Fórum: Ukrajinské děti péči mají, ale co až jich ještě přibude?

Současnou uprchlickou vlnu z Ukrajiny z velké části tvoří děti. Kolik jich bude, se dá jen předpokládat, podle odhadů ministerstva zdravotnictví může jít v dohledné době až o čtvrt milionu dětí. Jejich regionální rozdělení přitom bude značně nerovnoměrné. Kapacity primární péče o děti a dorost přitom v některých oblastech narážely na své limity již před válkou. Proto se tentokrát v diskusním fóru ptáme: Jaká je vaše dosavadní zkušenost s péčí o děti z Ukrajiny a jak by podle vás měla být organizována? Co by se mělo stát, aby české zdravotnictví tento skokový nárůst pojištěnců v dětském věku absorbovalo?

• Prof. MUDr. Jiří Bronský, Ph.D.,

Oddělení dětské gastroenterologie, Pediatrická klinika 2. LF UK a FN v Motole, předseda České pediatrické společnosti ČLS JEP

V současné době je primární péče o pacienty zprostředkovávána praktickými lékaři pro děti a dorost a také na UA pointech při fakultních nemocnicích. Vzhledem k velkému náporu pacientů považuji za vhodné, aby se péče o tyto děti rozprostřela do co největšího počtu zdravotnických subjektů. Z mé komunikace s primáři dětských oddělení vyplývá, že řada z nich již péči o tyto pacienty také poskytuje. Bylo by vhodné, aby se zapojilo co nejvíce dětských ambulancí i lůžkových oddělení. Problém je, že na dětských odděleních je personální situace napjatá. Je třeba si uvědomit, že lékaři zde kromě zajištění denní lůžkové péče musejí sloužit i noční služby, často se podílejí na zajištění pohotovosti, chodí k porodům a starají se o novorozence. Při dětských odděleních také funguje řada pediatrických ambulancí, často specializovaných. Navíc většina mladých lékařů, kteří se připravují na atestaci z pediatrie, je školena právě na lůžkových odděleních. To vše je třeba vzít v úvahu při hodnocení kapacity dětských oddělení. I přesto věřím, že kolegové již teď dělají vše pro to, aby i péči o ukrajinské děti zvládli. Chronicky nemocné děti, které vyžadují péči specializované ambulance (gastroenterologie, pneumologie, nefrologie apod.), se navíc snažíme distribuovat do těchto ambulancí tak, aby podmínky sledování byly pro ně stejné jako pro české pacienty, i přesto, že kapacita specializovaných ambulancí je často hraniční.

A co by se mělo stát, aby české zdravotnictví tento skokový nárůst pojištěnců v dětském věku absorbovalo? Problém je třeba rozdělit do dvou fází. V té akutní, která probíhá nyní, je třeba co nejlépe zorganizovat péči a využít všechny možné kapacity – praktické lékaře, UA pointy i dětská oddělení, jak je popsáno výše. Z dlouhodobého hlediska je ovšem nutné pomoci pediatrii jako takové a posílit její personální kapacity. Není tajemstvím, že ubývá praktických dětských lékařů, i na lůžkových odděleních je situace leckde velmi napjatá. Navíc řada lékařů jak v primární péči, tak na dětských odděleních je v předdůchodovém či důchodovém věku. Proto potřebujeme do systému dostat co nejvíce mladých lidí, kteří mají o pediatrii zájem. Již nyní probíhá pod MZ program rezidenčních míst v pediatrii. Tento program je z mého pohledu nutné rozšířit a motivovat více absolventů ke vstupu do systému. Rezidenční místa by bylo vhodné navýšit včetně finanční dotace na školence tak, aby je mohli školitelé přijímat nad rámec systemizace. Také by pomohlo urychlení procesu přidělování rezidenčních míst tak, aby školenec již počátkem roku věděl, že pro něj existuje v pediatrii schválené místo. Na fakultách je třeba obor pediatrie propagovat, a navýšit tak šanci, že se pro ni absolvent rozhodne. Dvě třetiny školenců by měly směřovat do primární péče a cca třetina do lůžkové. Těmito opatřeními by se během několika let dala situace v pediatrii zachránit. Jsem rád, že za současného vedení ministerstva se této problematice věnuje pozornost a je to jedna z významných priorit.

