Přeskočit na obsah

Kdy přesně nastává okamžik smrti?

Porozumění tomuto procesu je mimořádně důležité pro transplantační medicínu. Vedle dárců se smrtí mozku se v České republice rozvíjí program dárcovství po smrti v důsledku nevratné zástavy oběhu (DCD – donation after circulatory death). Právě této skupiny dárců se studie týká.


„Než praskne žárovka, někdy chvilku bliká. V srdci je to podobné. Okamžik smrti je z biologického pohledu proces. Z právního a etického hlediska však smrt za proces považovat nelze, a proto na základě celospolečenské dohody pracujeme se smrtí jako s okamžikem,“ vysvětluje MUDr. MgA. Kateřina Rusinová, Ph.D., přednostka Kliniky paliativní medicíny 1. LF UK a VFN. Jak tento okamžik určit, bylo předmětem mezinárodní studie DePPaRT (Death Prediction and Physiology after Removal of Therapy), do které se zapojily dvě desítky jednotek intenzivní péče v Kanadě, České republice a Nizozemsku.

Výzkumníci v těchto zemích požádali více než 600 rodin, aby umožnily lékařům sledovat životní funkce jejich blízkých během umírání. Jednalo se o prospektivní observační studii zaměřenou na výskyt a načasování obnovení srdeční a pulsní aktivity u dospělých, kteří zemřeli po plánovaném zrušení opatření k udržení života. Pacienti byli sledováni po dobu 30 minut po stanovení smrti. Kliničtí lékaři u lůžka hlásili prospektivní obnovení srdeční činnosti a byly kontinuálně zaznamenávány průběhy krevního tlaku a elektrokardiografické (EKG) křivky, které měly vedle pozorování u lůžka potvrdit, zda existují další případy obnovení srdeční aktivity.

„Museli jsme chodit na JIP a sledovat, jak lidé umírají, což je velmi osobní zkušenost. A právě za takových okolností jsme shromažďovali data, ukládali je na server a žádali kolegy, aby kontrolovali vitální funkce, jejich zástavu a případné restartování. Nebylo to snadné, někteří lékaři a vědci se zdráhali, cítili se nepříjemně… My jsme ale věděli, že tato data jsou potřebná a že je třeba v práci pokračovat,“ popisuje průběh studie její vedoucí doc. dr. Sonny Dhanani, MD, CHEO Research Institute, University of Ottawa v Kanadě.

Po více než pětileté náročné práci byly nyní výsledky studie prezentovány v New England Journal of Medicine. Přestože byly sběr dat studie DePPaRT a analýzy hlavních parametrů dokončeny, zbývá ještě mnoho práce. Některé probíhající projekty zahrnují např. analýzu výsledků sekundárních cílových parametrů, např. predikce doby do smrti nebo zpracování dat zaměřených na procesy vysazení život udržujících terapií.

„Jsem rád, že výsledky vědecké práce týmu nynější Kliniky paliativní medicíny 1. LF UK a VFN se projevují krátce po jejím založení. Ukazuje se, že výzkumný potenciál v této oblasti je značný a že toto fakultní pracoviště se naplno zapojilo do mezinárodní vědecké spolupráce,“ vyzdvihuje děkan 1. LF UK prof. MUDr. Martin Vokurka, CSc. V České republice se do výzkumu zapojili také lékaři pod vedením doc. MUDr. Františka Dušky, Ph.D., přednosty Kliniky anesteziologie a resuscitace 3. LF UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze. Výzkum finančně podpořila Česká transplantační nadace Karla Pavlíka.


Přelomová studie pro DCD dárcovství orgánů

„Když se provádí dárcovství orgánů po smrti srdce, tj. po zástavě oběhu, klinik potřebuje mít jistotu, že je naplněna definice smrti, tedy že jde o nevratný proces. Po posledním srdečním stahu začíná tzv. no touch interval, kdy se čeká, jestli se srdeční akce spontánně neobnoví. Čím je tento interval delší, tím narůstá jistota, že je naplněna definice smrti, ale zároveň klesá kvalita orgánů k transplantaci, protože se jedná o tzv. teplou ischémii,“ vysvětluje doc. František Duška. Jak dodává, doposud lékaři nevěděli, jak má být tento interval dlouhý, a potřebovali s jistotou znát ten nejkratší interval, po němž již nenastává spontánní obnova cirkulace. A právě odpověď na tuto otázku jim studie přinesla. Znalost délky no touch intervalu jim jednak dává jistotu k diagnostice smrti a zároveň omezuje zbytečné snižování kvality orgánů určených pro transplantaci.

