Kardio-renálně-metabolický pacient v roce 2023: Příležitost zlepšit péči
Léčba pacienta s kardio-renálně-metabolickým syndromem směřuje do dřívějších fází rozvoje jednotlivých onemocnění. Nároky na koordinaci mezi specialisty rostou a bez digitalizace a sdílení dat to není jednoduchá výzva. O tom všem se hovořilo na diskusi odborníků, která proběhla v listopadu v Praze.
Diabetes, kardiovaskulární (KV) onemocnění a snížení renálních funkcí spolu velmi těsně souvisejí a do značné míry je spojuje společná patofyziologie. Mluví se proto o kardio-renálně-metabolickém syndromu. V poslední době přibývají možnosti, jak jej terapeuticky ovlivnit, a to ve všech třech složkách. Aby z takového integrovaného přístupu profitovalo co nejvíce pacientů, je zapotřebí změnit jak léčebnou praxi, tak organizaci péče. Co by v této souvislosti pomohlo a co je ještě zapotřebí? Praktičtí lékaři navrhují zcela nový přístup k preventivním prohlídkám, měly by být výrazně více individualizovány podle míry rizika daného pacienta. Právě pacienti s kardio-renálně-metabolickým syndromem by z toho mohli mít významný prospěch. Diabetologové navrhují úhradu gliflozinů u širší skupiny pacientů s diabetem než dosud. Vznikající Národní kardiovaskulární plán pracuje na zlepšení koordinace péče mezi lékaři různých odborností. A mnozí apelují na digitalizaci, respektive sdílení zdravotních údajů.
To vše zaznělo u kulatého stolu pořádaného začátkem listopadu vydavatelstvím MEDICAL TRIBUNE CZ za podpory společnosti Boehringer Ingelheim. Ústředním tématem byl kardio-renálně-metabolický pacient v roce 2023 a jak zlepšit kvalitu péče o něj. K diskusi vedle předních klinických odborníků usedli zástupci zdravotních pojišťoven a ředitelka Státního ústavu pro kontrolu léčiv.
Srdce, nebo ledviny? Srdce i ledviny!
Donedávna lékaři u pacientů s onemocněním srdce a ledvin hledali určitý léčebný kompromis, léčba jednoho onemocnění mohla ohrozit vývoj onemocnění druhého. Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., přednosta Nefrologické kliniky 1. LF UK a VFN Praha a člen výboru České nefrologické společnosti, popsal typické léčebné dilema u pacientů s kardiorenálním syndromem. „Známe pět různých kardiorenálních syndromů,“ připomněl. „Co nejčastěji řešíme z pohledu chronického srdečního selhání, je kardiorenální syndrom druhého typu, kdy v důsledku sníženého srdečního výdeje dochází ke snížení prokrvení ledvin a jejich sekundárnímu postižení. Co s tím můžeme dělat? V minulosti jsme zde cítili určité dilema. Ne vždy bylo to, co je přínosné pro srdce, dobré i pro ledviny. Hlavní léčba těchto pacientů donedávna spočívala v podávání diuretik. Pokud je pacient opravdu extrémně převodněn, funguje to a s odstraněním přebytku vody stoupá srdeční výdej i prokrvení ledvin a stav pacienta se všeobecně zlepšuje. Problém je, že pokud se tekutiny dále odstraňují, klesá perfuze ledvin a zhoršuje se jejich funkce. I dnes často vídáme pacienty, kteří mají kardiorenální syndrom, a je velmi náročné jim nastavit správnou dávku diuretika. Někdy musíme tolerovat určitý kompromis, například perzistující mírné otoky,“ vylíčil prof. Tesař.
Právě v tom se ale léčba mění nejvíce. „V posledních několika málo letech máme studie, které ukazují, že prostřednictvím gliflozinů můžeme působit příznivě také na ledviny. Tyto léky již prokázaly svůj efekt při kontrole glykémie, následně vstoupily do léčby srdečního selhání, a to bez ohledu na výši ejekční frakce, a nyní je potvrzen jejich renoprotektivní účinek. To je zcela rozdílné proti léčbě diuretiky,“ uvedl profesor Tesař.
Kdy začít léčit kardio-renálně-metabolického pacienta?
Jak navázal prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České asociace preventivní kardiologie České kardiologické společnosti a předseda České společnosti pro aterosklerózu, mění se pohled na léčbu pacientů bez závažných komplikací.