• MUDr. Daniel Dražan,

DD ordinace s. r. o., Jindřichův Hradec

O ukrajinské děti se starám stejně jako o české, tedy poskytuji jim preventivní a základní léčebnou péči. Je to velmi pracné, časově náročné, kvůli jazykové bariéře a nutnosti seznámit se s anamnézou mnoha nových pacientů každá návštěva trvá mnohem déle než běžné ošetření. Jinak je to ale stejné. Samozřejmě vnímám problém nedostatku PLDD již před imigrační krizí a zvládnutí tak vysokého nárůstu pacientů v České republice bude obtížné.

• MUDr. Petr Eichl,

Dětské a dorostové oddělení, Krajská zdravotní, a. s. – Nemocnice Teplice, o. z.

Děti přicházejí bez zdravotní dokumentace, domluva je možná jen díky chatrným zbytkům mé ruštiny ze základní školy. Všechny žádají registraci u praktického pediatra, což není z kapacitního hlediska možné. Po naplnění kapacit u PLDD by dle mého názoru kurativní péči měla převzít dětská oddělení nemocnic, preventivní péči (očkování apod.) pak pediatrická centra ve větších městech. Zde by měl mít nadúvazek pediatr a měl by se využít potenciál ukrajinských lékařů, kteří tu již pracují, nebo by ti, kteří přicházejí, alespoň mohli pomoci s jazykovou bariérou.

• MUDr. Bc. Tomáš Fiala, MBA,

dětský lékař, senátor, ředitel Nemocnice Strakonice

Ve strakonické nemocnici jsme od vypuknutí válečného konfliktu na Ukrajině ošetřovali do půli dubna 37 dětských pacientů, z toho dvě děti potřebovaly hospitalizaci a jedno dítě se u nás narodilo. Je to relativně malé číslo, které dokáže nemocnice okresního formátu vstřebat celkem bez problémů. Naštěstí i pojišťovny se k péči o malé ukrajinské pacienty stavějí dobře a zatím jsme neměli žádný problém s úhradou. Někdy narážíme na jazykovou bariéru, pokud s sebou příchozí nemají někoho, kdo by byl schopen jim tlumočit. I tyto situace jsme zatím dokázali vždy vyřešit například oslovením ukrajinských zaměstnanců nemocnice, kteří zde pracují delší dobu. Myslím, že by mělo smysl zřízení UA pointů na klinikách, protože ordinace pediatrů všechny příchozí rozhodně vstřebat nezvládnou. Ale dovedu si představit, že jeden ukrajinský praktický pediatr by mohl být v kraji plnohodnotně vytížen, bylo by i dobře, aby spolupracoval s ftizeology – výskyt aktivní tuberkulózy je na Ukrajině asi desetkrát vyšší!

• MUDr. Hynek Canibal,

primář dětské stanice JIP, Nemocnice Havířov, p. o.

I v naší havířovské nemocnici se od vypuknutí války na Ukrajině objevují ukrajinské děti s celou řadou medicínských problémů. Nejčastěji jde o gastroenteritidy, kdy děti zvracejí, mají teploty a průjem. Naprostou většinu lze vyřešit ambulantně, ale nemalé množství dětí již jsme u nás museli nejen z těchto důvodů hospitalizovat. Nejčastěji je u nás vyhledávána péče naší LSPP. Obecně řečeno, nevidím problém, kapacitně zvládáme situaci dobře. Snad jedinou bariérou je jazyk, neboť Ukrajinci hovoří pouze ukrajinsky a rusky, tedy mladší kolegové a kolegyně se ne zcela domluví. My starší ještě bez problémů komunikujeme v ruštině.

