Gastroenterologické centrum „All in One“ výrazně zkracuje diagnostiku malignit

„Mezioborová spolupráce v našem centru vedla ke změně některých operačních technik a u vybraných nádorů naprosto změnila pohled na to, jak by měl být pacient léčen,“ říká doc. MUDr. Jan Hajer, Ph.D., z Gastrocentra 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, který vede Interdisciplinární centrum pro diagnostiku a léčbu onemocnění zažívacího traktu.

• Mohl byste shrnout, s jakými premisami vaše interdisciplinární centrum přistupuje k nádorovým onemocněním zažívacího traktu?

V současné době víme o původu mnohých onemocnění mnohem více než v době, kdy byly jednotlivé obory medicíny formovány. Je pozoruhodné, že za posledních sto let nedošlo k žádnému významnému posunu ve struktuře jednotlivých oborů. Na projektu, který jsme uvedli do praxe, je inovativní, že se důsledně snažíme vytvářet horizontální prostředí, nikoli vertikální. To nám umožňuje propojit jednotlivé obory tak, jak zatím vůbec není obvyklé. Pacient stojí uprostřed a my kolem něj vytváříme plovoucí a rychle se přizpůsobující strukturu, ve které nemocného sdílíme, nepředáváme si ho. Díky tomu se daří naplňovat jeden z hlavních cílů centra, a to je významné zkrácení diagnostického intervalu. Na rychlý diagnostický proces přímo a bez prodlení navazuje vytvoření individualizovaného léčebného plánu. Na průběhu celého cyklu od primární diagnostiky po finální léčbu se simultánně podílí několik odborností. V tom se domníváme, že je náš koncept zcela nový.

• Některé nádory GIT, jako třeba karcinom pankreatu, jsou mimořádně agresivní s rychlým průběhem. Jak se s tím vaše centrum vyrovnává?

Ve své praxi jsme se velmi často potýkali s tím, že k nám přicházeli pacienti, u nichž diagnostický interval trval několik měsíců. Setkali jsme se s nimi až v situaci, kdy už jsme jim bohužel žádnou pomoc nemohli nabídnout. Proto se snažíme vysílat směrem k našemu okolí co nejjednodušší signál. Praktický lékař nebo i jakýkoli jiný lékař, který má podezření, že se jedná o pacienta s malignitou zažívacího traktu, přímo kontaktuje koordinátora, kterého máme v centru, a ten už další postup převezme. Odesílající lékař se nemusí zabývat tím, kam nemocného poslat, kde objednat endoskopické vyšetření, kde se provede CT vyšetření. Jediné, co je třeba, je propojit se s naším koordinátorem. Pacient je konzultován nebo telefonicky kontaktován obvykle již následující den a dostane program všech vyšetření s konkrétními termíny tak, abychom nejdéle do 14 dní dokázali stanovit finální diagnózu. S touto diagnózou opět kontaktujeme pacienta a dáváme mu na výběr z možností další léčby nebo dalšího postupu. Máme na sebe navázán i paliativní tým. Pacientům, kterým nejsme schopni poskytnout léčebný zákrok, nabízíme paliativní péči, a to v celém komplexu, kdy paliativní tým je zkontaktován s pacientem již v období, kdy nemocný třeba ještě obtíže ani nemá. Paliativní tým jej již začíná provázet a zůstává s ním.

• Jaké jsou vaše zkušenosti s prvními pacienty, které jste v takto nastaveném režimu ošetřili?

Za méně než dvouletou existenci centra jsme dokázali ošetřit více než 850 pacientů, což je ohromné číslo. Podařilo se nám zkrátit diagnosticko‑léčebný interval z původně několika měsíců průměrně na 14 dnů s tím, že následná terapie, ať již chirurgická, nebo onkologická, následuje neprodleně po stanovení diagnózy. Reakce jak ze strany pacientů, tak kooperujících lékařů jsou jednoznačně pozitivní.

• Jak se dá vymezit, který pacient by měl být do vašeho centra referován?