Léčba kardio-renálně-metabolického pacienta podle jeho slov směřuje do dřívějších fází onemocnění. „Pacient vstupuje do našich ordinací nejdříve jako ‚jen‘ rizikový člověk s kombinací metabolických a hemodynamických rizikových faktorů, které vedou k cévnímu i renálnímu postižení. Po mnoha desítkách let onemocnění mu hrozí terminální fáze, nutnost hemodialyzační léčby nebo komplikace v podobě tromboembolických příhod. Hovoříme o souvislosti mezi metabolickými, hemodynamickými, vaskulárními a renálními ukazateli. Nyní máme možnost efektivního léčebného zásahu do kořenů celé problematiky, a tím ovlivnění prognózy pacientů,“ popsal zásadní změnu filosofie léčby prof. Vrablík. A jak brzy bude mít smysl zahajovat léčbu kardio-renálně-metabolického pacienta? „Zatím nemáme data, která by potvrdila, že prognózu zásadně změníme, když léčbu zavedeme velmi brzy, ještě ve fázi přítomnosti pouhých rizikových faktorů. Ve studiích byli zařazeni pacienti s již manifestními komplikacemi. Je ale velmi pravděpodobné, že když budeme léčit moderními antidiabetiky v dřívějších fázích, kdy identifikujeme pouze riziko rozvoje kardio-renálně-metabolických komplikací, dosáhneme ještě lepších výsledků. To nám ukáže budoucnost a data, která budeme sbírat z reálné klinické praxe,“ doplnil prof. Vrablík. „Zažíváme revoluční dobu. Jsem rád, že dnes máme schválené registrované přípravky, hrazené nejen v metabolických indikacích, ale i v těch kardiologických a nefrologických,“ řekl prof. Vrablík a připomněl, jak to celé začalo: „Je třeba přiznat, že celou tuto léčebnou kapitolu otevřeli diabetologové. Byl to ovšem kardiolog Steven E. Nissen, kvůli kterému americký regulátor FDA požadoval od všech nových antidiabetických strategií kardiovaskulární data. Kdyby jeho nebylo, spokojili bychom se s výsledky vlivu na glukózovou homeostázu, byli bychom rádi, že glifloziny snižují glykovaný hemoglobin, a tím by to skončilo. Teprve v reálných podmínkách klinické praxe bychom si později asi začali všímat, že naši pacienti jsou méně dušní, méně oteklí, že mají lepší kontrolu krevního tlaku a pozoruhodně stabilní renální funkci. To by trvalo velmi dlouho.“
Polovině pacientů s potvrzeným CKD chybí diagnóza
Jak poznamenal prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., předseda České diabetologické společnosti ČLS JEP, data o účinku nových antidiabetik na snížení kardiovaskulárního rizika i proti poškození ledvin dnes jsou, zůstávají ale velké výzvy ve změně praxe ve prospěch pacientů. „Jako diabetologie jsme preventivní obor, i proto se budeme všemi silami snažit využít nové možnosti, které máme. Dříve nám kardiologové kazili radost, že našim pacientům není k ničemu krásný glykovaný hemoglobin, když dostanou infarkt myokardu. To období je za námi. Zmiňovaný kardiolog Nissen, i když se jeho hypotézy nepotvrdily, prošlápl slepou uličku, a tím inicioval směr výzkumu, který nás dovedl k velice zajímavým poznatkům. Data dnes máme a jejich uvedení do praxe je složitý a důležitý krok, který je potřeba prodiskutovat,“ je přesvědčen prof. Prázný. Jak připomněl, k dispozici jsou nejen kontrolované randomizované studie, ale i data z reálné praxe. „Zmínil bych studii CVD-REAL, která ukázala, že používání gliflozinů redukuje v neselektované populaci kardiovaskulární morbiditu, mortalitu a renální insuficienci zhruba o polovinu. Podobně pak jiná izraelská studie ukázala u neselektované populace s poměrně nízkým rizikem a vysokou mírou glomerulární filtrace, že při používání gliflozinů klesá míra hospitalizace, morbidita nebo progrese do renální insuficience. Na datech z registru ze Spojených států vyšlo, že pacienti s diabetem léčení glifloziny měli o polovinu nižší šanci hospitalizace pro srdeční selhání proti ostatním pacientům. Máme tedy data z reálné klinické praxe, data neselektovaných pacientů, vybíraných metodou propensity score matching,“ vypočítal prof. Prázný. „Jenže v praxi se stále potýkáme s některými překážkami. Mnozí pacienti se nedostanou k léčbě z různých důvodů. Máme data z výzkumu Boehringer Ingelheim ve východní a střední Evropě, která ukázala, jak málo pacientů má správně zaznamenanou diagnózu, i když se u nich provede vyšetření glomerulární filtrace nebo poměru albuminu ku kreatininu. Polovina z pacientů, jejichž výsledky vyšetření splňovaly kritéria pro chronické onemocnění ledvin, neměla zaznamenanou diagnózu chronického onemocnění ledvin. To je zajímavé a platí to průřezově v celém našem regionu. Podobná data jsem ovšem viděl i z Francie. Co s tím?“ ptá se prof. Prázný.