Zatím je tedy možno říci, že krize se rozhodně nekoná, počty ukrajinských dětí nejsou horentní a zvládáme u nás celou situaci dobře. Časem se situace jistě může zhoršit, ale neočekávám to. Pořád při naprosto nadstandardní a ne zcela efektivní síti dětských oddělení v našem regionu myslím, že bude o tyto děti postaráno dobře.

• MUDr. Alena Dernerová,

dětská neuroložka, senátorka, Most

Má osobní zkušenost jako ambulantního dětského neurologa: Ozvalo se mi několik ukrajinských rodičů, jejichž děti mají diagnostikovánu epilepsii. Kontakt na mě získali buď od koordinátora, nebo praktika. Volají někdy sami, pak se s nimi domlouvám rusko‑česky, občas anglicky, nebo telefonují lidé, u kterých jsou běženci ubytováni. Medikaci předepisuji jako českým pacientům skrze SMS. Termín k vyšetření dostanou stejně jako čeští pacienti.

Mým nejmladším pacientem byl sedmiměsíční kojenec, kterého i s maminkou přivezl ochotný policista z blíže nejmenované obce, ve které jsou matka s dítětem ubytováni, a týž policista je přivezl i na ultrazvukové vyšetření do mostecké nemocnice. S touto matkou jsem komunikovala skrze Google překladač.

Zkušenosti mé kamarádky, praktické lékařky pro děti a dorost: Do péče přijímá ukrajinské děti, které však neregistruje. Výkony jsou plně hrazené pojišťovnou VZP. Říkala mi, že by měly být ošetřovány pouze akutní případy. Velké téma je očkování dětí. Řeší očkovací průkazy v ukrajinštině, nebo jejich úplnou absenci, v mnoha případech je zapotřebí doplnit očkování. Zdůrazňuje, že nebude jednoduché zajistit dlouhodobou péči pro děti z Ukrajiny.

Má kamarádka upozorňovala také na to, že mnozí z ukrajinských rodičů z nedostatku informací končí s dětmi na lékařské pohotovostní službě. Proto z jejího pohledu by měli koordinátoři poskytovat seznam lékařů, kteří jsou v daném městě, aby se usnadnila cesta k lékaři. Je pochopitelné, že vše je naprosto nové, že může docházet ke komplikovaným situacím, ale i ty se podle ní dají zvládat. Z její zkušenosti také vyplývá, že řada ukrajinských rodičů si předává informace o lékařích sama mezi sebou.

Problém s nedostatkem praktických lékařů pro děti a dorost je dlouhodobý, řada lékařů je v důchodovém věku. Děti z Ukrajiny pak představují v některých regionech značný objem péče navíc v již tak přetížených ordinacích. Trochu by měly pomoci UA pointy při nemocnicích.

Čas ukáže, kolik matek s dětmi v ČR zůstane. Myslím si, že mnoho z nich se bude chtít vracet zpět na Ukrajinu, a to by také částečně řešilo situaci včetně toho, že bychom mohli dočasně využít ukrajinských lékařů, kteří by ošetřovali pouze ukrajinské pacienty.

• MUDr. René Hrdlička, Ph.D.,

primář dětského oddělení, Oblastní nemocnice Kolín a. s.

S dětmi z Ukrajiny se setkáváme nejčastěji ve třech situacích. Jednak jsou to akutně nemocné děti, které vyžadují okamžitou lékařskou péči. Dále jsou to nejmenší děti, u kterých jsou nutné častější preventivní prohlídky mnohdy spojené i s očkováním. Třetí skupinou jsou chronicky nemocné děti, které potřebují kontrolu, léky či oboje. Je naší nejen odbornou povinností těmto dětem pomoci. V současné době je nezbytné, aby se do péče zapojil co největší počet pediatrů. Hlavně u druhé skupiny dětí je významnou součástí segment praktických lékařů pro děti a dorost. Nemocnice pak především zajišťují nepřetržitou péči akutních stavů. Důležitým nezdravotnickým faktorem při poskytování léčebné péče je i rozmístění uprchlíků v rámci celé republiky, aby bylo možno zdravotní péči zajistit.

