Genová terapie je pro systém výzvou

Jedním z prvních oborů, do nichž genová terapie reálně zasáhla, je hematoonkologie. Konkrétně hovoříme o terapii pomocí modifikovaných pacientových T lymfocytů, do nichž byl vpraven exprimující chimerický antigenní receptor. Metoda označovaná zkratkou CAR‑ ‑T by se mohla stát určitým modelem pro to, jak budeme v budoucnu o obdobných lécích uvažovat i u jiných specializací. S úvodní prezentací proto vystoupil prof. MUDr. Marek Trněný, CSc., předseda Kooperativní lymfomové skupiny a přednosta I. interní kliniky – kliniky hematologie 1. LF UK a VFN v Praze.

Jak předeslal, mechanismů, kterými se genová terapie uplatňuje, je více. Jedná se o léčbu, jež zasahuje nebo ovlivňuje jednotlivé buňky organismu a z hlediska mechanismu akce se jedná buď o inzerci, nebo interferenci s genem. Genetické techniky přitom se uplatňují nejen v tom, co dnes nazýváme genovou terapií v užším slova smyslu, ale i při produkci nejrůznějších geneticky modifikovaných působků, které lze následně k léčbě používat.

První pokus o uplatnění genové terapie byl zaznamenán již v roce 1989. Tím vůbec prvním přípravkem byl čínský lék pro terapii adenokarcinomu hlavy a krku, avšak ten nikde jinde než v Číně nebyl schválen. Teprve v posledních zhruba třech letech došlo k tomu, že se některé přípravky začaly uplatňovat v reálné praxi a zásadně mění prognózu pacientů. Jde například o léky na vzácné formy vrozené slepoty, svalovou dystrofii nebo v oblasti nádorových onemocnění již zmíněné CAR‑T lymfocyty. Ty byly pro léčbu schváleny americkým úřadem FDA v roce 2017, o rok později je schválila i EMA v Evropě.

Mechanismus funkce CAR‑T cells

Tím, co je na CAR‑T terapii zajímavé, je podle prof. Trněného skutečnost, že umožňuje překonat to, o co se nádor vždy snaží, tedy únik kontrole imunitního systému buď tak, že se schovává, nebo tím, že blokuje určité vazby nebo nejrůznějšími působky vyvolává imunosupresivní odpověď.

Nejčastější indikací pro aplikaci genové terapie v hematoonkologii jsou v současné době některé formy lymfomů, u jednoho z přípravků pak některé formy leukémie. V tomto kontextu prezentoval prof. Trněný data Kooperativní lymfomové skupiny pro indikaci difuzního velkobuněčného B lymfomu (DLBCL). „Osud pacientů s DLBCL, kteří jsou buď refrakterní, nebo již vyčerpali léčebné možnosti a nelze je transplantovat a intenzivně léčit, je velmi špatný. V podstatě v pěti letech mají pravděpodobnost přežití zhruba kolem 20 procent, medián přežití se pohybuje kolem půl roku až jednoho roku,“ uvedl s tím, že s touto situací se lékaři na hematoonkologických pracovištích setkávají velmi často. Difuzní velkobuněčný lymfom je totiž nejčastějším lymfomem v ČR, ročně je diagnostikováno na 700 nových pacientů, přičemž 60–70 procent z nich má naději na vyléčení.

Snaha využít v léčbě imunitní systém může probíhat mnohým způsobem. Jednou z možností je využití inhibitorů kontrolních bodů imunitní reakce (v roce 2018 získali za dlouholetou práci v oblasti inhibitorů imunitních kontrolních bodů Nobelovu cenu Američan dr. Allison a jeho japonský kolega dr. Hondžo). Tyto léky dramaticky změnily prognózu řady pacientů, zejména v solidní onkologii, v hematoonkologii je jejich využití zatím velmi omezené. Další možností je využívání látek, které jsou geneticky upraveny tak, aby lépe interagovaly s imunitním systémem. Zajímavou skupinou jsou např. bispecifické protilátky, které jsou schopny vázat se svojí jednou stranou na nádorovou buňku a druhou stranou k sobě přitahují buňku efektorového systému.