Pokud by se zvažoval screening, nebylo by podle prof. Prázného snadné vymyslet, kdo a jak ho má provádět, a navíc by nebylo ani snadné ho prosadit u zdravotních pojišťoven. „Kdybychom ale mohli nové třídy léků používat u pacientů s diabetem bez větších překážek, potřeba screeningu by odpadla, protože by se k nejlepší léčbě dostal i pacient bez jednoznačně diagnostikovaného chronického onemocnění ledvin. To by byla nejjednodušší cesta. Vyžadovalo by to ale změnu myšlení,“ uvedl prof. Prázný. „Za Českou diabetologickou společnost jsme zformulovali návrh na Státní ústav pro kontrolu léčiv. Pojďme diskutovat, jestli zavádět screening, nebo léčit novými skupinami antidiabetik rovnou bez potvrzení o chronickém onemocnění ledvin, s ohledem na to, že pacientovi taková léčba neuškodí, ale prospěje možná i celému systému. Ušetříme si polovinu hospitalizačních případů diabetiků pro selhání srdce, progresi onemocnění ledvin a náklady na hašení dalších problémů, které by nemusely vzniknout,“ apeloval prof. Prázný.
Prevence pro 21. století
Základní záchyt kardio-renálně-metabolického syndromu je v rukou praktického lékaře. Podle předsedy Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Petra Šonky se ukazuje, že v nastavení preventivních prohlídek jsou mezery. „V pozdním věku tato onemocnění zachytáváme v rámci prevence, ale u mladších pacientů se na to většinou narazí jinak než při preventivní prohlídce. Připravujeme koncepci, jak by se preventivní prohlídky a systém laboratorních vyšetření měly změnit, aby se záchyt udělal v dřívějším věku,“ uvedl MUDr. Šonka. „Jde také o to, jakou náplň preventivní prohlídka má, včetně laboratorní diagnostiky. První lipidogram a první glykémie se nabírají poměrně pozdě. Ani frekvence prohlídek dnes nedává smysl. Osobně si myslím, že by se mělo vycházet ze škálování rizika pacienta,“ řekl MUDr. Šonka. Podle něj se zatím stále v ordinaci praktického lékaře provádí dispenzarizace hypertonika nebo dispenzarizace pacienta s dyslipidémií, dispenzarizace pacienta s prediabetem a diabetem, ale svým způsobem se lékaři nadále dívají na tato jednotlivá onemocnění odděleně. „Přitom už víme, že se jedná o komplex. Myslím, že by prevence i dispenzarizace měla vycházet ze škálování pacienta s kardio-renálně-metabolickým rizikem do několika stupňů a od toho by se měl odvíjet obsah a frekvence preventivních i dispenzárních prohlídek. Měla by s tím být také spojena možnost u takového pacienta dříve intervenovat správnou léčbou,“ popisuje MUDr. Šonka.
Už během příštího roku by přitom tyto úvahy měly dostat naprosto konkrétní podobu. „Snad můžu prozradit, že připravujeme projekt, který by se zabýval kardio-renálně-metabolickým rizikem našich pacientů a který by měl vyústit v komplexní žádost o změnu vyhlášky o preventivních prohlídkách, kterou chceme ministerstvu zdravotnictví předložit během příštího roku, aby prevence odpovídaly 21. století,“ řekl MUDr. Šonka. Jestliže se například dnes plošně zjišťuje koncentrace lipidů při preventivní prohlídce v 18 letech, pak ve 30, ve 40, v 50 a 60 letech, nově by se frekvence měla přizpůsobit míře rizika, které lékař pacientovi stanoví. Podobně pro hodnocení glykémie. I sebelépe vyladěný obsah preventivních prohlídek ovšem může zlepšit zdraví pouze těch pacientů, kteří na ně chodí. Podle dat Svazu zdravotních pojišťoven z loňského roku šla ve správné frekvenci na pravidelnou prohlídku u praktického lékaře pouze třetina pojištěnců. V poslední době mají preventivní prohlídky podporu v úhradách. „Účast na preventivních prohlídkách se lepší. Rok 2023 bude podle mě zlomový. Doufám, že se už projeví, že se zlepšily úhrady preventivních prohlídek. Úhradová vyhláška pro příští rok tento trend potvrzuje. Mám pocit, že primární péče má motivaci pacienty na prevence zvát,“ uvedl MUDr. Šonka.
