Táborský: Guidelines a úhrady, pak budeme v digitální kardiologii napřed

„Česká kardiologická společnost svým XXX. sjezdem definitivně postoupila do éry digitální kardiologie,“ říká prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., první místopředseda výboru České kardiologické společnosti a vedoucí Národního telemedicínského centra.

• Na letošním XXX. výročním sjezdu České kardiologické společnosti se objevilo hned v několika přednáškách téma digitální medicíny…

Jsem za to vděčný. Vidíme určitý posun ve vnímání. Telemedicíně se věnuji deset let a dostat ji do povědomí je složité. Lékaři i partneři sjezdu už pochopili, že je to jediná cesta, jak dlouhodobě udržet kvalitu péče, garanci dostupnosti pacientům a udržitelnost financování. ČKS má nejrůznější projekty, ve kterých se uplatňují prvky digitalizace, jsou soustředěny na kardiovaskulární prevenci, ambulance srdečního selhání a tak dále. Dá se říci, že Česká kardiologická společnost tímto sjezdem definitivně postoupila do éry digitální kardiologie.

• Dobře rozvinuté je uplatnění digitální medicíny v arytmologii, je to tak?

I dálkové sledování pacientů s arytmiemi má svůj vývoj. Všeobecná zdravotní pojišťovna je hradí od roku 2014, nyní se posouváme od pasivního monitorování k pacientským aplikacím, které více zapojují pacienta. Typicky jsou to aktivní pacienti, kteří když potřebují implantát, mají zároveň zájem sledovat svůj zdravotní stav. Ti mohou získat pacientskou aplikaci se základními parametry svého zdravotního stavu, ale i technickými parametry implantátu. To je něco, co už začíná dobře fungovat. Pacientské aplikace přinášejí novou úroveň péče o pacienty s implantáty. Zájem pacientů o vlastní zdraví se mění a jsme za to vděčni.

• O co mají zájem samotní pacienti, kterým nabídnete dlouhodobé sledování?

Fakultní nemocnice Olomouc oslovila téměř 1 300 pacientů. Pouze 15 procent z nich řeklo, že nic takového nechtějí, mají z toho obavy. Ostatní se ptají, co jim monitoring může přinést. Pak větší část z nich volí aktivní formu sledování s pacientskou aplikací včetně možnosti interakce s lékařem na dálku.

• Zmínil jste, že o aplikaci mají zájem aktivní pacienti. Mají ještě něco společného? Jsou to mladí lidé?

Je zajímavé, že věk není vůbec jejich pojítkem. Člověk by očekával, že pacientské aplikace budou používat třicátníci, čtyřicátníci a padesátníci. Máme ale pacienty starší 80 let, kteří jsou edukováni. Jsou zvyklí používat internet, mají internetové bankovnictví a využívají základní služby e‑governmentu. Věk není rozhodující. Zásadní se ukazuje porozumění věci a chuť být aktivní.

• Jaký je prostor pro digitální technologie v preventivní kardiologii?

Jedním slovem obrovský. Pracujeme na projektu, který má automatizovat interpretaci pacientských rizik v primární i sekundární prevenci. Pacient, který je v rámci primární prevence vyšetřen třeba praktickým lékařem, má určité klinické vyšetření a biochemii. S profesorem Tomášem Zimou, emeritním rektorem Univerzity Karlovy, konzultujeme projekt transferu biochemických dat z laboratoře do aplikace pacienta. V praxi by to znamenalo, že by pacient dostal výsledky vyšetření krve do své aplikace tak, jak je laboratoř zasílá lékaři. Pacient by pak v ambulanci mohl tyto výsledky konzultovat, sdílet data s různými specialisty a se svým praktickým lékařem. Nemělo by to být uživatelsky nijak složité, v jednoduchosti je krása. Myslíme i na to, aby písmo bylo čitelné i pro lidi se slabším zrakem.

Druhá věc je interpretace rizik. Jedná se nám o propojení laboratorních hodnot a doporučení podle guidelines. Pokud třeba změří laboratoř vysoký LDL cholesterol, mohla by aplikace rovnou doporučit lékaři zintenzivnit léčbu, případně pacienta postoupit do centra pro léčbu inhibitory PCSK9 a tak dále. Připravujeme na to přesný algoritmus. Výsledek automatické interpretace rizik a návrh postupu se zobrazí i ve zprávě pro pacienta. Například se ukáže zpráva, že pacient byl hodnocen v pásmu velmi vysokého kardiovaskulárního rizika, doporučuje se upravit léčbu a ideálně kontaktovat centrum pro léčbu inhibitory PCSK9. Má to smysl. Pacient se dozví, že to musí řešit.

• Jak složité je takový algoritmus vytvořit? Jsou k tomu v literatuře jasné podklady?

Tvoříme to na evropské úrovni ve spolupráci s dodavatelem ambulantního softwaru CompuGroup Medical. Ta má zastoupení v 18 zemích, produkty dodává do pěti desítek zemí a u nás její informační systém používá 60 procent ambulancí. V České republice vytváříme algoritmus, který by pak byl použitelný v řadě jiných zemí.

• Pokud tedy má lékař od této firmy svůj software, dostane k výsledkům z laboratoře pro své pacienty i tuto interpretaci?

Ano, dostane tuto interpretaci vzhledem ke guidelines a propíše se mu to i do zprávy.