Třetí na řadě je pak využití CAR‑T, kde do tzv. druhé generace této genové terapie patří dva již komerčně schválené přípravky Kymriah (Novartis) a Yescarta (Gilead) a řada dalších léků je na cestě. Jak prof. Trněný popsal, v praxi léčba těmito přípravky probíhá tak, že pacientovi s indikací jsou z periferní krve odebrány T lymfocyty, které jsou odeslány do biotechnologických provozů firmy, kde proběhne inzerce antigenu do T buněk pomocí virových vektorů. Následně dochází k expresi receptoru CAR‑ ‑T lymfocytů a buňky jsou pomnoženy. Ve zmraženém stavu se odesílají zpět na klinické pracoviště, kde jsou pacientovi infundovány. V těle pak dochází k rychlému exponenciálnímu nárůstu CAR‑T lymfocytů, což má na druhou stranu za následek i řadu nežádoucích účinků. Nejčastěji dochází k CRS (cytokine release syndrome) a neurotoxicitě.

Genová terapie v ČR

V České republice bylo do srpna 2020 léčeno CAR‑T cell terapií osmnáct pacientů (pět ve FN Brno, dvanáct v ÚHKT, jeden ve VFN). Většina nemocných byla s diagnózou lymfomu, dva pacienti byli léčeni s dg. akutní lymfoblastické leukémie. Medián věku pacientů byl 59 let (33–77 let).

V této souvislosti prof. Trněný prezentoval kazuistiku mladého muže, u něhož byl diagnostikován difuzní velkobuněčný B‑lymfom před 1,5 rokem. Nemocný během deseti měsíců vyčerpal tři linie léčby, když v listopadu 2019 došlo k progresi onemocnění. „V této fázi jsme ho léčili bispecifickou protilátkou v rámci klinické studie, která probíhá na našem pracovišti. Nejprve na léčbu odpověděl kompletní remisí, ale po pěti měsících trvání terapie následoval masivní relaps s postižením plic, jater, uzlinového systému. V této fázi jsme ho indikovali ke CAR‑T terapii. Problém však spočívá v tom, že pacienti, kteří takto rychle progredují, mají velmi špatnou prognózu. Nemocný tedy dostal tzv. bridging terapii a následně v červnu 2020 CAR‑T léčbu. Již v srpnu došlo k téměř kompletní remisi. Důležité ale je, aby pacient zůstal v kompletní remisi minimálně po dobu šesti měsíců, pak lze očekávat dlouhodobou odpověď,“ vysvětlil prof. Trněný.

Výzvy z pohledu uplatnění CAR‑T cell

Nejmodernější inovativní léčba a genová terapie podle prof. Trněného s sebou přinášejí hned několik výzev.

• Výzva pro zdravotnický tým a zdravotnická zařízení k vytvoření vhodných podmínek. Jde o multidisciplinární proces a příslušný tým by měl být zkušený ve zvládání toxicity, k níž v období množení CAR‑T lymfocytů dochází. Je třeba počítat s tím, že pacienti musejí být umístěni na JIP v transplantačním režimu a předpokládat 14denní hospitalizaci, s čímž souvisí nárůst požadavků na akutní lůžka. Jak ale prof. Trněný zdůraznil, zásadním momentem je správná selekce pacientů.
• Velký prostor je zde pro plátce a veškeré organizační a regulační autority. Nutné je vytvořit systém, kterým by pacient prošel velmi rychle. Zohlednit je třeba i značnou finanční náročnost, kdy lék v tuto chvíli stojí cca osm milionů korun, což ale nezahrnuje další nemalé náklady za péči.
• Z pohledu farmaceutických firem je pak třeba pracovat na zkrácení produkční doby. Administrativně by celý proces podle prof. Trněného neměl trvat déle než tři týdny.

Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR má v současnosti nejen domluvený, ale i vyzkoušený postup, jak mimořádnou úhradu této léčby podle paragrafu 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění schvalovat. Vychází ze společných stanovisek podepsaných s Českou hematologickou společností loni v září. U přípravku Yescarta toto stanovisko předpokládá celkem 12 léčených pacientů za VZP a náklady VZP 108 milionů korun za rok, u přípravku Kymriah 15 pojištěnců VZP a 136 milionů korun za rok. Společná stanoviska platí pro indikaci dospělých s relabujícím nebo refrakterním difuzním velkobuněčným B‑lymfomem nebo s relabujícím nebo refrakterním primárním mediastinálním velkobuněčným B‑lymfomem, případně pro mladé dospělé a děti s B‑lymfocytární akutní lymfoblastickou leukémií.

„Přístup k léčbě pro pacienty stojí na společných stanoviscích s Českou hematologickou společností. Reagovali jsme na to, že přípravky vstupovaly na trh,“ řekl náměstek ředitele Všeobecné zdravotní pojišťovny Ing. David Šmehlík, MHA. To, jak je schvalování úhrady pro každého individuálního pacienta nastaveno nyní, označil za první krok. „Obecně se způsob úhrady genové terapie utváří. Řeší se, jak je posuzovat. Coby přípravky ‚advanced terapie‘ jsou jiné, než s čím si umíme v úhradovém systému standardně poradit,“ uvedl náměstek. Ujistil, že proces schvalování úhrady revizními lékaři je díky existenci společného stanoviska rychlý. „Je to sice úhrada schvalovaná revizním lékařem, ale reagujeme velmi rychle. Díky tomu, že máme na základě debaty s experty jasně definovaná pravidla, je přístup konkrétního pacienta ke CAR‑T velmi rychlý. Kdo tu léčbu potřeboval, dostal ji, a dostal ji rychle. Jak Fakultní nemocnice Brno, tak Všeobecná fakultní nemocnice, Ústav hematologie a krevní transfuze i Fakultní nemocnice v Motole přístup k těm terapiím mají. Další úkol je najít koncepční přístup, jak a za jakých podmínek zařadit tyto přípravky do standardního úhradového systému,“ shrnul Ing. Šmehlík.

Novela umožní posoudit celkový přínos léčby

Otázku, jak do budoucna posuzovat léčivé přípravky určené pro malé skupiny pacientů se vzácným onemocněním, má řešit novela zákona o zdravotním pojištění. Její návrh aktuálně poslalo ministerstvo zdravotnictví do Poslanecké sněmovny. Poslanci by se jí mohli začít zabývat v nejbližších týdnech.

Ministerstvo při psaní nových paragrafů pro léky na vzácná onemocnění vycházelo z toho, že tyto přípravky stěží mohou splnit požadavky nákladové efektivity kladené na běžné přípravky užívané statisícovými skupinami pacientů. Přesto na ně mají indikovaní pacienti ze zákona nárok. Uplatňování tohoto nároku přes paragraf 16, jak se nyní praktikuje, je přitom málo předvídatelné a transparentní.

„Novelu jsme připravovali velmi pečlivě, jsou za ní více než dva roky práce, stovky a stovky hodin mnoha expertů od různých stakeholderů. Jsem rád, že se nám tak důležité téma podařilo pojmout velmi komplexně. Práce byly složité, ale bylo vidět, že všechny strany měly zájem najít konsensus,“ uvedl náměstek ministra zdravotnictví Mgr. Filip Vrubel. „Cílem je, aby léky pro vzácná onemocnění a léky moderní terapie mohly vstupovat do systému veřejného zdravotního pojištění co nejrychleji, ale za takových podmínek, aby to bylo pro systém veřejného zdravotního pojištění udržitelné. Dnes pro tento druh léčivých přípravků nemáme specifický režim. Zákon je zařadil pod proces opatření obecné povahy, aniž by byly dány jednoznačné podmínky, co v rámci takového opatření posuzovat. Po více než deseti letech se nám podařilo lépe uchopit, co přesně léky pro vzácná onemocnění a léky pro moderní terapie (genová terapie, somatobuněčná terapie, tkáňové inženýrství) rozumíme, jak to může v reálné klinické praxi vypadat a jak je potřeba k tomu přistupovat v regulatorních procesech pro vstup do veřejného zdravotního pojištění,“ shrnul náměstek Vrubel.