Změnu vyhlášky o preventivních prohlídkách by vnímala jako správnou cestu i MUDr. Zdeňka Salcman Kučerová, ředitelka Zdravotnického úseku Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR. „Přivítali bychom, kdyby došlo k aktualizaci doporučených postupů,“ dodala. Možnosti zdravotních pojišťoven sledovat cestu kardio-renálně-metabolického pacienta a kvalitu péče o něj jsou omezené. „Pro zdravotní pojišťovnu je sledování pojištěnců v systému podle spotřeby léčiv poměrně jednoduché. Horší je, když nemáme další indicie, nemáme jak identifikovat, jestli se při péči o chronicky nemocného pacienta chovají pacient, jeho registrující praktik, ošetřující diabetolog, kardiolog a nefrolog tak, jak by se chovat měli. Měla by se aktualizovat doporučení pro vyšetřovací a léčebný přístup, protože vidíme velký potenciál ve včas zahájené cílené léčbě, která může dramaticky změnit kvalitu života pacienta a zároveň šetřit náklady, které souvisejí s komplikacemi,“ uvedla MUDr. Salcman Kučerová. „Je k debatě, jak nám svazují ruce při použití vhodné léčby indikační omezení pro úhradu. Změna těchto pravidel někdy není jednoduchá a určitě není rychlá,“ dodala.
Praktici potřebují mít v arzenálu více léků
Zejména primární péče řeší změny preskripčních omezení. Jednak prostřednictvím správních řízení u konkrétních skupin léčiv, jednak jednáním na ministerstvu zdravotnictví ohledně možnosti zrušení preskripčního omezení „L“, podle kterého může léčivý přípravek na úhradu pojišťovny předepsat buď lékař jmenované odbornosti, nebo také (na rozdíl od preskripčního omezení „E“) jím písemně pověřený jiný lékař. Pokud může být praktický lékař k preskripci delegován, není důvod, proč by lék nemohl předepsat sám, argumentují zástupci praktiků. Jak uvedla ředitelka Státního ústavu pro kontrolu léčiv Mgr. Kateřina Podrazilová, Ph.D., ve správním řízení o změně preskripčního omezení nehraje roli jen odborné stanovisko, kdo má lék předepisovat, ale také analýza finančního dopadu na zdravotní pojišťovny. „Nastavení preskripčních omezení je také otázkou posouzení dopadů. Když vznikne konsensus mezi diabetology a praktickými lékaři, že je z hlediska správné péče o pacienta potřeba umožnit preskripci i v primární péči, dalším krokem je posouzení, o kolik více pacientů by danou léčbu dostalo. To má dopad na výsledek farmakoekonomické analýzy, mohl by se změnit dopad na rozpočet. Velkou roli hrají informace od odborné společnosti a odhad, jaký bude mít rozvolnění preskripce vliv na počet léčených pacientů,“ uvedla Mgr. Podrazilová. „Zhruba před pěti lety se rozšiřovala preskripce pro primární péči a diskutovalo se o desítkách skupin léčiv. Pokud bude potřeba v této debatě pokračovat, pokud tu jsou nové poznatky, nic nebrání tomu spustit na SÚKL revize u dalších lékových skupin,“ dodala.
Nedojedete ve všech regionech ke specialistovi za dvacet minut tramvají
Prof. Vrablík připomněl, že v některých státech regulaci preskripce odborností lékaře vůbec neznají. „Preskripční omezení odborností lékaře by podle mě šlo zcela nahradit dobrou formulací úhradových podmínek. Když jsem v roce 2005 praktikoval v Kanadě, vysvětloval jsem místním lékařům různé nuance našich systémů a preskripčním omezením se tam velmi divili. Každý lékař tam může předepisovat jakýkoli lék, na který se cítí dostatečně odborně erudovaný. Ovšem nese za to odpovědnost. Předpokládá se, že se lékař nebude pouštět mimo svoje znalosti. Je k úvaze, jestli nezrušit omezení ‚L‘ úplně a jestli zároveň neposunout řadu léčiv označených ‚E‘, která dnes může psát jenom specialista, do formátu delegované preskripce. Je potřeba si uvědomit, že nežijeme všichni v hlavním městě, kde dojedete pohodlně tramvají k ambulantnímu specialistovi. Máme řadu regionů, kde by měl pacient jen kvůli receptu na lék, který je bezpečný a účinný, cestovat třeba 60 kilometrů,“ uvedl prof. Vrablík a dodal: „Praktický lékař často může zacházet se starým a méně bezpečným lékem, zatímco novější, bezpečnější a účinnější, je mu odepřen. To z pohledu pacienta nedává smysl a je to vůči nám všem urážlivé. Mám pocit, že to je regulační prvek, který už ani nikdo nechce.“ Dodal ovšem, že i tak by měla zůstat určitá léčiva výhradně v rukou specialistů, například protože léčba vyžaduje speciální monitoraci nebo jde o zvláštní formy podání.