• Ve své přednášce jste zmínil, že bychom se neměli bránit komerčním nositelným zařízením ke sledování zdravotního stavu. Jak na to? Co pacientovi doporučit a co ne?

Řada pacientů si sama pořídí nositelné zařízení a jsou zahlceni, kolik jim chodí notifikací a zpráv. Lepší varianta je dialog pacienta a lékaře, výběr technologie by měl být šitý pacientovi na míru s ohledem na diagnózu, na zdravotní potřeby pacienta a další. Nebráním se tomu, aby měl pacient kvalitní hodinky s interpretací naměřených hodnot. Mělo by to být skutečné EKG, ne pletysmografické. Pokud EKG zachytí fibrilaci síní nebo jiný problém, lékař by měl vědět, jak pacienta kontaktovat. Měl by to být dialog a zhodnocení stavu by mělo být lékařem, ne pouze tou elektronikou. Závěr by měl být klinický.

• Co když se při kontinuálním sledování objeví závažný problém v dobu, kdy ambulantní lékař nemůže pacienta vidět?

Většinou je zaveden systém off‑line analýzy a lékař může vidět problém hned druhý den ráno. Vždycky pacienty upozorňujeme, že v případě akutního problému nemají váhat volat záchrannou službu. Je lepší se nechat odvézt zbytečně do nemocnice než riskantně čekat na další den. Nicméně v nemocničním provozu platí, že pacienty sledujeme v režimu 24/7. Alarm je navázán na jednotku intenzivní péče, kde jsou lékaři a sestry stále.

• Olomoucká fakultní nemocnice i další nemocnice pacientské aplikace zavedly. Chystá se něco zvláštního pro pacienty v péči ambulantních kardiologů?

Dal jsem si za úkol pomoci vytvořit bezplatně pro všechny kardiologické ambulance základní variantu aplikace s nejdůležitějšími moduly. Každá ambulance by si pak mohla objednat individuální nástavbu na ni. Tak by měly všechny ambulance aplikaci s garantovaným bezpečným přenosem pacientských dat, což je podle mě důležitý a podceňovaný moment. Jednám s partnerem, který usiluje o evropskou certifikaci pro svůj produkt. To je pro mě marker, že se jedná o seriózní projekt, který bude v budoucnu aktualizován, aby byl v souladu s evropskou legislativou a pro lékaře i pacienty bezpečný. Chtěl bych, aby tato platforma pro kardiologické ambulance vznikla do dvou let.

• Jak by měla být taková aplikace financována, pokud má být pro lékaře bezplatná?

Taková platforma nemusí být zvlášť financována, pokud budou hrazeny služby, které z ní vyplývají. Zdravotní výkony, které budou ve spojení s touto aplikací poskytnuty, musejí být hrazené. K tomu směřujeme. Do 30. června by měly být schváleny klinické doporučené postupy pro telemedicínu. Poté budeme jednat se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou o spuštění prvních pěti pilotních programů, mezi nimi distanční kardiovaskulární prevence.

• Máte v rámci projednávání klinických doporučených postupů pro telemedicínu nějaké zajímavé ohlasy?

Přišlo velké množství vstupů, objevily se pozitivní i negativní ohlasy. Snažíme se finální podobu přizpůsobit oponentům. Nikdy se nezavděčíme všem.

• Digitální medicína nemá moc zavedených standardů ani na evropské úrovni, je to tak?

Až budou hotovy klinické doporučené postupy pro telemedicínu, budu kontaktovat všech 22 odborných společností, které se na tom podílejí, a ty budou vytvářet vlastní konkrétní odborné guidelines. Pro diabetes například bude potřeba doporučený postup, jak poskytovat digitální medicínu diabetikům v různých indikacích. To bude důležité i pro úhradu. Když se tyto věci podaří, budeme i v evropském kontextu napřed.

• Motivující férová úhrada je pro rozvoj novinek zásadní. Vidíte v tom pokroky?

Vidím ochotu o tom jednat. I zdravotní pojišťovny vidí, že když nebudou součástí procesu digitalizace, budou ztrácet pojištěnce.

• Když odbočím od tématu digitalizace, probíhají také jednání o novém bonifikačním programu VZP pro podporu kardiovaskulární prevence. Co by mělo být obsahem tohoto programu?

Přístup VZP se trochu mění. Má od listopadu loňského roku nového náměstka pro léčebnou péči a ten vnímá programy VZP Plus tak, že by neměly odměňovat za to, že léčíme správně, ale podporovat něco inovativního nebo nadstandardního. Navrhujeme, aby odměna patřila za správnou cestu pacienta systémem. Pokud praktický lékař pro pacienta udělá, co může, ale jeho hodnoty LDL cholesterolu jsou stále 3,2, pošle jej do centra, kde mu předepíší inhibitory PCSK9. Pak by měl být praktik bonifikován, že pacienta ve správný čas poslal do centra, a centrum bonifikováno za to, že pacienta správně pošle zpátky k praktikovi. Pacient má jasnou kontinuitu péče.

Kromě toho se snažíme zvýšit úhradu za preventivní prohlídku u všeobecného praktického lékaře. Měla by se změnit vyhláška ministerstva zdravotnictví, která upravuje frekvenci prevencí a úhrady. Řekněme, že výše úhrady za první preventivní prohlídku dospělého 702 bodů je v pořádku, ale opakované vyšetření pojišťovna uhradí až za dva roky a je to jen 471 bodů, a to není motivující.