Při stanovování úhrady lékům na vzácná onemocnění se tedy má podle návrhu novely postupovat jinak než u běžných léků. „U standardních léčiv je dnes základní otázka nákladové efektivity. U léčiv na vzácná onemocnění není možné se na nákladovou efektivitu dívat stejným prizmatem jako u léků pro statisícové či milionové populace. Nákladová efektivita by neměla být u léků na vzácná onemocnění kamenem úrazu, na kterém by se proces zastavil. Je potřeba se podívat, jakou kvalitu života přípravek přináší, jaká je jeho účinnost a bezpečnost, jaké jsou socioekonomické dopady léčby,“ shrnuje základní princip návrhu Mgr. Vrubel.

Před rozhodnutím o úhradě se tedy podle návrhu sejde poradní orgán, kde zasednou zástupci ministerstva zdravotnictví, zdravotních pojišťoven, odborných lékařských společností a pacientské veřejnosti jmenovaní ministrem zdravotnictví. Ti projednají na jedné straně žádost o úhradu a vypracovanou hodnotící zprávu a na druhé straně kritéria vyjmenovaná v zákoně (viz box). Na základě projednání věci před poradním orgánem vydá ministerstvo zdravotnictví závazné stanovisko o úhradě. Následně o úhradě rozhodne Státní ústav pro kontrolu léčiv.

Klíčová otázka: kritéria pro stanovení úhrady

Na tom, že nákladová efektivita nemůže být u vzácných onemocnění jediné kritérium pro přiznání úhrady, panuje shoda. Jakými kritérii ji doplnit, to už je ale složitější. „Mám obavy z toho, že kritéria, o kterých se mluví, jsou velmi otevřená. Z důvodové zprávy k novele nevyplývá, že by mělo být součástí zákona nějaké zmocnění k vydání vyhlášky pro upřesnění těchto kritérií. Zajímalo by mě, jak chce ministerstvo zdravotnictví tato kritéria upravit,“ uvedla JUDr. Lenka Teska Arnoštová, Ph.D., advokátka a předsedkyně Společnosti medicínského práva. „Jako neurčité a nečitelné kritérium vnímám závažnost onemocnění, k jehož léčbě je přípravek určen, a zejména celospolečenský význam posuzované léčby. To, že neznáme metodiku, nebo alespoň směr, jak bude upravena, vyvolává nejistotu,“ upřesnila Teska Arnoštová.

Také podle předsedkyně lékové komise Svazu zdravotních pojišťoven ČR Mgr. Kateřiny Podrazilové je zásadní určit kritéria pro stanovení úhrady. „Jak popsat kritéria, to je nejcitlivější místo novely. Přála bych si, abychom otevřeli celospolečenskou debatu, co si můžeme a chceme dovolit, a abychom našli dostatek politické odpovědnosti a tato kritéria definovali. Léčba CAR‑T něco stojí, bavíme se ale i o jiných léčbách, které opět stojí násobně více. Otázka, kde je hranice ochoty platit, by měla provázet tuto debatu,“ uvedla Podrazilová.

S upřesněním kritérií se podle náměstka Vrubla počítá na úrovni metodiky. Přesněji je ukotvit v zákoně nebo vyhlášce nepovažuje za reálné. „Některé věci nejdou explicitně vysvětlovat v legislativních normách na úrovni vyhlášek, přesto počítáme s tím, že určitý rámec je potřeba popsat. Spolupracujeme s Českou lékařskou společností Jana Evangelisty Purkyně a máme zájem v odborných kritériích spolupracovat s odbornou veřejností. V ekonomických otázkách bude potřeba diskutovat v širším spektru stakeholderů včetně zdravotních pojišťoven. Další záležitosti, které se týkají zapojení pacientské veřejnosti do rozhodovacího procesu, bude potřeba upravit interním předpisem, jednacím řádem nebo příkazem ministra,“ popsal Mgr. Vrubel.