Z pohledu Sdružení praktických lékařů je prioritou nechat praktiky předepisovat všechny léky, které dnes mohou psát delegovaně, tedy ty s omezením „L“. „Limitace preskripce odborností lékaře nemá žádný smysl. Regulace má být dána pacientem, povahou jeho onemocnění. Konkrétně omezení „L“ je rudiment, který do zdravotnictví nepatří řadu let. Vznikl, když v 90. letech přišly velmi drahé léky, lékařská práce naproti tomu nestála téměř nic a ve zdravotnictví byl víc než dostatečný počet personálních zdrojů. To se ale za uplynulých třicet let změnilo. Lékařská práce je dražší, kapacity chybějí a cena léků naproti tomu klesla na desetikoruny. Zrušení regulace ‚L‘ je podle mě nezbytné, jinak systém narazí do zdi,“ uvedl MUDr. Šonka. Podle něj ani nehrozí navýšení nákladů. „Indikovaný pacient se k tomu léku tak jako tak má dostat. Z hlediska nákladů na léky nemá vliv, jestli se k němu pacient dostane u praktického lékaře, nebo u ambulantního specialisty. Jestli tu spoléháme na to, že se indikovaný pacient k léku nedostane, protože se nedostane k ambulantnímu lékaři, je to podle mě velmi špatně,“ pokračoval MUDr. Šonka a zdůraznil, že mnohdy jde o jednoduché léky. „Bavíme se i o banálních dermatologických lécích v hodnotách desetikorun, které podle mě nemusí předepisovat kožní lékař. Pacienta posíláme ke specialistovi, aby potvrdil, že praktik může daný lék rok předepisovat. A za rok znovu. Podle mě to je jeden z důvodů, proč má české zdravotnictví vyšší počet kontaktů pacienta se zdravotnictvím, než je obvyklé. Posíláme k ambulantním specialistům i pacienty, kteří jejich péči nepotřebují. Mrzí mě, že se to nepočítá do nákladů na předepsané léky. Specialista při preskripci zároveň vykáže nějaký výkon. Ten výkon může stát i více než předepsaný lék,“ argumentuje MUDr. Šonka. Upozornil, že jednotlivá správní řízení trvají dlouho, a i když v roce 2018 vznikl seznam léčiv, u kterých byla shoda na uvolnění preskripce praktikům s odbornými společnostmi, zdravotními pojišťovnami i ministerstvem, dodnes se u části z nich neuvolnila, nebo ne dostatečně. „Loni vznikl program včasného záchytu osteoporózy, jehož součástí je také používání bisfosfonátů v primární péči. Přestože jsme se na tom všichni shodli, loni v březnu jsme dali podnět k SÚKL a k dnešnímu dni stále bisfosfonáty nebyly pro primární péči uvolněny, ačkoli se nikdo nevyjadřuje proti. Zasloužili bychom si jednodušší řešení,“ uvedl MUDr. Šonka. (Po kulatém stole vyšla finální hodnoticí zpráva hloubkové revize, která podpořila zrušení preskripčního omezení na bisfosfonáty, pozn. red.)
Prof. Prázný ovšem vyzval k opatrnosti při plošném uvolňování preskripce, nebo dokonce úplném rušení všech regulací preskripce podle odbornosti lékaře. „Z pohledu pacienta bych chtěl, aby byla péče dostupná, správně vedená a pokud tak bude systém fungovat, není proti tomu co namítnout. V tuto chvíli jsou ale preskripční omezení jednou z mnoha součástí křehké stavby zdravotnictví. Muselo by se to dobře přepočítat, do jaké míry to systém unese. Pokud bude moci každý ortoped předepisovat léky na hypertenzi a inhibitory PCSK9, mohli bychom se hodně divit. Přes všechny podpěry, zatáčky a obezličky naše pokřivené zdravotnictví dnes funguje jako celek velmi dobře. Kdyby se mělo napravit, muselo by se podle mě konstrukčně rozebrat do posledního šroubku a postavit znovu jako funkční model zdravotnictví založený na datech, sledování pacientů, hodnocení kvality péče. Teprve takový systém by umožnil, aby každý lékař mohl předepisovat jakýkoli lék, protože by odhalil případné konkrétní problémy a umožnil jejich řešení,“ obává se prof. Prázný.
