Přeskočit na obsah

Kardiologové a neurologové společně při odhalování skrytých příčin CMP

iStock-1141333760
Ilustrační fotografie. Všechny osoby jsou modelem. Zdroj: iStock

V lednu příštího roku by měla být v České republice spuštěna nezávislá akademická studie s názvem Kardioneurologie 2023, zaměřená zejména na detekci paroxysmální fibrilace síní (FS) u nemocných, kteří prodělali akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu (CMP) vzniklou na podkladě proximálního uzávěru arteria cerebri media a podstoupili mechanickou trombektomii. Spolupráce kardiologů a neurologů by tak mohla přinést cenná data pro objasnění skrytých příčin iktů a do budoucna i změnu diagnostického algoritmu u této vysoce rizikové populace. V konečném důsledku by mohlo dojít ke zlepšení sekundární prevence a snížení rizika recidivy CMP, jež může být pro řadu pacientů fatální.

Recentní údaje o výskytu a léčbě CMP v České republice prezentoval úvodem tiskové konference, která se uskutečnila 3. listopadu u příležitosti představení kardioneurologické studie, doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., předseda Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP a primář Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha. Pokud se týká výskytu CMP, do roku 2017 bylo s touto diagnózou hospitalizováno zhruba okolo 30 000 pacientů ročně. Významný pokles na cca 25 800 případů byl zaznamenán v roce 2019, tedy ještě před propuknutím pandemie covidu‑19, což lze patrně vysvětlit zlepšením sekundární prevence v primární péči. V covidových letech 2020 a 2021 pak bylo s iktem hospitalizováno pouze okolo 24 000, respektive 23 000 jedinců. „Jedním z důvodů může být fakt, že lidé s lehčími příhodami nechodili do nemocnic, a také to, že jsme ztratili relativně velkou část populace starší 80 let, která zemřela v důsledku covidu a která by se jinak CMP dožila,“ poznamenal doc. Tomek s tím, že v letošním roce budou počty hospitalizovaných s CMP s největší pravděpodobností zase vyšší.

Správná etiologie CMP = správná sekundární prevence

Jak dále připomněl, péče o pacienty s ikty je u nás zajišťována sítí 47 center, z toho je 13 komplexních cerebrovaskulárních center (Nemocnice Na Homolce, ÚVN Praha, FN Motol, FN Královské Vinohrady, Krajská zdravotní – Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, Krajská nemocnice Liberec, FN Hradec Králové, FN Olomouc, FN Ostrava, FN Brno, FN u sv. Anny v Brně, Nemocnice České Budějovice, FN Plzeň), která provádějí i mechanickou trombektomii. Tuto léčbu navíc poskytují i dvě z 34 iktových center. „Ve srovnání s některým vyspělými státy je naše síť v jednotlivých regionech rozložena vcelku rovnoměrně. Letos přibyla iktová centra v Mostě a v Jindřichově Hradci, rezervy však máme ještě v Plzeňském kraji. Zároveň by bylo vhodné do budoucna zřídit komplexní cerebrovaskulární centra také na Vysočině, v Karlovarském a ve Zlínském kraji, kde prozatím nefungují,“ uvedl doc. Tomek s tím, že třeba ve Francii aktuálně chybí asi 120 a ve Velké Británii okolo 50 center zajišťujících léčbu pacientů s CMP.

Za hlavní výzvy v akutní péči o nemocné s iktem považuje doc. Tomek včasné rozpoznání příznaků a také správné vyšetření etiologie CMP, s čímž souvisí i následné nastavení správné sekundární prevence a terapie. „Víme, že v průměru osm procent pacientů se do roka potýká s opakovanou mozkovou příhodou. A co je nejzásadnější, pokud mají tito jedinci fibrilaci síní, o které nevíme, a dostanou špatnou léčbu, jejich šance na vznik druhého iktu dosahuje 20–25 procent,“ zdůraznil.

5 000 trombolýz a 1 500 trombektomií ročně

Měření kvality péče poskytované komplexními cerebrovaskulárními a iktovými centry je v Česku založeno na několika parametrech. Jedná se o ukazatele strukturní, jako jsou počty lůžek, atestovaných lékařů, přístrojů a vybavení, či procesní, kam patří počty provedených trombolýz, logistika nebo obecně způsoby diagnostiky a léčby. „Novinku, kterou jsme sledovali vůbec poprvé, představují ukazatele výsledného stavu pacienta – to znamená velmi tvrdá data, jako jsou mortalita, úspěšnost rekanalizace, počet dnů strávených doma z prvních tří měsíců po CMP nebo soběstačnost,“ upřesnil doc. Tomek.