Potenciálně sporných měkkých kritérií je podle něj v návrhu jen několik. „Řada z kritérií je už dnes definována na úrovni metodiky Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Posuzování dopadů do rozpočtu, nákladové efektivity, terapeutické účinnosti a účelnosti nebo posuzování postavení v klinické praxi jsou dnes již definovány a jsou standardně součástí žádosti o stanovení výše a podmínek úhrady z veřejného zdravotního pojištění. Otazník může být z deseti kritérií u dvou nebo tří. Těch několik málo kritérií, která zatím v žádných metodikách definována nejsou, v tuto chvíli nelze explicitně taxativně definovat v žádné vyhlášce, protože bychom celou řadu situací nedokázali pokrýt. Jsme přesvědčeni, že poradní orgán jako kolektivní prvek v rozhodování dokáže zohlednit neurčité měkké pojmy. Je na jednotlivých členech, jak budou vnímat váhu jednotlivých kritérií a jak je zhodnotí. Jistá míra neurčitosti a měkké kritérium tam tedy je. Vyváženo je to tím, že o něm nerozhoduje jeden člověk, ale široký kolektivní orgán,“ vysvětlil návrh Mgr. Vrubel.

Co se týká otázky celospolečenského přínosu posuzované terapie, tedy dopadu na sociální systém a další možné oblasti mimo zdravotnictví, byla podle Vrubla na pracovní skupině při tvorbě novely shoda, že tento aspekt je potřeba u léků na vzácná onemocnění vzít v úvahu. „Z našeho pohledu je správné u léčiv na vzácná onemocnění celospolečenský význam léčby zohlednit. Je pravda, že to je měkké kritérium. Neumíme si představit, jak zkonkretizovat právní definici tohoto písmene a zároveň ho zachovat použitelné pro všechny případy, které mohou nastat,“ uvedl Vrubel. „U léčiv na vzácná onemocnění mluvíme o chronické léčbě, která může zastavit proces invalidizace pacienta. To, zda pacient bude, či nebude léčen daným přípravkem, může mít vliv na zátěž sociálního systému. Tímto jedním bodem v novele zákona nejsme schopni setřít hranice mezi zdravotním a sociálním systémem, ale je to první vlaštovka v hledání lepšího porozumění mezi těmito dvěma systémy. Jestliže zdravotní systém ponese určité náklady, které odlehčí sociálnímu systému, bude namístě mluvit o tom, jak by mohly přijít ze sociálního systému nějaké prostředky do zdravotního pojištění,“ dodal náměstek Vrubel.

I po tomto vysvětlení si JUDr. Lenka Teska Arnoštová dovede představit jasnější kontury budoucího vymezení měkkých kritérií ještě před schválením novely zákona. „Vím, že to je obtížné, ale myslím, že obecná pravidla, podle čeho by se mělo rozhodovat v poradním orgánu, by měla být popsána. Bylo by vhodné co nejdříve říci aktérům, jakým způsobem, na základě jakých parametrů a do kdy bude vydána metodika. Zejména u kritéria sociálního významu,“ uvedla.

Kromě toho vidí další zásadní bod v samotném fungování poradního orgánu. „Bude záležet na statutu komise. Je otázka, jak budou členové poradního orgánu erudovaní. Měli by být adekvátním partnerem pro diskusi, ale úroveň pacientských organizací je různá a obávám se, že tu může vznikat problém,“ zmínila advokátka.

Zvládnou pacienti svou poradní roli?

Otázka složení poradního orgánu byla hned po kritériích stanovení úhrady na semináři druhá nejdiskutovanější. Zejména pak to, jestli dokážou zástupci pacientských organizací plnohodnotně nést spoluodpovědnost na rozhodování o úhradách drahých léků pro vzácná onemocnění.

Podle prof. MUDr. Milana Macka jr., DrSc., MHA, přednosty Ústavu biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN V Motole, je zapojení pacientů do rozhodování přínosné. „Pro nás jako lékaře jsou pacienti, zvláště u vzácných onemocnění, skutečnými partnery. Nechci, aby to vyznělo pateticky, ale učí nás pokoře. Nemůžeme znát všechny tisíce vzácných onemocnění do takového detailu, jak aktivní pacienti znají tu svou,“ poznamenal prof. Macek. „Máme v současnosti špičkovou účast v evropských referenčních sítích pro vzácná onemocnění. Například Fakultní nemocnice v Motole patří mezi top 10 univerzitních nemocnic v tomto ohledu v celé Evropě, Fakultní nemocnice Brno a Všeobecná fakultní nemocnice jsou jen kousek za ní. Pacienti jsou součástí těchto referenčních sítí a pomáhají nám. Organizovaná práce s pacienty může zabránit i mediálním excesům. Důležitý je také management očekávání. Pokud jsou pacienti přímými účastníky debaty a spolurozhodují, má to vliv na to, aby neměli přehnaná očekávání,“ doplnil ze svých zkušeností prof. Macek.

