Přeskočit na obsah

Jak na deprescribing u křehkého seniora

senior
Foto: shutterstock.com

„Optimalizace farmakoterapie je esenciální součástí péče o starší, polymorbidní a křehké pacienty, u kterých bychom se měli snažit identifikovat a vysadit nevhodné či neúčelné léky,“ konstatoval prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., přednosta Interní a kardiologické kliniky LF UO a FN Ostrava, na XXX. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v přednáškovém bloku České internistické společnosti ČLS JEP.

Na příkladu pacientky ze své klinické praxe ukázal, že u polymorbidního, velmi fragilního pacienta léčbu skutečně redukovat lze. Jednalo se o 75letou ženu s mnoha komorbiditami, která byla v posledních měsících opakovaně hospitalizována pro zlomeninu tibie po pádu, akutní renální poškození, oligosymptomatický covid‑19, na jeho pracoviště byla přeložena z rehabilitační kliniky pro léčbu uroinfektu (Citrobacter). „Při přijetí měla indikovaných 26 léků a užívala celkem 37 tablet denně. Tato již opravdu křehká pacientka byla jednoznačně vhodnou kandidátkou pro deprescribing,“ komentoval prof. Václavík. Připomněl, že deprescribing je soubor intervencí, jejichž cílem je identifikovat a vysadit nevhodná nebo neúčelná léčiva, a tudíž i redukovat riziko komplikací, jako jsou pády, kognitivní poškození apod., zlepšit kvalitu života a snížit riziko hospitalizací, potažmo úmrtí. K deprescribingu jsou nejvhodnější především pacienti užívající více léků, polymorbidní, špatně adherentní, fragilní, s poškozením ledvin, demencí nebo omezenou předpokládanou délkou života. „Při rozhodování o další terapii či o jejím vysazení je třeba kromě posouzení klinického stavu nemocného zvážit i mnoho dalších faktorů a také použít sel­ský rozum, protože přesné dodržení veškerých doporučených postupů není vždy možné,“ poznamenal prof. Václavík.

Pozor na preskripční kaskádu

Jak tedy k optimalizaci farmakoterapie u křehkého seniora přistupovat? Krokem číslo jedna je zhodnotit veškerou aktuálně užívanou medikaci – nejen preskribované léky, ale i volně prodejné přípravky a potravinové doplňky, zjistit dávku, četnost a dobu užívání každého léku, indikaci a pacientovu zkušenost, to znamená, zda jsou jednotlivá léčiva účinná a zda mu nezpůsobují nežádoucí účinky. Důležité je vyhodnotit, zda je užívaná medikace adekvátní zdravotnímu stavu a diagnózám nemocného, jaké jsou jeho preference a také riziko vzniku komplikací léčby.

Ve druhém kroku je nutné určit všechny nevhodné, neindikované, nadbytečné nebo škodlivé léky. „Patří sem i takové, které byly nasazeny v důsledku preskripční kaskády. K ní bohužel dochází poměrně často, kdy je nežádoucí účinek léčby chybně diagnostikován jako nové onemocnění, které je řešeno preskripcí dalšího přípravku a následně hrozí rozvoj dalších komplikací. Příkladem může být terapie blokátory kalciových kanálů, přičemž v důsledku redistribuce tekutin mohou vzniknout otoky, jež jsou posléze léčeny diuretiky,“ vysvětlil prof. Václavík a dodal, že preskripční kaskáda se pojí např. i s antipsychotiky (extrapyramidové příznaky), thiazidovými diuretiky (hyperurikémie) nebo s nesteroidními antiflogistiky (zvýšení krevního tlaku). Nejlepšími adepty pro deprescribing jsou podle něj mj. benzodiazepiny, dlouhodobě působící deriváty sulfonylurey, chronicky užívané inhibitory protonové pumpy, chronicky užívaná nesteroidní antiflogistika, inzulin u pacientů, u nichž lze dosáhnout kontroly glykémie bezpečnějšími antidiabetiky, nebo ASA v primární prevenci kardiovaskulárních příhod u seniorů.

Co nepodávat a co podávat?

Pro zhodnocení potenciálně nevhodných/vhodných léků u starších pacientů existují různé systémy. Jedním z nich jsou kritéria STOPP/START, která uvádějí, že u každého předepisovaného léku, jehož indikace není podložena vědeckými důkazy, by mělo být zváženo vysazení. Stejně jako u každého léku předepisovaného na dobu delší než doporučenou nebo u každého duplikovaného léku ze stejné třídy. Kritéria STOPP např. doporučují vysazení:

  • inhibitorů protonové pumpy pro nekomplikovaný peptický vřed nebo erozivní ezofagitidu v plné dávce po dobu více než osmi týdnů;
  • léků, které zvyšují riziko pádu – např. hypnotik, tzv. Z‑léků (zopiclon, zolpidem, zaleplon), jež mohou způsobit protrahovanou sedaci i přes den a ataxii;
  • centrálně působících antihypertenziv (např. methyldopa, klonidin, moxonidin, rilmenidin, guanfacin), pokud nebyla dokumentována jednoznačná intolerance nebo nedostatečná účinnost ostatních tříd antihypertenziv;
  • perorálních nebo transdermálních opiátů (např. morfin, oxykodon, fentanyl, buprenorfin, diamorfin, metadon, tramadol, pethidin, pentazocin) jako léčby první volby pro mírnou bolest.

A které léky u starších nemocných naopak podávat? Obecně platí, že v případě výskytu fibrilace síní by měl být nasazen warfarin nebo přímá perorální antikoagulancia. Jestliže je systolický TK > 160 mm Hg a/nebo diastolický TK > 90 mm Hg, je vhodné indikovat antihypertenzní léčbu. Léčba statinem by měla být zahájena v přítomnosti ICHS (plus navíc betablokátor), prodělané cerebrovaskulární příhody nebo onemocnění periferních tepen, pokud pacient není v terminálním stadiu nebo ve věku nad 85 let. Přínosná je též suplementace vitaminu D u starších osob v domovech nebo u těch, které mají osteopenii či padají.

Komunikace a pravidelné kontroly

„Pokud máme identifikovány všechny nevhodné, zbytečné nebo škodlivé léky, měli bychom deprescribing naplánovat s pacientem a určit, které přípravky by měly být vysazeny jako první,“ naznačil prof. Václavík a zdůraznil, že komunikace s nemocným je klíčem k úspěšné redukci medikace. Dobrá komunikace je však zapotřebí i s jednotlivými lékaři, kteří o pacienta pečují, aby věděli důvod vysazení léčby. „Křehká seniorka ve zmíněné kazuistice měla při propuštění z naší kliniky nakonec o devět léků a o 23 tablet denně méně,“ dodal s tím, že každý pacient po deprescribingu musí být nadále pravidelně kontrolován. V některých případech je zapotřebí postupné snižování dávek léků nebo mohou vzniknout symptomy z vysazení. Alespoň jednou ročně (lépe při každé klinické kontrole) je třeba znovu zhodnotit všechny užívané léky a zvážit další úpravu léčby.

Sdílejte článek

Doporučené

Proč mají dětští psychiatři tolik práce?

27. 2. 2024

Je důvodem současného přetížení dětských psychiatrů nárůst těžkých případů, nebo spíše chybějící mezičlánky zajišťující včasnou a odbornou péčí o…

Proč transformovat síť nemocnic

23. 2. 2024

Nedostatek personálu, tlak na větší efektivitu, ale i vývoj medicíny a požadavky na kvalitu. To je jen několik důvodů, proč se změnám na mapě…