Pro ředitelku Salcman Kučerovou je představitelné, že by preskripční omezení „L“ nahradila jiná regulace, která by vyplývala ze zdravotního stavu pacienta. „Musíme si umět vyhodnotit, co potřebujeme a co si můžeme dovolit. Disponibilní prostředky systému zdravotního pojištění nás limitují,“ zdůraznila. „Pokud mluvíme o deregulaci preskripčního omezení podle specializace předepisujícího lékaře, určitě bych začala u ‚L‘. Upřímně to ani neumíme efektivně kontrolovat. Nerušila bych hned všechny vykazovací limity ‚E‘, které mohou mít svůj důvod i odborně. Pokud jde o ‚L‘, jsme pro, tam je cestou kontrolovatelné nastavení indikace podle zdravotního stavu pacienta,“ uvedla. „Kdo má předepisovat ten který léčivý přípravek, je podle mě ryze otázkou na odborníky, kteří se mohou vyjádřit v rámci správního řízení. Odborníci se k tomu v rámci správních řízení průběžně vyjadřují,“ řekl Ing. Jiří Štěrba, vedoucí oddělení cen a úhrad Všeobecné zdravotní pojišťovny. A to platí nejen pro léčiva, ale i pro zdravotnické prostředky, byť je tam proces odlišný. „Chtěl bych vyzdvihnout práci České diabetologické společnosti. Nejedná se jen o léčiva, ale i o zdravotnické prostředky u kardio-renálně-metabolického pacienta. Diskutujeme o senzorech glykémie, snažíme se, aby měli pacienti zajištěné prostředky, které pomáhají předejít horším stadiím onemocnění,“ uvedl Ing. Štěrba.
Mgr. Podrazilová se vyjádřila i k tématu indikačních omezení, která stanovují, jakým pacientům a v jakých situacích je přípravek hrazen. Tato omezení se mnohdy neslučují s doporučenými postupy a změny jsou někdy dlouhé. „Indikační omezení je podmínkou úhrady přípravku. Roli hraje i to, o co držitel rozhodnutí o registraci požádá. Vliv má i dopad do rozpočtu zdravotních pojišťoven,“ uvedla ředitelka Podrazilová. „Nedávno byla snížena hladina glykovaného hemoglobinu u referenční skupiny antidiabetik 9/5. To osobně považuji za velmi důležitý signál. Pacienti s diabetem se dnes dostávají k léčbě rychleji. Státní ústav pro kontrolu léčiv si byl vědom, že odborná doporučení jsou už jiná. Rozhodnutí o změně indikačních omezení ale nestojí pouze na odborných doporučeních. Záleželo i na tom, jestli bude prokázána nákladová efektivita a dopad na rozpočet. O tom v rámci správního řízení diskutovaly zdravotní pojišťovny a držitelé rozhodnutí o registraci. Mám radost, že se to u této skupiny antidiabetik podařilo, a věřím, že touto cestou budeme moci pokračovat i u dalších,“ uvedla Mgr. Podrazilová. Na dotaz, zda by mohl SÚKL při zkoumání nákladové efektivity brát v potaz kromě přímých nákladů zdravotního systému i dopady sociální, uvedla, že to do budoucna může být zajímavé, vyžadovalo by to ale mimo jiné změnu zákona o zdravotním pojištění, který proces stanovení cen a úhrad léčiv upravuje. „V tuto chvíli máme v zákoně o veřejném zdravotní pojištění kritérium sociálních dopadů pouze u léků na vzácná onemocnění. Všichni se učíme, jak SÚKL, tak ministerstvo zdravotnictví i odborné společnosti, tato data vyhodnocovat. Je to pro nás nové kritérium. Neumím si představit, že bychom teď toto kritérium vyžadovali pro revizi antidiabetik, šli bychom vysoce nad rámec zákona. Z dlouhodobého hlediska tyto analýzy mají velký smysl a jejich výsledek má velkou hodnotu,“ podotkla Mgr. Podrazilová.