Náměstek Vrubel připomněl, že pacientské organizace v posledních letech výrazně posílily. „Za posledních několik let se hodně změnilo, co se týče zapojení pacientských organizací. Uspořádali jsme několik setkání mezi experty na HTA procesy a zástupci pacientů. Chceme na tom pracovat dál a věříme, že to pacienti v Česku zvládnou,“ uvedl Mgr. Vrubel. „Kdo může lépe než pacienti posoudit, nakolik je významné farmakoterapeutické ovlivnění daného onemocnění,“ podotkl.

Parlament rozhodne

Zkušenost z tohoto volebního období říká, že ministerstvo zdravotnictví nehledá podporu svých návrhů v Poslanecké sněmovně vždy snadno a hladce. Navíc zákon o veřejném zdravotním pojištění upravuje citlivou oblast. Projednávání v Parlamentu ČR tak může být ještě zajímavé a jeho výsledek se dá těžko předpovědět. Náměstek Vrubel avizuje, že ministerstvo je připraveno případně i na úpravy návrhu, aby jej prosadilo. „Pokusili jsme se představit systémové řešení vstupu vysoce inovativních léčivých přípravků a léků pro vzácná onemocnění do veřejného zdravotního pojištění, a to procesem, který by měl být transparentní a který by měl vést ke konzistentnímu rozhodování. Tedy k tomu, že přístup pacientů k léčbě nebude záviset na tom, jestli je případ medializovaný, ani na tom, jestli někdo někoho zná, ale bude na základě objektivních kritérií posuzovaných kolektivním orgánem, kde mají jednoznačnou roli i pacientské organizace. Jsme otevřeni k vysvětlování i k úpravám,“ řekl Vrubel. „V rámci legislativního procesu bude o kritériích hlubší diskuse, nechceme ji uspěchat. Bude na zákonodárcích, kolik času budou potřebovat, abychom jim obhájili tento materiál,“ dodal.

Poslanci na semináři nechtěli předjímat, jestli se podaří návrh schválit. „V debatě o úhradách léků na vzácná onemocnění jsme ušli velký kus cesty. Při schvalování novely zákona o zdravotním pojištění je nicméně vždy riziko, že se zadrhne na úplně jiném tématu než zrovna na řešení orphanů. I na to se připravujeme a případně to budeme řešit,“ uvedl poslanec MUDr. David Kasal (zvolený za ANO).

„Předkládaný materiál je zpracován pečlivě, diskuse k němu bude bohatá, je to klíčový zákon. Vnímám, že někteří jsou s návrhem spokojeni a jiní ne. Doufám, že se shodneme na něčem smysluplném. Vůle se tomu věnovat je, a to ze všech politických subjektů,“ řekla předsedkyně zdravotního výboru prof. Věra Adámková (rovněž za ANO). „Předpis by měl být jasný, ale relativně jednoduchý, aby v něm nebylo 246 výjimek. Pak by nebylo možné jej uvést do života,“ poznamenala.

Kasal očekává, že vysvětlování problematiky genové terapie a dalších moderních terapií bude ve Sněmovně náročné. „Největší práce bude ve Sněmovně s vysvětlováním. Nesedí tam dvě stě genetiků. Každý může mít své důvody, někdo politické, jiný náboženské, nebude to jednoduché. Je reálná šance to schválit, ale musí to být jednoduché, nesmí hrozit, že bude komise zavalena žádostmi, systém musí být smysluplný,“ myslí si MUDr. Kasal.

