Fórum: Má v Česku bezdomovec stejnou péči jako miliardář?

Ke kvalitní a bezpečné zdravotní péči mají za zákona rovný přístup všichni pojištěnci, přičemž v systému veřejného zdravotního pojištění jsou povinně pojištěny všechny osoby s trvalým pobytem v ČR a z osob bez trvalého pobytu ty, jejichž zaměstnavatel zde má sídlo či trvalý pobyt. Potřebnou péči mají dostat všichni, veřejné zdravotní pojištění ale nemá nekonečné prostředky. V roce 2022 hospodařilo se 430 mld. Kč, letos má mít 471,7 mld., z nichž 453,8 mld. je na zdravotní péči, zbytek na provoz či prevenci. Historický pokus ministra Julínka omezit zneužívání péče regulačními poplatky vyzněl do ztracena a pokus ministra Hegera o zavedení nadstandardu zkrachoval. Ministr Válek plánuje zavést připojištění. A my se ptáme: Má v Česku bezdomovec stejnou péči jako miliardář? Kde podle vás terapie závisí na socioekonomické skupině a kde naopak jsou si nemocní rovni?

• Prof. MUDr. Jan Pirk, CSc.,

emeritní přednosta Kardiocentra IKEM, senátor

Bezdomovec zcela určitě nemá stejnou péči jako miliardář. Ale to není vinou zejména našeho zdravotního systému, jsem přesvědčen o tom, že je to především vinou toho bezdomovce. Žít jako bezdomovec znamená, že jsem buďto rezignoval, nebo opovrhuji zásadami zdravého životního stylu. Stravuji se nezdravě, piji velké množství levného nekvalitního alkoholu, kouřím, nehýbám se, nemyji se, nestarám se o svou dentální hygienu. Takže to nemůžeme svádět pouze na zdravotní systém.

No a kde jsou si nemocní rovni? To je v době, když už vlastně nejsou nemocní, protože leží na patologii a tam jsou si všichni rovni. Ale pokud vaše otázka byla myšlena nadneseně a chtěli jste porovnat miliardáře s řadovým pacientem, pak tedy péče o miliardáře může být v případě jeho zájmu lepší (ne všichni chtějí být VIP). Tím nemyslím zdravotnické výkony, ale zcela určitě si bohatý člověk může zaplatit vyšetření a léčení v luxusních soukromých zařízeních, kde bude mít jednolůžkový pokoj se všemi dostupnými vymoženostmi moderní civilizace, avšak pravděpodobně tam budou chodit operovat lékaři z normálních zdravotnických zařízení. Takže co se týče lékařské části, dostane se mu pravděpodobně stejně kvalitní péče jako každému jinému občanovi. Samozřejmě bude mít ošetřovatelský tým z většího počtu sester a dalšího pomocného personálu. V tom bude jistě také rozdíl mezi normálním lůžkovým a luxusním soukromým lůžkovým oddělením. Ale co se té lékařské péče týká, nemyslím si, že by mohl být nějaký zásadní rozdíl.

• Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.,

Masarykův onkologický ústav v Brně

Jsou‑li bezdomovec i miliardář, nebo i pouhý milionář, řádnými pojištěnci, pak by se nominálně a právně odbornost zdravotní péče o ně lišit neměla. Nejen v ČR, ale ani jinde v EU s ohledem na proklamovanou (euro)ekvitu. Eticky a profesně si i jinak nerovní mají být v nemoci a před tváří boží rovni. Mikrobi, cévní záhatě či rakovina jsou již odnepaměti velmi spravedliví činitelé a berou to napříč, případně více naloží jen těm, kteří žijí darebně. Pouze genetika je někdy dědičně nespravedlivá a invalidizující i zcela nevinné. Vinit lze DNA. Jsme‑li však nyní už skoro všichni ve vlasti sociální demokraté, protože k opaku, tedy k asociálním a nedemokratickým silám se málokdo hlásí, mělo by být obecně jasno, ekvitno a vlídno. Třeba v našem skvělém ústavu jsme zajisté měli i bezdomovce, i miliardáře nebo multipotentní činitele. Diagnostické a léčebné výkony jim provedené se nijak nelišily. Možná byla lehce různá jen míra společenského našlapování, jistě při zachování GDPR, diskrece a kultury komunikace pro kohokoli. Na druhé straně se bezdomovec snadno a operativně dostane k péči podle potřeby i bez objednání prostým příchodem na denní třídící konziliární ambulanci. Osoba typu VIP se naopak nezřídka obřadně objednává a dorazí až dle svých možností, tedy i za pár dní nebo týdnů po bezdomovci. A pak celá ona množina mezivrstvy mezi bezdomovci a miliardáři má u nás k dispozici telefonicky, e‑mailově či osobně Onkologické informační centrum, pokud třeba kdekoli ve vlasti tápe nebo bloudí. Závěrem soudím, že kvalita provedení výkonů ani dostupnost léků se u nás napříč sociálními skupinami nijak neliší, různé mohou být jen tanečky kolem. Snad v tom mají všichni českomoravskoslezští zdravotníci a odpovědní činitelé jasno.

• Prof. MUDr. Eva Králíková, CSc.,

Ústav hygieny a epidemiologie 1. LF UK a VFN, Centrum pro závislé na tabáku III. interní kliniky 1. LF UK a VFN

Stejnou péči mají při samotných výkonech, například si neumím představit, že by někdo sešíval ránu podle sociálního postavení pacienta nebo hodnotil jinak křivku EKG. Léčba však nebývá jednostranná: nezahrnuje jen to, co dělá zdravotnický personál, nutná bývá i aktivita pacienta jako dodržování režimových opatření, užívání léků, dieta a podobně. To bývá problém především u drogově závislých nebo psychiatricky nemocných, a obě tyto skupiny jsou mezi bezdomovci početně zastoupeny, někdy může jít i o agresivní chování, které zdravotnický personál nepochybně negativně ovlivní, případně o absenci osobní hygieny. Lišit se jistě může také část zdravotní péče „hotelového“ typu, jako například nadstandardní pokoj. Jiný bývá i přístup k preventivním či včasným návštěvám lékaře. Zajímavou činnost dělají pražští medici – www.medicinaulici.cz.

• Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc.,

prezident České stomatologické komory

V Česku mají nejlepší péči politici – kolik bezdomovců vítá přednosta kliniky a pak je uloží ve speciálním pokoji? Česko není o penězích, ale o protekci – hledání stomatologa, ortopeda, to vše visí na známostech a občas „pozornostech“ od láhve vína po desítky tisíc korun v obálce. Změnu nechtějí politici – péči mají super a nechtějí naštvat voliče. Hodně i bojují proti změnám někteří přijímači obálek. Kdo by chtěl platit daně, že? Kdo byl v USA a v Německu, tak ví, že jsou desítky stupňů kvality a komfortu, a osobně chci zažít ty lepší varianty – lepší dlaha, kloub, nejnovější biologická léčba, lepší tišení bolesti a třeba zvracení. Ale snad najdu protekci, až to přijde… Všichni vidíme, že nejodpornější stvoření pro politiky je zubní lékař, kde si mohou lidé porovnat ceny na internetu, zaplatí, dostanou stvrzenku a lékař zaplatí daně. Tento západní model vyvolává v politicích zlostné nálady a pořád stomatologům vyhrožují. Pacienti křičí – vysoké ceny placené pojišťovnami jiným lékařům nikdo nevidí a nepopuzují. Holt stomatologové kazí ten korupční socialismus a je třeba se jich, ideálně, zbavit.