Do studie bylo zahrnuto 631 pacientů, kteří umírali na jednotkách intenzívní péče. Klinicky pozorované samoobnovení srdeční činnosti, respiračního pohybu nebo obojí, tedy tzv. autoresuscitace, se objevila u pěti pacientů (1 %). Retrospektivní analýza křivek EKG a krevního tlaku od 480 pacientů identifikovala dalších 67 případů autoresuscitace pozorovatelných na záznamech arteriální křivky (14 %). Nejdelší prodleva mezi srdeční zástavou a krátkodobým znovuobnovením činnosti srdce činila čtyři minuty a dvacet sekund. Nikdy se však nestalo, že by se krevní oběh obnovil trvale nebo že by pacient znovu nabyl vědomí.


Pravidlo pěti minut

Studie DePPaRT poskytne nyní lékařům podklady pro to, aby stanovení přesného okamžiku smrti bylo založeno nikoli na odhadu, ale na objektivně změřených datech. Ukazuje, že srdeční aktivita se často během procesu umírání může po zastavení na chvíli zase obnovit. Nicméně po pěti minutách je již velká míra jistoty, že zástava oběhu je nevratná a trvalá a že jsou již orgány odebírány ze zemřelého dárce.

Podle lékařů se jedná o studii zásadního významu, první svého druhu v mezinárodním měřítku. Dosud totiž měla každá země dobu pro stanovení smrti po zastavení srdeční činnosti různou. Jak vysvětluje doc. Duška, pravidlo pěti minut náhodou platilo u nás v ČR i dříve, ale např. v Pittsburghu to byly dvě minuty a v Itálii naopak 20 minut. Nyní jsou poprvé k dispozici objektivní data, která pro české lékaře sice v praxi nic zásadního nezmění, ale až teď jsou si jisti, že jejich postup je správný. Změna nastane v doporučení protokolů pro péči na konci života, diagnostiku smrti a DCD transplantaci na celém světě.

„Cítili jsme, že je opravdu důležité tuto studii provést, abychom u veřejnosti prohloubili důvěru v proces dárcovství a transplantace orgánů, abychom veřejnost i lékaře dárcovských týmů ujistili, že po určité době neexistuje možnost, že by u někoho mohlo dojít k obnově vědomí nebo funkcí srdce. Ze zapsaných pacientů bylo 205 způsobilých k dárcovství orgánů po oběhovém stanovení smrti a 67 se stalo dárci, kterým byl odebrán alespoň jeden orgán,“ uvedli vědci studie.


Správné načasování je pro transplantaci zásadní

Studie DePPaRT byla zaměřena na smrt srdce, tedy DCD. Na rozdíl od DCD se odběry orgánů po smrti mozku (DBD – donation after brain death) provádějí u zemřelých s bijícím srdcem. Těch však ubývá a narůstá podíl transplantovatelných orgánů z dárcovství po smrti srdce, např. ve Velké Británii tvoří DCD již více než polovinu transplantací. Jak doc Duška vysvětluje, v případě DCD je dárcem pacient, který má se životem neslučitelné onemocnění, ale nesplňuje kritéria pro smrt mozku. „My víme, že ho neumíme zachránit, a převedeme ho na soucitnou péči. V momentě, kdy se mu zastaví srdce, je pak ještě z mrtvého těla krátce po diagnóze smrti možno odebrat a transplantovat orgány,“ dodává s tím, že no touch interval se týká pouze dárců s nebijícím srdcem.

U mozkové smrti tento problém není třeba řešit. Pacient (dárce) je napojen na ventilátor, srdce mu bije, smrt se diagnostikuje nikoli po zástavě srdce, ale v momentě, kdy nemá žádné kmenové reflexy a zobrazovací metoda potvrdí, že do mozku již neproudí krev. Diagnóza smrti je zde administrativní úkon, formálně jde o čas, kdy radiolog provede potvrzující zobrazovací metodu. V případě mozkové smrti ale s diagnózou smrti nedochází fyziologicky v těle k žádným změnám, pacient se mění z pacienta na zemřelého dárce, který je s bijícím srdcem převezen do centra k odběru orgánů. Z pohledu dárcovství je tento stav ideální, nicméně takových dárců je čím dál méně.

V případě DCD je důležité získat orgány co nejrychleji po smrti, aby bylo možné je úspěšně transplantovat. „Čím déle trvá vyjmutí orgánu, jeho konzervace, transport a transplantace, tím horší jsou pravděpodobné výsledky pro příjemce,“ uvedl prof. Kutsogiannis s tím, že snahou odběrového týmu je vždy udělat vše pro to, aby lékaři mohli úspěšně transplantovat orgán, který byl darován zaregistrovaným dárcem nebo jeho rodinou.