Ve Sněmovně mohou k návrhu novely padat nejrůznější pozměňovací návrhy. Profesor Macek po dřívějších zkušenostech varuje před tím, aby byl zákon jako takový příliš detailní. „V roce 2012 byl přijat paragraf věnovaný genetické terapii a genetické diagnostice. Poučení pro nás je, že i když to v dané chvíli v dané situaci připravíte nejlépe, jak to jde, vývoj v této oblasti je příliš prudký. Vývoj nás doběhl a dnes vidíme, jak náročné je změnit už schválená ustanovení, která teď blokují efektivní poskytování služeb, jako jsou prekoncepční diagnostika nebo umožnění reprodukční volby. Záležitosti se rychle mění, a proto by zákon měl spíš odkazovat na podzákonné normy, které se mohou pružně upravovat,“ varuje prof. Macek.

JUDr. Teska Arnoštová považuje za důležité, aby přijatá právní úprava pro stanovení úhrady léků na vzácná onemocnění byla kvalitní. „Přála bych si, aby ministerstvo zdravotnictví a SÚKL to množství administrativy zvládaly, abychom nakonec nezjistili, že cesta přes paragraf 16 byla pro zajištění úhrady léčby rychlejší,“ řekla.

Další zajištění udržitelnosti Jak uvádí Mgr. Podrazilová ze Svazu zdravotních pojišťoven, bez této novely by bylo pro genovou terapii prakticky nemožné získat v Česku trvalou úhradu. „Pro některé léky pro vzácná onemocnění se podařilo získat trvalé úhrady. Je ale zřejmé, že pro genovou terapii získat i dočasnou úhradu je komplikované. A velká otázka je, co by bylo po dočasné úhradě. Doufáme, že tuto otázku by mohla novela vyřešit. V tomto ohledu bychom rádi byli optimisty, ale netroufám si předvídat výsledek legislativního procesu,“ řekla Podrazilová. „Bavíme‑li se obecně o dostupnosti, zdravotní pojišťovny se snaží hledat cesty, aby svým klientům přes různé těžkosti otevíraly cesty i k lékům, které nemají stanovenou úhradu. Jsem přesvědčena, že zdravotní pojišťovny dělají, co mohou, aby ta léčiva byla co nejlépe dostupná. Je to také otázka doporučení k léčbě i centralizace péče a také diskuse o výběru pacienta. To je pro schvalování úhrady klíčové,“ připomněla Podrazilová.

I když jsou očekávání od chystané novely velká, je jasné, že některé otázky kolem udržitelného financování přípravků moderní terapie zůstanou i po jejím případném schválení otevřené. „Rozhodování má být komplexní a transparentní. To by mělo vytvořit prostor pro kultivovanou debatu o přístupu k péči, ale i udržitelnosti. Přístup k péči bude stát na smlouvách o sdílení rizik, risk‑sharingu. Kde jsme měli prostor pro uzavření takových smluv s výrobci, tam se pacienti k léčbě dostávají, úhrada je daleko nižší než referenční ceny a umožňuje přístup většího počtu pojištěnců,“ nadhodil Ing. Šmehlík z VZP. Postavit stanovení hranice na ceně za QALY (přidaný rok života v plné kvalitě) v případě léků na vzácná onemocnění sice napevno nelze, i tak se podle Šmehlíka může do budoucna v rozhodovacím procesu začít používat více hodnot QALY. „Debata se nejspíš posune k tomu, že bude více hodnot QALY. U velmi nákladné terapie jsou náklady v řádu desítek milionů korun. Téma udržitelnosti a financování i deseti milionů dalších nároků je také relevantní. Ovšem máme zkušenost, že i přes vstupy nákladných terapií jako CAR‑ ‑T v hodnotě řádově jednotek milionů zatím zvládáme na úrovni specializovaných terapií náklady udržet, a to díky úsporám daným biosimilars a generiky,“ říká náměstek Šmehlík.

S otázkou dostupnosti a hrazení léků na vzácná onemocnění souvisí i definice specializovaných center. Právě v nich se má terapie vzácných onemocnění centralizovat. „Paralelně spolupracujeme na novele zákona č. 372/2011 Sb., která se dotýká definice center pro vzácná onemocnění, jež se nevejdou do dosavadní definice,“ uvedl prof. Macek.