• MUDr. Pavel Vepřek,

Iniciativa Zdravotnictví 2.0

No samozřejmě, že nemá, a to platí nejen u nás, ale kdekoli na světě. Nicméně právě toto srovnání nemá žádnou vypovídací hodnotu při posuzování kvality zdravotního systému. Pro našich zhruba dvě stě miliardářů je celkem nepodstatné fungování veřejného zdravotního pojištění a stonásobně větší kohorta bezdomovců se zase pohybuje na jeho okraji. Podstatné je, jaké služby systém poskytuje většině společnosti, tedy těm, kteří jsou na veřejném systému závislí a kteří jej aktivně chtějí využívat. Nerovnosti, se kterými se v něm potkáváme, jsou dvojího druhu. Ty, které vyplývají z rozdílů v regionální dostupnosti péče a z rozdílů v její kvalitě, příliš nesouvisejí se statusem jednotlivých pojištěnců, ale s nastavením systému a jeho přirozenými limitacemi. Naopak rychlost, s jakou se k potřebné zdravotní péči dostaneme, samozřejmě s výjimkou urgentních situací, je ovlivnitelná naším sociálním kapitálem. Kdo jej má vyšší, ten systémem prochází hladčeji. Současně si myslím, že finální podoba péče, které se pacientům u nás dostane, je jen minimálně závislá na jejich socioekonomickém postavení. Úvahy o tom, že zdravotnictví pomůžeme tím, že současné náběžky v systému definujeme paragrafy a nazveme připojištěním, jsou scestné. Role veřejného zdravotního pojištění je v zajištění rovného přístupu všech pojištěnců k definovanému rozsahu zdravotních služeb. Ten by měl obsahovat klinicky účinnou a nákladově efektivní péči, která zajistí potřebné zdravotní služby celé populaci. Tedy nikoli veškeré možné, protože to není ani racionální, ani ekonomicky zajistitelné. Nicméně i péče nehrazená veřejným zdravotním pojištěním by měla být dostupná na základě osobního rozhodnutí jednotlivců na ni vynaložit vlastní prostředky. U nás jsou hranice mezi hrazenou a nehrazenou péčí velmi rozostřené, a tak náš systém na jedné straně pokulhává v zajišťování rovné dostupnosti péče a na té druhé hradí i péči, která by hrazena být neměla. Nastavit proces, který by reguloval a nastavoval rozsah hrazené péče, je pracné a komplikované, ale nezbytné. S tím souvisí i nutnost změnit pozici zdravotních pojišťoven z distributorů peněz pod taktovkou státu v instituce samostatně spravující peníze svých pojištěnců. Připojištění pak vznikne přirozeně k pokrytí nákladů na zdravotní služby, které z nejrůznějších důvodů nebyly zařazeny na seznam hrazených úkonů, nebo ty, které ještě proces zařazení nestihly absolvovat.

• MUDr. Bc. Tomáš Fiala, MBA,

ředitel Nemocnice Strakonice, a. s., senátor

Chápu, jak to myslíte. No, jsem přesvědčen, že u závažných diagnóz si jsou nemocní rovni! Sociální vazby či příbuzenský vztah mohou u méně závažných stavů znamenat, že někdo je někde dříve, rychleji, radostněji. Nicméně, medicínu máme jednu jedinou, čekací doby se ale liší dle jednotlivých zdravotnických zařízení.

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Odpověď na tuto otázku je jednoduchá a jednoznačná. Pokud jde o „skutečnou“ a především akutní zdravotní péči, nedělá náš zdravotní systém (a reálně v praxi pak všichni zdravotníci) žádný rozdíl v přístupu podle socioekonomické skupiny. Vůbec si nedovedu představit, že by pacient s akutním koronárním syndromem byl nějak lustrován před vstupem na katetrizační sál nebo případně na koronární jednotku. Léčba je závislá pouze na stavu nemocného. A velmi podobně je to i po propuštění třeba s následnými ambulantními kontrolami.