• Prof. MUDr. Ladislav Plánka, Ph.D.,

Klinika dětské chirurgie, ortopedie a traumatologie FN Brno, místopředseda České pediatricko‑chirurgické společnosti ČLS JEP

Mohu hovořit pouze za chirurgickou péči o dětské pacienty v rozsahu chirurgie, traumatologie, urologie, ortopedie, neurochirurgie a plastické chirurgie. V této oblasti je v našem regionu zatím situace zvládnutelná. Velmi zjednodušilo provoz to, že nemusíme řešit administrativu kolem pojištění v rámci akutního ošetření, to je organizováno velmi dobře. V rámci ročního pojištění však získaly ukrajinské děti přístup k veškeré lékařské péči, tedy i plánované, neakutní. Kapacitně zde nevidím zásadní problém, dětské operace plánujeme v horizontu jednotek týdnů, dojde tedy maximálně k lehkému prodloužení. Nemohu se však vyjadřovat k hrazení péče, náklady nám tím samozřejmě citelně stoupnou a je otázkou, jestli bude veřejné zdravotnictví na tento nárůst mít prostředky. V první řadě nám totiž půjde o to realizovat plánované zákroky (mnohdy časově a finančně nákladné) u českých dětí. Z pohledu chirurgických oborů tedy zkušenost zatím dobrá, budoucnost ukáže, jestli nám někdo bude skládat zvýšené účty a nutit nás šetřit nebo omezovat činnost. Zatím se tak neděje. Jistě budou mít jiný názor pediatři, případně praktičtí lékaři pro děti a dorost.

Pro očekávaný skokový nárůst není jednoduché a rychlé řešení. Pokud to bude skutečně čtvrt milionu dětí, které budou všechny požadovat plnou péči, tak se v první řadě zhroutí síť praktických lékařů pro děti a dorost. Na tento počet je třeba něco kolem 160 praktických lékařů, a to nejsme schopni v ČR zajistit. Další problém nastane u specializovaných oborů, jako je neurologie, psychiatrie, pediatrické specializace – nefrologie, gastroenterologie, kardiologie, alergologie…, zde bude problém jen o maličko menší. A při tomto počtu samozřejmě dojde i na problémy v oblasti chirurgických oborů, jako první ortopedie, plastická chirurgie, urologie. Podle mě není možné, aby to Česká republika slíbila. Je třeba hledat lékaře v řadách příchozích občanů Ukrajiny, kteří to pomohou zajistit. I za cenu, že by v nouzovém režimu ošetřovali „své“ děti bez zdlouhavých povolení k výkonu praxe.

• Mgr. Jakub Dvořáček, MHA,

náměstek Ministerstva zdravotnictví ČR

V tuto chvíli pracujeme s počtem 115 000 dětí do 18 let, které přišly z Ukrajiny. Jako největší komplikaci vidíme kapacity PLDD. Pokud by děti byly po celé ČR rovnoměrně, dala by se péče snad zvládnout se stávajícím počtem lékařů, ale kvůli regionální nevyváženosti může být problém. Základní myšlenka tedy je odlehčit praktickým lékařům pro děti a dorost, jako jsme to udělali v případě praktiků, kde jsme připravili metodiku a metodický pokyn pro naše přímo řízené organizace, které na základě toho zřídily UA pointy. Podobně se budeme snažit organizovat péči u dětí, a to obzvlášť v kontextu, že o dětech nevíme zdravotně nic a málokterý lékař je bude schopen přijmout do registru. Budou potřebovat základní prohlídku, abychom věděli, v jakém zdravotním stavu jsou, abychom jim byli schopni poskytnout adekvátní péči a postarali se o ně tak, aby nedošlo k zanedbání třeba u stávajícího chronického onemocnění. Budeme to muset organizovat při znalosti toho, kde ukrajinští uprchlíci jsou, na tom spolupracujeme s ministerstvem vnitra. Až budeme mít mapy, kde a kolik těchto lidí je, tak na základě toho budeme podporovat zřízení UA pointů zaměřených na děti. Věřím, že takto současné množství ukrajinských dětí zvládneme. Pokud by počty měly s pokračující válkou dále narůstat a blížili bychom se až k 250 000 dětí, tak musím přiznat, že bez určitého omezení dostupnosti péče pro české pacienty to nebude možné. Snažíme se vymyslet, jak to zvládnout, ale nelze vyloučit komplikované situace. Velmi těžko se to organizuje i v kontextu toho, jak dlouho Ukrajinci v ČR budou, půl roku, rok, část zůstane, na všechny tyto scénáře se snažíme připravit strategii, nicméně v tuto chvíli pracujeme s 270 000 migranty celkově, z nich kolem 115 000 dětí.

