Jak Libby Zionová změnila postgraduální vzdělávání lékařů
Poslanecká sněmovna nedávno schválila novelu zákona, která umožní zvýšení přesčasové práce lékařů z dosavadních 416 hodin na 832 hodin ročně, tj. na dvojnásobek. To vyvolalo protesty zejména ze strany mladých lékařů. Právě pro ně byla dlouhá pracovní doba charakteristická. Mladým lékařům ve výcviku se na západě říká „rezidenti“. Pojem „rezident“ je vlastně pozůstatkem dob, kdy lékaři v postgraduálním vzdělávání doslova žili v nemocnici. Významný lékař William Osler (1849–1919) předpokládal, že specialista v interní medicíně by se postgraduálně vzdělával deset až patnáct let a podstatnou část studia by měl strávit v laboratoři (chemie, fyziologie, patologická anatomie). A minimálně prvních deset let by se neměl ženit!
V současnosti rezidenční výcvik lékaře trvá od promoce až do atestace v příslušném oboru. Až po ní je lékař schopen pracovat samostatně. Nejkratší doba povinné praxe v ČR před atestací je v základních oborech pět let, v praxi se ale lékaři hlásí k atestaci v průměru sedm až osm let po ukončení studia, u žen i později (těhotenství).
Pro MZČR posuzuji lékařskou praxi absolvovanou v zahraničí již mnoho let. Vždy mne fascinovala uváděná pracovní doba amerických rezidentů – 100 hodin týdně, přičemž bez přestávky mohli pracovat až 36 hodin. Jeden z kolegů mi říkal, že často pracoval i více, ale odpracovanou dobu nad 100 hodin nemohl vykazovat. Tyto vyčerpávající hodiny byly mnohými považovány za nezbytný „přechodový rituál“ a byly považovány za nutné k zajištění toho, aby si lékaři během výcviku osvojili klinické znalosti a byli schopni samostatné práce. Potenciálnímu vlivu únavy rezidentů na bezpečnost pacientů se věnovala malá pozornost.
V roce 1984 v newyorské nemocnici zemřela osmnáctiletá Libby Zionová v důsledku chyby při předepisování léků, když byla v péči rezidentů uprostřed 36hodinové směny. Libby užívala pro depresi Nardil (fenelzin – inhibitor MAO) a k němu dostala další lék ordinovaný rezidenty – Demerol (meperidin – opioid). Příčinou úmrtí byla léková interakce. Paradoxní bylo, že o této interakci nevěděli nejen rezidenti, ale ani žádný z dohlížejících lékařů, protože nebyla ještě známa. Výsledkem vyšetřování tzv. Bellovy komise v roce 1987 bylo nařízení, podle něhož rezidenti v newyorských nemocnicích nesměli pracovat více než 80 hodin týdně a ne déle než 24 hodin po sobě. Postupem času byla prokázána souvislost mezi únavou a pracovním výkonem a byly zavedeny ještě přísnější předpisy. V roce 2003 zavedla v USA Akreditační rada pro postgraduální vzdělávání lékařů (ACGME) pravidla omezující pracovní dobu všech rezidentů, jejichž hlavními prvky bylo, že rezidenti by neměli pracovat více než 80 hodin týdně nebo 24 hodin po sobě jdoucích ve službě, neměli by být „na příjmu“ častěji než každou třetí noc a měli by mít jeden den volna týdně. Některé obory, především chirurgické, však dostaly částečnou výjimku. Nové předpisy ACGME o pracovní době vstoupily v platnost v červenci 2011. Zachovaly maximální limit 80 pracovních hodin týdně, ale odstranily prodloužené směny (které byly v předchozích studiích spojovány s chybami) pro rezidenty prvního ročníku. Také posílily dohled ze strany starších lékařů. Poslední předpisy ACGME z července 2017 zrušily 16hodinový limit směn pro první ročník, maximální délku směny určily na 24 hodin (plus 4 hodiny pro přechodnou péči), omezily pohotovost maximálně na jednou za tři noci, ale celkový limit 80 hodin práce za týden zůstal nezměněn.
Pro srovnání, rezidenti v mnoha jiných zemích pracují podstatně méně hodin; evropská směrnice o pracovní době (European Working Time Directive – EWTD) v současné době omezuje počet hodin služby rezidentů v Evropě na maximálně 48 hodin týdně.
V Evropě se za nejkvalitnější lékařský postgraduální výcvik pokládá specializační příprava ve Velké Británii (VB) a Německu. Ve VB došlo ke snížení pracovní doby z 56 hodin týdně na 48 hodin – lékaři, kteří chtějí pracovat déle, mohou, pokud podepíší doložku o výjimce. Podobně je tomu i v několika dalších zemích Evropy. V Německu je povolená pracovní doba jen 40 hodin týdně, ve Španělsku dokonce jen 37,5 hodiny týdně.
Úmrtí Libby Zionové dramaticky změnilo nejen postgraduální vzdělávání lékařů v USA, ale i ve světě, kdy se pozornost upřela na ochranu pacienta a jeho možné poškození ze strany přetížených lékařů. Ale i po zvýšení přesčasové pracovní doby našich lékařů na dvojnásobek a dodržování tohoto limitu budou pracovat daleko méně než američtí rezidenti. Po navýšení přesčasové pracovní doby v ČR dojde v praxi k porušování evropské směrnice EWTD, ale hlavně k porušení trendu snižování přesčasů v jednotlivých zemích v Evropě.
Řešení pokrytí pohotovostních služeb v nemocnicích není jednoduché a bude vyžadovat kompromisy všech zainteresovaných; zapojení ambulantních specialistů i praktických lékařů, do budoucna pravděpodobně redukci malých nemocnic, ale hlavně zlepšení pobídek, aby se služby staly pro lékaře více zajímavými. Lékaři, kteří by chtěli pracovat déle, by měli mít možnost pracovat na dohodu, tak, jak je to v některých zemích v Evropě. Já sám jsem skeptický k tomu, že současné navýšení přesčasové práce lékařů je jen přechodné řešení (5 let) a že do té doby přijde MZČR s definitivním řešením problému.