Fórum: Uspokojí úhrady představy zdravotníků?

Úhradová vyhláška pro rok 2024 počítá s příjmy systému 499,5 mld. Kč, meziročně o 31,7 mld. Kč víc, a s výdaji 508,8 mld. Kč. Na zdravotní péči by mělo jít o 35 mld. víc, na odměňování zdravotníků nemocnic o 6,8 mld. víc, což podle MZ přispěje k řešení krize s přesčasy. Růst úhrad se liší podle potřeb a dostupnosti péče, plošně je u většiny segmentů cca šest procent, osm procent u péče následné, lékárenské a o duševní zdraví, deset procent u praktických lékařů, 11,5 procenta u stomatologů, 17,5 procenta u praktických lékařů pro děti a dorost, u nemocnic tři až 15 procent (bez centrové léčby). Zeptali jsme se v jednotlivých segmentech: Podle ministerstva zdravotnictví rozděluje úhradová vyhláška na příští rok maximum možných zdrojů. Jak očekáváte, že se bude příští rok vyvíjet ekonomická situace u vás (ve vašem zdravotnickém zařízení) a ve vašem segmentu?

• Ing. Michal Čarvaš, MBA,

předseda AČMN, předseda představenstva Nemocnice Prachatice, a. s., člen představenstva Jihočeské nemocnice, a. s.

Výsledná podoba úhradové vyhlášky pro rok 2024 je pro nemocnice výrazně horší, než byl původní návrh. Řada našich nápadů, dílčích dohod a požadavků se do vyhlášky nedostala. Naopak snížily se koeficienty růstu ve prospěch zdravotních pojišťoven, zejména těch svazových. Jediné pozitivum pro nemocnice je pokles produkčního limitu v DRG alfa z 98 na 97 procent. Naopak klesla výše úhrady za DRG alfa z 1,156 na 1,145!!! Pokleslo dolní tempo sbližování sazeb z 0,5 na 0,3 pro výpočet individuální a technické základní sazby. Svazové ZP budou tedy dál platit výrazně méně za jednotku produkce za hospitalizace ve srovnání s VZP u většiny nemocnic. Došlo ke snížení limitu pro preskripci léků a na vyžádanou péči ze 120 procent na 115 procent. To při růstu cen léků a nárůstu preskripce i vyžádané péče je také negativum. ZP nebudou omezovat své pojištěnce, vychovávat je a řídit jejich péči, budou ale moci snáz pokutovat poskytovatele za překročení limitů.

Praktici nebudou pokutováni, pokud nevezmou službu na pohotovosti. Ministerstvo zdravotnictví to nakonec do úhrad na příští rok nezahrne. Celý rok ale tvrdil pan ministr opak. Jsem zvědav, kdo bude pohotovosti sloužit. Praktici a ambulantní lékaři to odmítají, nemocniční už to také nechtějí. Výpověď ze služeb a přesčasů dává 6 000 lékařů z 13 000 sloužících. Na to, že v ČR máme kolem 45 000 lékařů, je jasné, jaká část lékařů nese na svých bedrech a službách nepřetržitou péči 24/7/365 o všechny pacienty. Je to jeden z argumentů, který vadí nemocničním lékařům, na které kraje i ZP hodily před lety LPS. V tom mají naprostou pravdu.

Další nepravda ze strany návrhu úhradové vyhlášky je ta, že MZ dává na platy do nemocnic 6,8 mld. Kč navíc. Žádné prostředky navíc proti návrhu nejsou. Peněz je tam pro nemocnice reálně méně, než byla parciální dohoda mezi poskytovateli a VZP v dohodovacím řízení. Pan ministr vypočetl, kolik ze 35 mld. Kč dostanou nemocnice a že jim jedním paragrafem ve vyhlášce řekl, že polovina má jít na růst osobních nákladů. Je klidně možné, že všechny tyto prostředky půjdou na pokrytí požadavků mladých lékařů a na růst ceny práce ve službách, takže na běžného zaměstnance nemocnice se vůbec nedostane. To ale našim sestrám, sanitářům, uklízečkám, kuchařkám ani dalším nikdo neříká. Ani pan ministr, ani na stávku připravení a burcující odboráři. Peníze ve zdravotnictví jsou jen jedny. Pan ministr žádné další pro příští rok nepřilil. Naopak, nemocnice si je musejí vydělat tím, že udělají stejně nebo více výkonů, operací a hospitalizací, zejména těch ve výkonové složce CZ‑DRG. Pokud ale dojde k omezení plánované péče s přechodem na směnný nebo polosměnný provoz či s ohledem na pokles přesčasové práce, pak nemocnice obdrží méně peněz, nikoli plus 6,8 mld., ale klidně minus 10 mld. Kč. Takže je možné, že nejenže nebude na růst platů a mezd, ale dojde k omezení dostupnosti zdravotní péče.