Zdrojem dat pro stanovení indikátorů výkonnosti a kvality center jsou informace od zdravotních pojišťoven o vykázané hospitalizační péči a údaje z mezinárodní databáze RES‑Q, za jejímž vznikem stojí I. neurologická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně. Sledováno je celkem 24 indikátorů – jedenáct neurologických, čtyři intervenčněradiologické, pět rehabilitačních a čtyři neurochirurgické. „Z databáze odcházejí každý měsíc reporty všem centrům, takže mají možnost reagovat na to, jak si stojí a kde mají prostor pro zlepšení. Díky simulovaným situacím na jednotlivých pracovištích se nám například podařilo zkrátit čas do zahájení intravenózní trombolýzy z průměrných 60 minut v roce 2016 na třetinu. V současnosti tedy zvládneme za dvacet minut od vstupu pacienta do nemocnice udělat CT mozku, nabrat krev, provést neurologické a základní interní ošetření a odebrat anamnézu,“ konstatoval s tím, že roční počty intravenózních trombolýz kontinuálně narůstaly až na 5 241 těchto výkonů v roce 2019, v covidových letech došlo k poklesu na úroveň 4 600–4 700, letos je však očekáván opětovný vzestup. Obdobně je tomu u mechanických trombektomií, kterých bylo v roce 2019 provedeno 1 503, v následujících dvou letech o cca padesát, respektive sto padesát méně. Ukazuje se také, že v roce 2019 v důsledku CMP zemřelo necelých 7 400 lidí, 30denní mortalita se dlouhodobě pohybuje mezi 12 a 13 procenty (s výkyvem 14 % v roce 2020). Data zdravotních pojišťoven pak poukazují na skutečnost, že nejvyšší úmrtnost je v Karlovarském a nejnižší ve Zlínském kraji.

Detekce paroxysmální FS vyžaduje dlouhodobou monitoraci rytmu

„Jsem opravdu vděčný, že se v posledních letech spolupráce neurologů a kardiologů zintenzivnila a že můžeme společně realizovat nezávislý akademický projekt, na kterém máme medicínský zájem a který má jediný cíl – zlepšit osud našich pacientů,“ uvedl místopředseda České kardiologické společnosti prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., MBA, přednosta I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc, který je společně s prof. MUDr. Danielem Šaňákem, Ph.D., z Cerebrovaskulárního centra LF UP a FN Olomouc iniciátorem studie Kardioneurologie 2023 (MCA‑AF).

Připomněl, že v Česku je u pacientů po prodělané ischemické CMP již řadu let standardem monitorace srdečního rytmu pomocí systému MDT EKG holterů, a to po dobu minimálně čtyř týdnů od počátku iktu. „Záchyt fibrilace síní je u takto relativně krátce sledovaných pacientů poměrně slušný a pohybuje se v rozmezí 6–11 procent. Nicméně studie s dlouhodobým monitoringem ukazují, že se tato arytmie vyskytuje nejen v časném období od vzniku příhody, ale také později, za tři, šest, nebo i devět měsíců,“ poznamenal s tím, že po detekci FS je třeba neprodleně zahájit antikoagulační léčbu, u většiny nemocných přímými perorálními antikoagulancii. „Je potěšitelné, že v příštím roce se v této lékové skupině dočkáme prvních generik. To znamená, že je pacientům indikovaným k chronické antikoagulační terapii budou moci předepisovat i všeobecní praktičtí lékaři,“ naznačil prof. Táborský. Starší nemocní s FS jsou po nasazení antikoagulace nadále obvykle pouze sledováni a kontrolováni, u mladších je vhodnější kauzální řešení – kardioverze, antiarytmická léčba a provedení katetrizační nebo chirurgické, ev. hybridní ablace arytmie.

Ačkoli je FS je v posledních letech považována za jednu z nejčastějších příčin vzniku ischemické CMP, v případě paroxysmální formy této arytmie je její detekce obtížná a často vyžaduje dlouhodobou monitoraci srdečního rytmu. „Platí stará známá pravda, že čím déle monitorujeme, tím více arytmií zachytíme,“ konstatoval prof. Táborský. K tomuto účelu jsou v současnosti stále častěji využívány implantabilní srdeční monitory, které jsou oproti klasické monitoraci EKG v záchytu FS i jiných poruch rytmu statisticky významně efektivnější. To ostatně dokazují dvě nedávno publikovaná randomizovaná klinická hodnocení ze Spojených států a z Kanady – STROKE‑AF (Bernstein et al., JAMA 2021) a PER DIEM (Buck et al., JAMA 2021).

Studie Kardioneurologie 2023: hledání FS po CMP i aditivních rizik

„Technologie jednoznačně fungují, takže není důvod je nevyužít. Proto jsme se v ČR dohodli na tom, že uskutečníme unikátní studii zaměřenou na detekci paroxysmální fibrilace síní u pacientů s akutní ischemickou CMP vzniklou na podkladě proximálního uzávěru arteria cerebri media, kteří podstoupili mechanickou trombektomii,“ vysvětlil prof. Táborský a zdůraznil, že dosud nebyla provedena studie, která by se cíleně zabývala takto specifickou skupinou nemocných ve vysokém riziku výskytu paroxysmální FS a stanovila její incidenci. Obecně je u nich předpokládán kardioembolizační mechanismus okluze tepny, přičemž ve zhruba 30–40 procentech případů je arytmie přítomna už v době vzniku iktu nebo je odhalena během hospitalizace. „Naším dalším úkolem bude identifikovat aditivní rizikové faktory, které by mohly být asociovány s výskytem fibrilace síní. Budeme mimo jiné sledovat hodnoty krevního tlaku, LDL cholesterolu nebo komorbidity, jako jsou diabetes, srdeční selhání či renální insuficience. Snahou bude hledat i genetické markery, které by do budoucna mohly být velice přínosné,“ upřesnil prof. Táborský.