Nepíšu tento příspěvek jako slohové cvičení na dané téma. Mezi svými pacienty jsem měl i mám jak nemocné bez domova, tak multimilionáře. A opravdu si nedovedu představit, že bych někoho léčil lépe a jiného hůře. Samozřejmě, že bohatý pacient je v jisté výhodě, předepisujeme‑li léky s doplatkem. Člověk bez domova se pak kvůli terapii musí někdy uskrovnit. Není to ale vesměs zásadní, systémy navracení peněz po přečerpání limitu fungují. Obvykle dokážeme jako lékaři najít řešení v generické variantě léku nebo vhodné kombinaci. Miliardář je ve výhodě, pokud jde o doplňky stravy, vitaminy a volně prodejné léky. Ty však z mého hlediska zastánce medicíny založené na důkazech velký vliv na zdraví nemají. Skutečnou výhodou je, že mi­liar­dář má lepší vzdělání (většinou/snad), i když i mezi lidmi bez domova najdeme bývalé akademiky. V tomto kontextu je třeba připomenout, že vyšší vzdělání se pojí obecně s lepším a zdravějším životním stylem. Kvalitnější potraviny, dobrá dostupnost zajímavé fyzické aktivity, to jsou zdravotní profity spojené s dobrou ekonomickou situací. To už jsme ale v oblasti prevence, a ne přímo poskytování zdravotní péče.

Buďme ale realisty. Ani v naší egalitářské společnosti nebude vždy vše pro všechny. Když se vám poněkolikáté objeví na urgentním příjmu bezdomovec s poruchou vědomí a čtyřmi promile alkoholu v krvi, který po vyspání sprostě uráží personál i spolupacienty, těžko může očekávat upřímný úsměv při dalším příjezdu z „pražského Sherwoodu“. Jsem si ale jist, že i on bude profesionálně ošetřen.

Je dobře, že náš zdravotní systém nenechá dopadnout na dno téměř nikoho. Na druhé straně (vím, že tenhle názor není ani líbivý, ani politicky korektní) je otázka, zda by neměl být i ve zdravotním systému zvýhodněn ten, kdo společnosti přináší více (to nemusí být zrovna každý miliardář). Základní, dostatečná a kvalitní péče však musí být zajištěna pro všechny. Teď jen tu základní péči definovat.

• Prof. MUDr. Martin Vokurka, CSc.,

děkan 1. LF UK

Péče, tedy zdravotní péče, je velice komplexní, zahrnuje nejen konkrétní léčebný či diagnostický úkon, ale i prevenci, screening, následné sledování, edukaci a mnoho dalšího. Není to jednostranný proces, výsledek je určen také dodržováním doporučení lékařů a řadou sociálních aspektů. Roli hraje i možnost dosáhnout na potřebnou zdravotní péči z určitého místa a v přiměřeném čase. Chápu otázku jako postavení dvou extrémů. Odpověď by měla vycházet z analýzy problematiky uvnitř celé společnosti. Ta by pak přinesla reálnou odpověď i na druhou část vaší otázky, já si jako lékař „neklinik“ netroufám v pár větách spekulovat. Jako pedagoga mě velmi zajímá i otázka přístupu ke vzdělání a to hluboké, esenciální, co je oběma věcem společné. Skutečné nerovnosti a zdánlivá či předstíraná rovnost jsou často spíše terénem spekulací a populismu než seriózních a neideologických úvah.

• MUDr. Milan Kubek,

prezident České lékařské komory

Svět není spravedlivý, i když bychom si všichni přáli, aby spravedlivým byl. Absolutní spravedlnost neexistuje. Moderní demokratická společnost se však snaží zmenšovat rozdíly mezi lidmi a mírnit sociální nespravedlnost. Hlavním nástrojem je přerozdělování společenského bohatství prostřednictvím daní a jejich využívání k zajišťování dotovaných či přímo bezplatných veřejných služeb. Díky tomu i chudí lidé mají právo na to, co by si jinak sami nikdy nemohli dovolit. Vedle veřejného školství jsou typickým takovým statkem sociální služby a zdravotní péče. Právě co se zdraví a nemoci týče, vnímá totiž většina z nás nespravedlnosti a nerovnosti obzvláště úkorně.