• JUDr. Ing. Miloslav Ludvík, MBA,

ředitel FN Motol, výkonný předseda Asociace nemocnic

Úhradová vyhláška dává do úhrad meziročně navíc zhruba 34 mld. Kč. Přesto skončí celý systém zdravotního pojištění ve schodku někde mezi sedmi a devíti miliardami. Zatím ale předpokládáme, že nebude významný propad produkce u nemocnic, protože nikdo neví, jak dopadnou vyjednávání o přesčasech lékařů. Pokud by to nedopadlo dobře, dá se předpokládat i propad u nemocnic, což by na jednu stranu asi snížilo deficit u zdravotních pojišťoven, ale na druhou stranu by to vyvolalo deficit u nemocnic. Vyhláška v této chvíli favorizuje hlavně domácí péči, praktické lékaře a zubaře. U nemocnic bude rozpětí příjmu někde mezi nulou na jedné straně a šesti procenty na straně druhé.

• MUDr. Zorjan Jojko,

předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

MZ dává v úhradové vyhlášce ambulantním specialistům (AS) nominální navýšení úhrad podle oboru o dvě až sedm procent, zatímco nárůst našich nákladů na péči byl dosud cca 15 procent a zdražování našich vstupů se nezastavuje. Tento nepoměr se jistě může stát příčinou minimálně napnutých rozpočtů mnoha AS. A to i proto, že deficitní nastavení měly pro nás úhradové vyhlášky MZ už v letech 2022 a 2023. AS nezbude (a vedení SAS jim to i radí), než aby si hned na začátku roku 2024 propočítali rentabilitu jednotlivých jimi prováděných výkonů a výsledkům svých výpočtů co nejdříve přizpůsobili svou činnost. Pacienti, myslím, tím pádem musejí v roce 2024 počítat s tím, že zdravotní služby AS budou hůře dostupné. AS ale nebudou moci postupovat jinak, pokud budou chtít finančně přežít. Za méně peněz není možné počítat se zachováním původního rozsahu a kvality segmentem AS poskytované péče.

• Doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc.,

prezident České stomatologické komory

Vyhláška hlavně naděluje nemocnicím, z nichž jsou všichni klíčoví politici a kam se zase vrátí. Tak nám nakonec sebrali ještě dvě procenta navíc, že prý nemocnice musejí dofinancovat evropské dotace a že tam musejí lékařům přidat. Stomatologický tým a pacienti jsou pod rozlišovací schopnost. Díky krokům Adama Vojtěcha máme nejvíc registrovaných pacientů za 30 let i více ošetření, ale zase se to bude utlumovat. A budou za to moci „zlí stomatologové“ a nedostatek těch, kdo by pracovali skoro zadarmo. Je to smutné, ale tak to prostě je. Jen ať to řeknou pojištěncům, kteří si platí pojištění.

• MUDr. Bc. Tomáš Fiala, MBA,

předseda představenstva Nemocnice Strakonice a. s.

Odpověď píši v době, kdy jsem pouze částečně seznámen s „říjnovou“ verzí úhradové vyhlášky. Oproti verzi „zářijové“ je pro segment lůžkové péče horší (nižší koeficienty při výpočtu paušální úhrady, pomalejší sbližování základních sazeb zdola, snížení limitu pro preskripci léků a vyžádanou péči).

Otázkou je současná situace v souvislosti s požadavky ČLK, resp. „Mladých lékařů“ na zvyšování mezd a odměn za služby – zatím nelze kvantifikovat, přesto je jasné, že ekonomika bude velmi napjatá!

• Ing. Tomáš Uvízl,

ekonomický náměstek FN Olomouc

Fakultní nemocnice Olomouc je nemocnicí s trvale rostoucím zájmem pacientů. Úhradová vyhláška tento trend do určité míry reflektuje, a proto očekáváme, že také příští rok bude z pohledu ekonomiky příznivý.

• Ing. Jan Špelda,

vedoucí odboru komunikace FN Hradec Králové

Úhradová vyhláška nastavila jednoznačné podmínky. Hlavním faktorem ekonomické situace nemocnic v příštím roce je však otázka novely zákoníku práce a jejích dopadů, která podle dosud neuzavřeného jednání může významně zasáhnout jak do výnosů nemocnic, tak do osobních nákladů.