Jak dále uvedl, do mezioborové studie MCA‑AF, která bude spuštěna od ledna příštího roku, mohou být zařazeni jedinci ve věku ≥ 18 let bez FS (známé při vstupu nebo detekované během hospitalizace), kteří podepíšou informovaný souhlas a kteří se budou rekrutovat z center poskytujících léčbu akutní ischemické CMP pomocí mechanické trombektomie. Jak již bylo zmíněno, tuto terapii v ČR ročně podstoupí asi 1 500 lidí – přibližně u čtvrtiny je na počátku známa přítomnost FS a asi pětina zemře v časném období prvních tří měsíců po CMP, studie by se tak mohla teoreticky týkat zbývajících cca 60 procent, tedy okolo devíti stovek pacientů za rok.

Jak budou pacienti sledováni?

Po propuštění z nemocnice podstoupí všichni nemocní ambulantní 4týdenní holterovské monitorování EKG pro detekci arytmie, které je běžně hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. Pacientům s negativním či nejasným nálezem bude následně implantován podkožní monitor srdečního rytmu. „Jedná se o jednoduchý výkon, který probíhá v lokální anestezii a trvá zhruba pět minut. Monitor je umístěn zpravidla paralelně s osou srdeční, přičemž v této poloze je schopen snímat velmi kvalitní EKG záznam,“ vysvětlil prof. Táborský a dodal, že na jeho pracovišti mají dobré zkušenosti s podkožním přístrojem BioMonitor III, jenž umožňuje kontinuální sledování, automatické zpracování a vyhodnocení naměřených dat. Tato technologie v současnosti nabízí nejdelší možnou dobu monitorace – garantovány jsou více než tři roky, což znamená i nejvyšší šanci na záchyt arytmie jako příčiny CMP.

Po implantaci přístroje je nemocný vybaven pacientskou jednotkou pro dálkovou monitoraci, kdy je automaticky sledován prostřednictvím systému Home Monitoring. Lékaři jsou upozorněni na každou potenciální epizodu arytmie a mohou na ni rychle zareagovat. Pacienti mají k dispozici také aplikaci pro chytré telefony, díky níž mohou sledovat své srdeční epizody, zapisovat své potíže, komunikovat s implantačním centrem apod. „Rád bych ještě upozornil, že data o detekci poruch srdečního rytmu budou zaslepená pro nemocné i lékaře a budou vyhodnocována nezávislým akademickým pracovištěm – konkrétně německým Herzzentrum Leip­zig,“ podotknul prof. Táborský s tím, že všichni pacienti budou pravidelně klinicky sledováni ve formě standardních neurologických a kardiologických kontrol za 3, 6 a 12 měsíců po zařazení a v případě potřeby i následujících 24–36 měsíců.

Přinesou výsledky změnu doporučených postupů?

První vyhodnocení výsledků kardio­neurologické studie MCA‑AF proběhne přibližně za rok od jejího spuštění, finální robustní vědecká data, dobře interpretovatelná a obhajitelná směrem k dalšímu postupu, budou publikována v horizontu tří až čtyř let. Podle prof. Táborského by měla umožnit změnu diagnostického algoritmu, která u pacientů s akutní ischemickou CMP na podkladě uzávěru a. cerebri media povede k časnějšímu a většímu záchytu FS, což zlepší i sekundární prevenci a sníží riziko recidivy iktu, která může být pro řadu z nich fatální.

„Jedná se opravdu o nemocné s nejzávažnějšími mozkovými příhodami, s uzávěrem největší mozkové tepny, kterým by měla být věnována největší pozornost. Naše studie využívající moderní interpretaci digitálních dat a umělé inteligence by tedy mohla přinést cenné údaje a mohla by pomoci nastavit doporučené postupy pro futuro. Pokud by se ukázalo, že je dlouhodobé sledování srdečního rytmu pomocí podkožních přístrojů u této populace bezpečné a efektivní – s ohledem na včasnou detekci arytmie, umožňující včasnou a adekvátní léčbu –, nepochybně by se takový způsob monitorace mohl dostat i do evropských guidelines pro management pacientů s CMP,“ shrnul prof. Táborský s tím, že právě digitální medicína a mezioborová spolupráce jsou důležitými předpoklady udržitelnosti moderní klinické medicíny třetího tisíciletí.

Sdílejte článek

Doporučené

Proč mají dětští psychiatři tolik práce?

27. 2. 2024

Je důvodem současného přetížení dětských psychiatrů nárůst těžkých případů, nebo spíše chybějící mezičlánky zajišťující včasnou a odbornou péčí o…

Proč transformovat síť nemocnic

23. 2. 2024

Nedostatek personálu, tlak na větší efektivitu, ale i vývoj medicíny a požadavky na kvalitu. To je jen několik důvodů, proč se změnám na mapě…