Všeobecné veřejné zdravotní pojištění, na jehož základě máme všichni ze zákona rovný přístup ke kvalitní a bezpečné zdravotní péči, považuji za jeden ze základních prostředků, kterým se udržuje soudržnost naší společnosti.

Moderní medicína je tak finančně náročná, že by si léčbu některých nemocí nemohl dovolit zaplatit prakticky nikdo.

Jistě, ani superdrahé, moderní a veškeré etické principy respektující zdravotnictví nenapraví nespravedlnost, že jeden člověk je zdravý, zatímco druhý onemocní. Pokud však onemocní chudý a bohatý, měli by oba dostat stejnou šanci, že se vyléčí. A pokud tuto rovnost šancí na uzdravení, prodloužení či zlepšení kvality života zdravotnictví garantuje, pak je spravedlivé.

Přejme si, aby naše zdravotnictví spravedlivým zůstalo.

• Mariya Kalantay,

Medici na ulici

Podle českých zákonů a podle všeho, co je deklarováno zdravotnickými zařízeními, člověk bez domova má stejnou zdravotní péči jako miliardář. Z vlastní praxe vidíme, že to není tak jednoznačné. Vidíme rozdíly v kvalitě poskytované zdravotní péče, a to jak v negativním, tak i v pozitivním smyslu. Setkáváme se jak se zanedbáním nebo odmítnutím péče, tak s případy velké solidarity, obětavosti a pochopení ze strany pracovníků zdravotnických zařízení.

Pokud budeme mluvit obecně, tak zdravotní stav člověka je do velké míry determinován jeho sociální situací. Podle definice WHO je sociální stav dokonce nedílnou součástí zdraví. Pokud tedy uvažujeme dva případy lidí se stejným zdravotním problémem, ale jinou sociální situací, pak by i péče o tyto dva lidi měla být rozdílná. Člověk, který si po propuštění z nemocnice může dovolit klid doma na lůžku, případně si zaplatit pečovatelskou službu, má úplně jiné potřeby než člověk, který po propuštění z nemocnice musí trávit celý den vestoje nebo vsedě, vystavený negativním vlivům počasí, navíc s nutností zajišťovat si základní životní potřeby, jako je jídlo, pití nebo místo ke spánku.

Zákon na takové případy myslí a podle § 52 zákona č. 108/2006 Sb. ukládá zdravotnickým zařízením lůžkové péče zřizovat takzvaná sociální lůžka pro doléčení sociálně slabých pacientů. Nemocnice se však z mnoha důvodů, mezi které patří kupříkladu kapacita lůžek, zátěž pro zdravotnický personál či další finanční výdaje, snaží často této své role vzdát, nebo ji dokonce vědomě neplní.

Ulice je prostředí, které je nevyhovující pro dodržování jakéhokoli léčebného režimu, ať už se jedná o pravidelnou medikaci, nebo převazy chronických ran. Život na ulici je zároveň velmi traumatizující zkušeností, která vytváří bariéry jak ze strany člověka bez domova, tak ze strany některých zdravotnických zařízení. Dalším problémem je absence možnosti preventivní péče a nedostatek lékařů primárního kontaktu pro lidi bez domova.

Z pohledu nároku na zdravotní péči jsme si samozřejmě všichni rovni. Zdravotní péče by však měla mít za cíl zlepšení kvality života pacienta, a z toho pohledu je třeba vzít v potaz sociální stav a způsob života pacienta a tomu přizpůsobit jak zákroky a medikaci, tak následnou péči a možnosti rekonvalescence. y