• MUDr. Ilona Hülleová,

předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR

Předpokládám, že v příštím roce by se mělo po ekonomické stránce dařit segmentu praktických dětských lékařů výrazně lépe. Ministerstvo zdravotnictví v úhradové vyhlášce deklarovalo fi­nan­ční podporu péče o děti zařazením nových bonifikačních výkonů pro všechny poskytovatele zdravotních služeb. Opakovaně také zazněla z úst ministra zdravotnictví prof. Válka podpora primární péče o děti, která je již delší dobu v některých lokalitách pro pacienty nedostupná a situace se stále zhoršuje. V úhradové vyhlášce MZ ČR je tato podpora po intenzivních a velmi složitých vyjednáváních nakonec vidět. Podíváte‑li se na příjmovou stránku, která je u PLDD závislá na úhradové vyhlášce, pak by měl příjem segmentu PLDD při zachování objemu poskytované péče vzrůst o 17,5 procenta. Je to po dlouhé době viditelný nárůst pro náš segment. Nejsem schopna odhadnout, jak budou vypadat náklady (zejména ceny energií) na provoz našich ordinací, ale předpokládám, že z navýšených příjmů bude možné investovat zejména do posílení personálních kapacit ordinací a také do vybavení ordinací. Konkrétně v mém zdravotnickém zařízení očekávám, že dojde k odhadovanému navýšení příjmů, které mám v plánu investovat do budování tzv. sdružené praxe PLDD. Finanční prostředky využijeme pro financování dalšího lékaře na částečný úvazek a administrativního pracovníka. Od tohoto kroku očekávám, že dojde nejen ke zvýšení kapacity ordinace k přijímání nových pacientů, ale i ke zlepšení kvality péče a rozšíření vybavení ordinace novým přístrojovým vybavením. Ne každý tuto možnost bude mít, protože nových PLDD je velký nedostatek. Nicméně doufám, že navýšené finanční prostředky budou také motivací pro lékaře – PLDD seniory (kteří již chtěli ukončit svou činnost) v pokračování poskytování zdravotních služeb, byť jen třeba na rok.

• Mgr. Marek Hampel,

předseda představenstva Grémia majitelů lékáren, koordinátor segmentu a skupiny poskytovatelů lékárenské péče dohodovacího řízení

Podle našich předpokladů se bude vyvíjet situace podobně jako v minulých letech. Očekáváme snížení inflace, ale to až v druhé polovině roku. Inflace je totiž ta podstatná veličina, která má vliv na provoz našich zdravotnických zařízení, zvyšování nájmů, požadavků na zvyšování platů. Dalším podstatným faktorem jsou ceny energií, které však v příštím roce nebudou klesat. Koncem tohoto roku končí fixace u dodavatelů energií u podstatné části lékáren a jen některé využívají výhody a nakupují na Komoditní burze v Kladně, což jim přinese alespoň trochu nižší ceny. Co se týká našeho segmentu lékárenské péče, tam se situace v příštím roce také moc nezmění. Úhradová vyhláška sice zajišťuje nárůst o dvě procenta, ale stále i v příštím roce bude docházet k pravidelným revizím cen a úhrad léčiv podle zákona o veřejném zdravotním pojištění, a to o cca 2,1 mld. Kč. Některé léčivé přípravky již z důvodu nízké ceny a úhrady nejsou dodávány do Česka a je otázkou, jak do budoucna zajistit financování lékárenské péče jako zdravotní služby. Zatím je podstatný příjem lékáren generován z realizace společné obchodní přirážky, a je tak navázán na cenu, respektive úhradu léčiva. Situace v zásobování lékáren se nijak dramaticky ve srovnání s letošním rokem nezmění a také v příštím roce budou lékárny, které se obtížně dostanou k požadovaným dodávkám léků nebo se k nim nedostanou vůbec. Takové lékárny nemají vlastně možnost vydat lék svým pacientům a nerealizují od zdravotních pojišťoven obchodní přirážku ani signální výkon, který je navázán na výdej položky na receptu. Takové lékárny přicházejí o zákazníky a jsou odsouzeny k zániku.