Z dlouhodobého pohledu se zaměřujeme na rychlejší nárůst počtu PLDD, na to, jak učinit obor atraktivní, aby si ho volilo víc mediků, aby rychleji atestovali. Co se týká ukrajinských lékařů a zdravotníků, mohou nyní pracovat tři měsíce bez nostrifikace, začít stáž pod dohledem, snažíme se připravit více termínů zkoušek. O kursy zdravotnické češtiny zatím velký zájem není, prvního kursu využily desítky zdravotníků. Snažíme se ustavit podmínky tak, aby nebyla dotčena kvalita péče. Nemůžeme jít proti standardu EU, ale snažíme se urychlit administrativní proces. Velký příliv zdravotníků bych si od toho nesliboval.

Vyhledávání zdravotní péče uprchlíky mírně roste, hledáme řešení, abychom snížili dopad na dostupnost péče. Dočasná ochrana dává Ukrajincům stejné podmínky jako českým občanům, my nechceme a ani nemůžeme prioritizovat jednu nebo druhou skupinu jinou organizací péče, snažíme se proces zjednodušit, zrychlit. Takže organizací péče a tím, že doplníme kapacity i na překlady a administrativu, věřím, že se stávajícím množstvím to zvládneme.

Nyní máme 13 UA pointů, z nich devět v našich přímo řízených organizacích, vznikají tedy i jinde, záleží na přístupu krajů. Budeme jednat s pojišťovnami, abychom podpořili vznik obzvláště těch UA pointů, které jsou dedikovány pro primární péči v pediatrii. MZ to nemůže nařídit, ale může motivovat organizačně a finančně. Dotace na to MZ nemá, nedostaly je ani přímo řízené organizace, motivace má být prostřednictvím úhrad. Zatím cítíme velkou podporu ZP, společně hledáme, jak situaci zvládnout.

• MUDr. Ilona Hülleová,

předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR

Děti z Ukrajiny přicházejí k dětskému praktikovi jednak kvůli akutnímu onemocnění, kdy potřebují pomoci ošetřit, případně předepsat léky, nebo přicházejí kvůli celkové prohlídce, protože potřebují potvrzení od lékaře, nejčastěji pro mateřskou školu. S tím souvisí i kontrola očkování a případné doplnění povinného očkování. Zpočátku převládaly požadavky na akutní ošetření, teď ale přicházejí další rodiny s prosbou o celkové vyšetření, potřebují vydat potvrzení pro školská zařízení, předepsat léky, které trvale užívají apod. Zpočátku se praktičtí lékaři pro děti a dorost snažili poskytnout ukrajinským dětem maximum péče, ale postupně se naše kapacity zcela naplnily. Vyšetření těchto dětí je časově významně náročnější, ne vždy je k dispozici tlumočník, a také překlad zdravotnické dokumentace, kterou rodiče přinášejí, je náročný. Bylo tak nutné zapojit do péče i další pediatry mimo ordinace praktických dětských lékařů. Z toho důvodu byly ministerstvem zřízeny UA pointy při fakultních nemocnicích, kde se o děti starají kolegové z lůžkových oddělení. I to se ale ukazuje kvůli nerovnoměrnému rozložení uprchlíků po ČR jako nedostatečné. Kapacita nestačí především v Praze a Brně, proto se nyní hledá další řešení, jak se se současnou situací vypořádat.

