakrát víc než diabetiků. Tato nemoc je přitom u nás příčinou nejméně sedminy všech úmrtí, 16 000–18 000 ročně, letalita je přes 50 procent. Její léčba pacienty nepoškozuje. Doporučené postupy léčby existují, české i mezinárodní, a všechny se shodují, že by tato léčba měla být dostupná a nabízena ve všech oborech a úrovních klinické medicíny.

Zní to logicky, ale jak to je? Tipnete si, kolik pacientů bylo v roce 2021 podle vykázaných výkonů této léčby léčeno? Odpověď: 692. Asi jste uhodli, že se jedná o F17, závislost na tabáku.

To nemluvím o prevenci. K účinné prevenci kouření nejsou třeba peníze, ale zato politická vůle: systematické zvyšování daní (i když současný vládní návrh touto cestou jde, ale nesměle), jednotné balení (tiskne výrobce podle vyhlášky Ministerstva zemědělství), prodej pouze v obchodě s licencí (trafika) a ani tam reklama či vystavené zboží… Ignorovali bychom, či dokonce bránili bychom zavedení účinné, navíc bezplatné prevence u jiné nemoci? Od ostatních nemocí se ale F17 liší jednou podstatnou věcí: existuje výrobce původce této nemoci, cigaret, tedy tabákový průmysl. Má u nás řádově sice jen stovky zaměstnanců, ale lobbuje opravdu účinně.