Čím dál významnější také je, jak správně odhadnout pacienty, pro které má konkrétní léčivý přípravek přínos. A také úhrada péče související s podáním přípravku. „Pro nás genetiky je klíčový výběr pacientů,“ zdůrazňuje prof Macek. „Měl jsem možnost sledovat vývoj genové terapie, například u cystické fibrózy. Pokud aplikujete genovou terapii, aplikujete ji z definice na genetické onemocnění. To se ale týká celé rodiny. Role genového poradenství a sledování celé rodiny je zásadní. Někdy se zapomíná, že jakmile začnete aplikovat genově terapeutické konstrukty, musíte dbát na bezpečnost. Nejen aby se dostaly do cílové tkáně, kam mají, ale také aby se nedostaly, kam nemají. Tedy do zárodečné linie. V souladu s mezinárodní legislativou se podle zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, zakazují zásahy, které vedou ke změnám zárodečné linie, které se budou předávat do dalších generací. S tím souvisí, že bezpečnost genově terapeutických konstruktů není dořešena. Léčba se tu propojuje s výzkumem a role průmyslu je zásadní. Málo se hovoří o tom, že je nutné sledovat, zda nedošlo ke změně zárodečné informace, která by se mohla nekontrolovaně šířit. Genová terapie je svým způsobem forma transplantace. Je nutné počítat s tím, že u dětských onemocnění je léčba celoživotní záležitost. Leží na pomezí mezi samotnou léčbou a výzkumem, musí se platit řada souvisejících vyšetření pro selekci pacienta, zajištění bezpečnosti pacienta i jeho rodiny a širšího okolí. Role genetika v testování a dalším sledování je dlouhodobá,“ dodává prof. Macek.

Pro odhad dopadů do rozpočtů zdravotních pojišťoven jsou odborné lékařské společnosti již zvyklé vypočítávat předpokládaný počet pacientů, kteří danou terapii budou mít hrazenou. Co se týká genové terapie, prof. Trněný uvádí, že se v tom odborníci zlepšují. „Můžeme poskytnout hrubý odhad. Umíme zhruba říct, u kolika pacientů ročně terapie selže. Co nás první půlrok terapie naučil, je, že ne všichni pacienti jsou schopni se k léčbě dostat. Řekli jsme odhady, ale ukazuje se, že musíme upřesňovat a že tu hraje roli více faktorů. Kdybych měl lék k dispozici hned druhý den po žádosti, byl by počet pacientů jiný, než když ho mám k dispozici po dvou měsících. Podle mě si to vyžádá neustálé upřesňování,“ říká prof. Trněný. Odchylky a upřesňování ale podle Ing. Šmehlíka nejsou takové, aby to pojišťovně dělalo problém. „Napříč indikacemi jsou odchylky minimální,“ říká.

Seminář Budoucnost genové terapie v České republice v době postcovidové uzavřel velvyslanec Spojených států amerických Stephen B. King, který zdůraznil význam genových terapií pro nemocné. „Známý americký fotbalový trenér Chuck Pagano prohlásil: Když nemáte zdraví, nemáte nic. Dovolím si s tím známým citátem nesouhlasit. Vždy je tu ještě naděje,“ říká velvyslanec King. „V dnešní době je naděje nejspíš důležitější než kdy jindy. Hledíme na lékaře, výzkumníky a univerzity, kliniky, vlády a průmysl a čekáme na léčbu SARS‑CoV‑2. Všichni jmenovaní jsou klíčovými částmi puzzle, které přináší inovace, výzkum a vývoj a také naději pro lidi, kteří jsou nemocní. Zaměřujeme se dnes na COVID‑19. Jsou tu ale i jiné nemoci, nezmizely. Naštěstí je tu pokrok genové terapie, který také udržuje naše naděje,“ uvádí King. „Věříme, že genová terapie má potenciál přinést revoluci v léčbě mnoha smrtelných onemocnění. Je to významný krok k personalizované medicíně. Za dekádu nebo dvě se lidé ohlédnou a řeknou, jo, udělali tenkrát velkou věc,“ shrnul velvyslanec.

Zdroj: MT