K tomu, aby zdravotnictví všechny tyto děti zvládlo, je úplně nejdůležitější posílit kapacity primární péče. Nejde pouze o příchod nových lékařů do systému, ale také o celkové personální posílení ordinací, ať už se jedná o další zdravotní sestry, administrativní pracovníky, nebo tlumočníky. S tím samozřejmě souvisí také financování ordinací, které zvládnou tento výrazný příliv pojištěnců.

• MUDr. Hana Cabrnochová, MBA,

místopředsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR

Aktuálně jsme v situaci, kdy je v Praze oficiálně zaregistrováno necelých 30 000 dětí. Ambulancí pro děti a dorost je v hlavním městě 280. To znamená, že se bavíme o počtu přibližně 100 dětí do 18 let na jednu ambulanci. Ne všichni potřebují preventivní péči, ale děti, které nastupují do školek, potřebují vyšetření a kontakt budou potřebovat opakovaně, například při očkování. Podobně na tom jsou i nejmenší děti, tedy kojenci a batolata, mají nárok na stejný rozsah preventivní péče jako české děti. UA pointy jsou určitě správné řešení pro poskytování akutní a neodkladné péče, případně preventivní vyšetření v situaci, kdy rodiče nemohou nalézt pediatra. Následná opakovaná preventivní péče by ale zasluhovala lepší organizaci, posílení v oblasti personálního zajištění, včetně administrativní pomoci a tlumočení. Přes jazykovou bariéru se péče prodlužuje a to, co jindy zvládneme v kratším časovém intervalu, trvá v tomto případě déle, chybí možnost edukace rodičů, jak mají správně postupovat v kontaktu se zdravotní péčí, kam se mají případně objednat na další preventivní vyšetření, třeba na ortopedii, rehabilitaci a podobně. Praktičtí lékaři pro děti a dorost se ujímají dětí také ve svých ordinacích, ale termíny se zaplňují. Kdyby přišla povinnost děti vyšetřit před nástupem do školy, tak by se muselo současné nastavení v ordinacích změnit. Skvělá je výpomoc tlumočníků i ukrajinských zdravotníků v administrativních úkonech, někdo ale musí jejich práci zaplatit. Samozřejmě by také velmi pomohlo, kdyby se mohli zapojit i ve zdravotní péči, vypomáhají především v UA pointech, ale v ambulancích mimo nemocnice je to složitější. V praxi je totiž tříměsíční stáž zdravotníků umožněna pouze v lůžkových zařízeních. Pomohlo by také zapojení stážistů rekrutovaných z řad lékařů zařazených do oboru pediatrie. Určitým řešením pro velká města by mohlo být zřízení UA pointů druhého typu pro poskytování opakované péče včetně prevence ve vytížených městských částech Prahy při ambulancích pediatrů nebo na velkých poliklinikách, kde pracuje více lékařů, s možností zaměstnávat administrativní sílu a tlumočníky v jednom místě.

Mohu mluvit pouze o situaci, která je nyní, a je samozřejmě otázkou, jak dlouho bude trvat. S akutním ošetřením jsme si poradit dokázali. Dítě si ale musí najít stálého lékaře na preventivní prohlídky a očkování a není vhodné, aby měnilo lékaře. UA pointy by mohly zůstat pro mimořádné situace v případě akutních obtíží, ale rozhodně nenahradí poskytování primární péče v ordinaci praktických lékařů pro děti a dorost ve stejném rozsahu náplně preventivních prohlídek. Ti potřebují pomoci zorganizovat péči, protože se kapacity dostávají na hranici, kdy lékaři nebudou schopni další péči poskytovat. Otázkou je, co se stane za čtyři týdny a dále. My samozřejmě věříme, že se jedná pouze o mimořádnou událost a situace se brzy uklidní. Zapojili jsme se s odhodláním a obětavostí uprchlickým dětem pomoci. Kdyby ale měla situace přetrvávat, tak se musí organizace péče změnit.