Z obecného pohledu je to každý pacient, u kterého je podezření na malignitu zažívacího traktu. Stojíme o ně a jsme na ně připraveni. Příznaky, které se s tím pojí, jsou samozřejmě různorodé. V případě nádorů tlustého střeva je to krvácení, zácpa, změna defekačního stereotypu. Naše centrum se blíže specializuje na karcinom pankreatu. V této souvislosti by se k nám měli rychle dostat všichni mladí neobézní pacienti, u nichž se z nějakého důvodu rozvine diabetes. Nemělo by docházet k tomu, že praktický lékař pošle pacienta pro bolesti břicha na sonografii, která dojde k závěru, že jde o necharakteristický nález na slinivce, následně praktik objedná CT vyšetření, což nějakou dobu trvá, CT vyšetření zhodnotí, objednává pacienta na gastroenterologii, ta nemocného pošle na chirurgii a pak by teprve šel na onkologii. Tenhle proces může trvat i měsíce. Jak rychle u karcinomu pankreatu běží čas, můžeme dokladovat například na základě dat z francouzského onkologického registru, kde je zaznamenána i doba od prvního kontaktu s lékařem do stanovení diagnózy. Ta v této databázi byla průměrně dva a půl měsíce. Přitom u velké části nádorů pankreatu interval, kdy jsme vůbec schopni terapeuticky zasáhnout, trvá přibližně 90 dní. A u některých karcinomů se ukazuje, že nádor roste tak nesmírně agresivně, že každým dnem, který ztrácíme diagnostikou nebo nějakými kroky v rámci diagnosticko‑léčebného procesu, ubíráme pacientům jeden procentní bod pravděpodobnosti vyléčení. To je strašně moc. My jsme v současné době dokázali tento interval z průměrných dvou či dvou a půl měsíce zkrátit na 14 dní, což považujeme za zásadní úspěch.

• Když s takovým důrazem dbáte na časový faktor, navazuje pak stejně rychle i terapie?

Je potřeba si uvědomit, že naše interdisciplinární centrum v sobě zahrnuje všechny stěžejní obory, jeho základní tým je tvořen gastroenterology, chirurgy, onkology, radiology a patology. Máme vlastně všechno v jednom. Pravidelně se stýkáme na jednáních multidisciplinárních týmů, kde řešíme konkrétní pacienty. Naše centrum je součástí 3. lékařské fakulty UK, díky tomu máme na sebe navázány i další spolupracující obory ze základního výzkumu. Díky spolupráci se Státním zdravotním ústavem máme experimentální pracoviště animálních modelů, kde můžeme některé nové techniky, přístroje a nástroje zkoušet. Obecným problémem je, že výsledky vědecké práce je obtížné zpětně implementovat do klinické medicíny. Tento limit se nám daří překonávat. V okamžiku, kdy dospějeme k některým přesvědčivým, eventuálně převratným závěrům stran diagnostiky či léčby našich pacientů, jsme schopni to automaticky a ihned využít v praxi.

• Ve vašem centru cíleně usilujete o propojení různých diagnostických a terapeutických metod, které dosud stály samostatně. Mohl byste uvést příklad, kdy takové propojení jednoznačně dává smysl a je ku prospěchu pacienta?

Takovým příkladem je kooperativní laparoskopicko‑endoskopická chirurgie, což je technika, kterou se zabývá velmi málo pracovišť na světě. Pokud vím, tak v České republice jsme první a jediné takto profilované centrum. Vycházíme přitom z toho, že v rámci terapeutické endoskopie jsme schopni řešit časné zhoubné nádory, takové, které se vyskytují na sliznici, neprorůstají hlouběji. V určité fázi už ale endoskopické řešení pro lege artis postup nestačí. A v tento okamžik přichází propojení s laparoskopií. Jde o obrovský posun, který se odehrál nejdříve na úrovni teoretické a v současné době už reálně probíhá na úrovni praktické. Taková kooperativní chirurgie je nyní naprosto standardní součástí našich léčebných plánů. Hlavním přínosem je, že o mnoho přesněji můžeme pracovat na hranici, kdy je odstranění nádoru z onkologického hlediska dostatečné, ale přitom jde o co nejmenší odnětí zdravé tkáně, aby se pokud možno zachovala funkce orgánu. Například u menších nádorů žaludku je náš přístup takový, že současně operujeme endoskopem zevnitř, to znamená ústy vejdeme do orgánu, a současně se provede laparoskopie. Nádor operujeme simultánně z obou stran. Maximálně tak šetříme zdravou tkáň a jsme také velmi přesní. Díky komunikaci z obou stran dokážeme precizně vymezit optimální resekční linii. Velmi zajímavé je, že přestože operujeme současně, nikdy nedojde k otevření stěny orgánu. Nejdříve se začíná na vnitřní straně, tam se léze označí, pak se vyznačí na zevní stranu laparoskopistovi. Ten utvoří určitý terčík a nádor vlastně vmáčkne dovnitř, aniž by přerušil stěnu. Následně se resekce dokončí endoskopicky, ze slizniční strany, a nádor extrahujeme ústy. Tyto techniky naprosto eliminují riziko peritoneálního rozsevu, jelikož se nádor neextrahuje přes peritoneální dutinu. Díky takovému naprosto miniinvazivnímu přístupu můžeme velmi rychle zatížit zažívací trakt standardní stravou a pacienti jdou druhý či třetí den domů. Tímto způsobem máme teď provedeno více než 30 výkonů na žaludku a v poslední době jsme jako první na světě provedli tuto hybridní resekci i na tlustém střevu. U všech těchto zákroků jsme dokázali dosáhnout resekce R0. Srovnávali jsme naše výsledky s výsledky jednoho z největších laparoskopických center v Linci a ukázalo se, že jsme byli přesnější než při využití standardního přístupu. Mezioborová spolupráce tak vedla ke změně operačních technik a u některých vybraných nádorů naprosto změnila pohled na to, jak by měl být pacient operován.