Koordinace péče, sdílení dat a řízení pohybu pacienta systémem
Podle prof. Tesaře je v Česku stále velký prostor pro zlepšení záchytu onemocnění ledvin včas, a to zejména u mladších pacientů. Pacienti, kteří jsou pravidelně vyšetřováni, nejsou odesíláni pozdě do péče nefrologů, spolupráce funguje a kapacity nefrologických pracovišť je dostatečná. Problém je podle prof. Tesaře viditelný u mladších pacientů, kteří byli dříve zachytáváni při nástupu základní vojenské služby. U starších lidí je většinou frekvence kontrol pro různá onemocnění velká, takže se i chronické onemocnění ledvin zachytí včas. „Bohužel ale vídáme pacienty, kterým je třeba 25 let a mají pokročilé renální onemocnění, které se projeví těžkou hypertenzí, kdy už jim nejde příliš pomoci, připravují se na náhradu funkce ledvin. Jejich dožití i kvalita života jsou dramaticky zhoršeny. K zamyšlení tedy je, jak se zaměřit na mladší věkovou skupinu. V ní nám unikají stovky pacientů a vede to k obrovským nákladům,“ upozorňuje prof. Tesař.
Ani cesta pacienta s diabetem k nefrologovi není dosud optimální. „Dříve diabetologové ani kardiologové neměli potřebu konzultovat nefrology brzo, ale v posledních letech se to hodně zlepšilo. Doporučení, která máme pro referování, se ovšem stále nedaří vždy naplňovat. Podle doporučení by všichni pacienti, kteří mají středně pokročilé onemocnění, měli být sledováni také nefrologem a někteří pacienti s méně pokročilým onemocněním, u kterých je ale žádoucí zavést některé cílené postupy, by měli být alespoň jednou vyšetřeni nefrologem. Stále se stává, a to i u starších pacientů, že se o jejich onemocnění ledvin sice ví, ale dostávají se k nám až k zahájení dialýzy. Spolupráce mezi různými odborníky by se měla lépe nastavit,“ uvedl prof. Tesař. „Česká medicína je špičková, ale péče je hodně fragmentovaná. Pro pacienty, kteří jsou sledováni na více místech, by se to mělo lépe vyřešit. Navíc je digitalizace na takové úrovni, že nejsme schopni získat výsledky z jiných pracovišť, pokud nám je nesdělí pacient. Je tu prostor pro telemedicínu, některé konzultace by mohly proběhnout na základě posouzení nálezů,“ upozornil.
Diabetologie má podle Prázného algoritmus spolupráce s praktickými lékaři oficiálně nastaven dobře. „Otázka ale je, jak to v praxi funguje. Mohli bychom zvážit, jak tyto cesty usnadnit. Cestu pojištěnce systémem jsme schopni mapovat, což dostatečně nevyužíváme, ale nejen to. Byli bychom schopni ji i řídit, ať už motivačními prvky – finančními nebo přístupem k bonusům, nebo i jinak. Vidím velký prostor pro prorážení a prosazování těch správných cest a nastavení vhodných výhybek v cestě pacienta systémem. Tím bychom dokázali i šetřit časem zdravotníků,“ uvedl prof. Prázný. Apeloval také na zásadní zrychlení digitalizace a nasazení účinných elektronických nástrojů, které mohou pacienta navést správným směrem. „Problém je, že data z vyšetření nejsou sdílená, dublují se, a nemáme komplexní přehled o pacientovi. Když se pacient s diabetem komplikuje, dělají se vyšetření krve i moči. Tak můžeme identifikovat pacienta s chronickým onemocněním ledvin. Uměl bych si snadno představit, že výsledky vyšetření může analyzovat stroj a lékaři i pacientovi může přijít upozornění, že je tu problém s ledvinami. Takovou službu může stát pacientovi snadno zajistit, když už máme aplikaci Tečka i jiné zdravotní aplikace. Jsou to data, která už existují. Když to uniká lékařům, proč by to nemohl pohlídat stroj, který se neunaví? Současné technologické možnosti nevyužíváme, jsme v této oblasti v pravěku,“ posteskl si prof. Prázný. „Druhý problém je nesdílení dat, a to vede k plýtvání peněz na redundantní diagnostiku, peníze pak chybějí v terapii. Redundantní diagnostika je proplácena naprosto bezmezně,“ podotkl prof. Tesař. Zatímco někde pacienti chodí k mnoha lékařům, jinde nemají místně dostupnou ani nejnutnější specializovanou péči, vylíčil MUDr. Šonka. „Máme pacienty, kteří kromě svého praktického lékaře mají svého kardiologa, diabetologa i internistu. Je otázka, jestli to je vždy ku prospěchu pacienta. Občas se nám stává, že o sobě navzájem nevíme. To souvisí s tristním stavem elektronizace zdravotnictví a výměnou informací. Může to vést k lékovým duplicitám, kdy pacient užívá souběžně dva léky se stejnou účinnou látkou pod dvěma komerčními názvy. Pak jsou ale také regiony, kde by pacient potřeboval diabetologa nebo kardiologa, my se ho zoufale snažíme najít a nejde to. Okres Tachov neměl několik let žádného diabetologa. Pacienti měli jezdit až do Plzně a praktici v oblasti směli předepisovat i inzuliny, protože nebyl nikdo jiný, kdo by to mohl udělat,“ řekl MUDr. Šonka.