• PharmDr. Martin Kopecký, Ph.D.,

viceprezident České lékárnické komory

V lékárenství určuje úhradová vyhláška pouze menší část příjmů lékáren a lékárny, na rozdíl od ostatních segmentů, odvádějí ze signálního výkonu výdeje léčivého přípravku DPH. Tak tomu bude i v roce 2024. Část z navýšení signálního výkonu lékárny odevzdají zpět do státního rozpočtu. Větší část příjmů lékáren z prostředků veřejného zdravotního pojištění je tvořena objemem obchodní přirážky z vydaných léčivých přípravků. O společnou obchodní přirážku se dělí distributoři a lékárny. Za zásadní změnu považuji to, že došlo k zastropování podílu obchodní přirážky pro distributory. Lékárny budou mít jednou provždy jistotu svého podílu z obchodní přirážky.

I přes tyto pozitivní kroky neočekávám příští rok zásadní změnu v ekonomice lékáren. Navýšení signálního výkonu v posledních dvou letech je první náplastí na rány, které podfinancovaný lékárenský segment utržil v posledních 15 letech. Je potřeba, aby tempo růstu signálního výkonu pokračovalo i v následujících letech. Tím se postupně zmenší propastné rozdíly v růstech příjmů mezi lékárenským segmentem a segmenty ostatními.

• MUDr. Vladimír Dvořák, Ph.D., CSc.,

předseda České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP

Je vhodné nebýt sebestředný a uvědomit si, že v době stagnující ekonomiky a vysoké inflace reálné příjmy většiny subjektů, které jsou nějak navázány na veřejné finance, klesají. Mé zdravotnické zařízení a segment, který zastupuji, nebudou výjimkou. Ostatní segmenty poskytovatelů jsou na tom podobně. Na druhé straně je zřejmé, že většina profesí je na tom hůře než zdravotníci. Již jsem si zvykl na fakt, že někteří kolegové nerespektují realitu a dohoda v rámci dohodovacího řízení je pro ně patrně vždy nemožná. Požadovat nárůst úhrad nad finanční možnosti systému je samozřejmě jednoduché, nicméně nerealizovatelné, pokud by to nebylo na úkor ostatních segmentů poskytovatelů. Situaci, kdy MZ ČR deklaruje, že úhradovou vyhláškou rozdělí více prostředků, než budou příjmy zdravotních pojišťoven, považuji za velmi nebezpečnou.

• MUDr. PhDr. David Vaněk,

člen výboru Psychiatrické společnosti ČLS JEP

Pro rok 2024 úhradová vyhláška stanovila hodnotu bodu pro odbornost 305 (psychiatrie pro dospělé) nižší než pro většinu tzv. somatických oborů. Tím dochází k nižšímu finančnímu ohodnocení samotné klinické práce psychiatrů vůči ostatním oborům, což rozhodně nepřispívá k destigmatizaci psychiatrické péče a její přitažlivosti pro eventuální zájemce o obor. Nižší hodnocení lékařské práce nebývalo našemu oboru systémově kompenzováno pravidelnými vyššími hodnotami bodu za účelem dosažení parity s obory ostatními, zatímco dopady narovnávané ceny práce redukovány jsou. To vše v době, kdy objektivně narůstá incidence duševních poruch a poptávka po jejich léčbě. Vzhledem k nepříznivé demografické struktuře psychiatrů v terénu navíc hrozí, že v příštích letech bude počet psychiatrických ambulancí klesat, neboť psychiatry odcházející do důchodu nebude mít kdo nahradit.

• MUDr. Zdeněk Zíma,

místopředseda Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP

Bohužel navržená úhradová vyhláška už poněkolikáté v růstu úhrad nedosahuje ani výše inflace, což je v současné době velmi nešťastné. V příštím roce to ještě více zhorší propad odměňování pracovníků ve zdravotnictví. Bohužel si vláda stále odmítá uvědomit, že striktní regulace zdravotnictví sice zajišťuje pokračování otevřeného banketu zdravotních služeb pro občany České republiky jako za socialismu, ale zdravotníci nežijí ve vakuu a dobře si uvědomují nespravedlivě se rozevírající nůžky odměňování ve zdravotnictví vůči zbytku společnosti. Starší z nás dosud trpělivě čekali na procitnutí z dosavadního zlého snu, ale mladší lékaři a sestry už čekat nechtějí. Jasně to dali najevo svým odporem vůči skandální změně zákoníku práce. Pokud to vláda nevezme dostatečně na vědomí, musíme počítat s tím, že nejen mladí lékaři a sestry zohlední tento signál při volbě svého zaměstnání, ale středoškoláci budou tento fakt stále více zohledňovat při volbě svého povolání. Pokles zájmu o studium medicíny nebo provozování praxe v České republice pochopitelně bude mít vliv také na obor praktické dětské lékařství. Tento vliv lze v současné situaci směle označit za personálně devastační.