• Na vašem pracovišti rozvíjíte také intraoperační endoskopii. Jaký je přínos takového přístupu u pacientů s maligním nádorem?

Je potřeba zmínit, že gastroenterologie a především terapeutická endoskopie je jedním z nejdynamičtěji se rozvíjejících oborů medicíny. Náš obor je velmi závislý na technologiích a ty se v posledních dvaceti letech velmi dramaticky proměnily. Z oboru původně diagnostického jsme se dnes stali především oborem terapeutickým a v mnoha oblastech jsme dokázali nahradit klasické chirurgické výkony. Při našem úzkém interdisciplinárním kontaktu nás samozřejmě napadlo, že bychom mohli spolupracovat i u určitých složitějších výkonů, a posunout tak naše diagnostické a terapeutické možnosti dál. První takovou metodou, kterou jsme zavedli, bylo provádění cholangioskopií a intraduktálních sonografií v průběhu operace u pacientů s nádory žlučových cest. To se ukázalo být naprosto zásadní. Nejenom že se nám na základě toho podařilo vytvořit novou klasifikaci cholangioskopických nálezů, ale především jsme dokázali díky této technice a technologii zcela přesně posoudit rozsah maligního onemocnění. Celý proces probíhá tak, že se v průběhu operace provede endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie. Následně je standardním přístupem přes Vaterovu papilu provedena cholangioskopie (což je zavedení tenké kamery pracovním kanálem endoskopu do žlučových cest a jater), která posoudí rozsah slizničního šíření a resekabilitu nádoru. Pokud je nádor resekabilní, vizualizujeme resekční linii pomocí cholangioskopu. Negativní resekční okraje pak ověřujeme perioperačním histopatologickým vyšetřením. V případě, že máme negativní okraj, dokončí se resekce. Je to obrovský rozdíl proti klasickému přístupu. V naší studii jsme srovnali pacienty multidisciplinárním týmem indikované k operačnímu řešení. Těch jsme měli čtrnáct. A na základě této diagnostické metody jsme dvanáct z těchto pacientů vůbec neoperovali. Přitom dostupnými metodami se předoperačně ukazovalo, že všichni mají naději na to být zcela vyléčeni operačně. Ve skutečnosti jsou to jen dva. Tato naše kombinovaná a komplexní metodika daleko přesněji dokáže rozhodnout o tom, zda pacient má, nebo nemá podstoupit operační zátěž. Zbytečnou operací mu nejen neprodloužíme život, ale následné komplikace mu mohou život zkrátit. Tento přístup se stal v našem centru zcela akceptovaným. S ohledem na komplikovanost provádění ERCP na operačním sále nyní využíváme transduodenální přístup, kdy přes stěnu duodena zavedeme do žlučových cest cholangioskop a posoudíme slizniční šíření nádoru. Jedná se o zcela nový postup, který nyní provádíme jako jediné centrum na světě.

• U jakých nádorů má podle vás takováto spolupráce smysl?

V podstatě se o totéž snažíme u všech malignit gastrointestinálního traktu, to znamená, že téměř vždy provádíme klasifikaci, která nám posoudí nejenom hloubku invaze nádoru, ale především jeho vztah k ostatním strukturám. Postupujeme tak nejen u karcinomů žlučových cest, ale i u karcinomu pankreatu, kde je to naprosto zásadní pro rozhodnutí, zda pacient je, či není operabilní. V případě, že není, můžeme mu dát třeba neoadjuvantní terapii a část nemocných se po iniciální chemoterapii může znovu dostat do stavu, kdy je můžeme dál operovat s kurabilním záměrem.

• Jakým způsobem se k vám může pacient dostat?

Kontaktovat nás může buď jeho ošetřující lékař, nebo pacient sám, pokud již absolvoval nějaké vyšetření, jehož výsledkem bylo podezření na malignitu. Dále se pacienta již ujmeme a veškerá potřebná dovyšetření zkoordinujeme a provedeme. Kontakt na naši koordinátorku naleznete na webových stránkách FNKV, najdete nás na Facebooku i Instagramu.