Problém je podle profesora Vrablíka přítomen i ve fázi, kdy by se stabilní pacient s léčbou nastavenou od specialisty měl vrátit do péče praktika. „Máme pacienty, kteří jsou přeopečováváni. Je i na nás, abychom jako specialisté ujistili pacienta, že je pro něj vhodné vrátit se do péče praktického lékaře. Někdy to není jednoduché,“ říká prof. Vrablík. „Jsou i lékaři, kteří si rádi drží svoje stabilní pacienty a nové nenabírají, to by stálo za to sledovat. Do bonifikačního programu VZP Plus Kardiovaskulární prevence jsme zařadili odměnu specialistovi za to, že vrátí pacienta po stabilizaci do péče praktického lékaře. Myslím, že to je důležitý prvek,“ uvádí prof. Vrablík. Zmínil také, že se otázkou lepší koordinace péče zabývá i návrh Národního kardiovaskulárního plánu. „Je v něm uveden příklad koordinované péče o pacienta se srdečním selháním jako model pro další oblasti, kam by patřil i kardio-renálně-metabolický pacient. Česká diabetologická společnost, Česká nefrologická společnost, Společnost všeobecného lékařství, Sdružení praktických lékařů i další jsou pozváni k připomínkování návrhu, už zpracováváme několik tisíc připomínek. Medicína se zesložiťuje. Dříve jsme viděli buď pacienta s diabetem, nebo pacienta s renálním onemocněním, dnes si uvědomujeme, že vše vzniká na základě společné patofyziologické cesty, kterou pacient dojde k tomu všemu. Když se to ale snažíme v úvahách o koordinované péči zohlednit, není to jednoduché,“ přiznal prof. Vrablík.
Podle MUDr. Salcman Kučerové není ani tak problém v tom, že by se nevědělo, jak postupovat správně, ale že není jak prosadit správnou praxi. „Všichni víme, co bychom mohli a měli dělat, ale chybějí nám nástroje, aby to tak bylo všude. Musíme začít umět regulovat pohyb pojištěnce systémem. Voláme po koordinované řízené péči. Hledáme, kdo by měl být koordinátorem, jestli poskytovatel, zdravotní pojišťovna, nebo oba. To ale nepůjde, dokud tu nebudeme mít zákonnou kompetenci, aby pojištěnec věděl, kdy může navštívit ambulantního specialistu a že má určité povinnosti, dokud nebudeme mít regulační poplatky a gatekeeping. Také bez digitalizace se nehneme,“ upozorňuje ředitelka. „Můžeme hledat náhradní řešení, jako jsou bonifikace za to, že lékaři udělají to, co by standardně při vyšetřovacím a léčebném procesu udělat měli. V tuto chvíli je ale nemůžeme trestat za to, když to neudělají. To ale není ta systémová změna, na kterou všichni čekáme,“ doplnila.
V digitalizaci jsou velké možnosti zvýšení efektivity, míní prof. Prázný. „Kapacity ve zdravotnictví jsou omezené a pacientů přibývá. Do budoucna budeme pacienty léčit dříve, a to si vyžádá kontakty pacienta se zdravotnictvím. Věřím, že tu je prostor pro implementaci moderního zdravotnictví. Šest z deseti občanů České republiky vítá umělou inteligenci – a mimochodem pouze čtyři z deseti lékařů. Je možné hledat pro pacienty způsob, jak být častěji v kontaktu se zdravotnickým týmem, aniž by to musel vždy být živý zdravotník. Je možné pacientům posílat návody na míru na základě jednoduchých algoritmů. Možná tu ani jiná cesta není, protože demografická křivka lékařů je neúprosná. Je možné pacienty vyhledávat digitálním screeningem z existujících databází, doručovat jim léčbu, kontrolovat ji na dálku a podobně,“ vykreslil prof. Prázný.