DCD transplantace v Česku

Ke konci roku 2020 bylo v České republice 1 103 čekatelů na transplantaci „život zachraňujícího orgánu“. Osm desítek z nich ročně umírá, aniž by se dočkaly transplantace. Hlavním důvodem je nedostatek dárců orgánů i orgánů vhodných k transplantacím. K březnu 2021 na transplantaci čeká podle Koordinačního střediska transplantací 1 090 lidí, nejvíce na ledviny (427) a játra (108). Odborníci věří, že data z nové studie DePPaRT umožní zdravotnickému personálu lépe předpovědět dobu úmrtí dárců orgánů, a tím i lépe koordinovat transplantace a zachraňovat více životů.

K tomu, aby úspěšných dárců po DCD přibývalo, je podle doc. Dušky potřeba především rozšířit odběr orgánů od DCD dárců do co nejvíce jednotek intenzivní péče. Zatím u nás bohužel není mnoho transplantačních center, která tyto odběry provádějí. V ČR se odběr orgánů od DCD dárců provádí např. ve FN Ostrava, FN Plzeň, VFN Praha nebo FN Královské Vinohrady. „Nyní již klinici mají jistotu, jak dlouho je potřeba čekat, což je pro jejich rozhodování velmi důležité. Důvodem, proč se tyto odběry nešíří tak rychle, jak bychom chtěli, je zejména logistická náročnost pro odběrový tým, zvlášť v komunikaci s rodinou dárce. Tím nejtěžším je rodině sdělit, že jejich blízký umírá, že ho neumíme zachránit, a zároveň je seznámit s tím, že by po smrti mohlo dojít k odběru orgánu,“ říká doc. Duška.

Jak dodává, zatímco dárci s bijícím srdcem po mozkové smrti se do transplantačního centra převážejí, u DCD dárců dochází k odběru orgánů vždy v místě, kde probíhá soucitná péče, tedy tam, kde člověk zemře, nejčastěji na jednotkách intenzivní péče. „Bylo by neetické, aby se péče o potenciálního dárce jakkoli lišila. V tom spočívá logistická náročnost pro odběrový tým, který v momentě, kdy lékaři přecházejí na soucitnou péči, musí být připraven na operačním sále a čeká, až deklarujeme smrt a mrtvé tělo může být rychle převezeno k odběru orgánů. Vyjde to jen zhruba v padesáti procentech případů, ve druhé polovině trvá proces umírání tak dlouho, že kvalita orgánů poklesne natolik, že nejsou transplantovatelné,“ popisuje doc. Duška. Právě díky poznatkům studie DePPaRT budou lékaři také schopni podle dat, která mají k dispozici, vyvinout prediktivní model umožňující lépe odhadnout, u kterého z dárců je pravděpodobnost, že zemře v časovém okně, kdy ještě lze orgány odebrat.

Toto časové okno je do určité míry volbou transplantačního chirurga, nicméně nejkratší povolený interval má srdce, které je třeba co nejdříve znovu restartovat, což zatím provádějí pouze ve Velké Británii. Následují játra, která lze odebrat zhruba do půl hodiny umírání, a ledviny, které mají až čtyři hodiny. I proto se v ČR DCD odběry provádějí zatím právě v případě jater a ledvin. V transplantační medicíně je však velmi rychlý vývoj, např. předmětem výzkumu je nyní ex vivo perfuze, kdy se orgán po vyjmutí z těla dárce nechá připojený na arteficiálním přístroji, s jehož pomocí lze ještě lépe posoudit jeho kvalitu.

Je zřejmé, že aby byla transplantace úspěšná, je třeba k odběru orgánu od dárce přistoupit v co nejkratší době po stanovení smrti, aby byl orgán v co nejlepší kondici, a příjemce tak měl optimální šanci, že u něj bude dobře fungovat. Z praktických a logistických důvodů je proto zapotřebí o možnosti darování orgánů uvažovat dříve, než skutečně dojde k úmrtí pacienta. Dárce a příjemce k sobě musejí patřit například krevní skupinou a mnoha dalšími parametry, které je třeba včas zvážit. Jde vždy o velice citlivou záležitost a odehrává se v několika krocích. „Ve chvíli přijetí pacienta je prognóza neznámá a o pacienta pečujeme s cílem ho uzdravit. Když se ukáže, že jeho stav je neslučitelný se životem a zároveň že jeho orgány by mohly pomoci někomu, kdo orgán potřebuje, pokračujeme v péči, která se nazývá péče o ‚potenciálního dárce orgánů‘. Je důležité rodinu s touto informací seznámit a společně probrat možnost zařazení jejich blízkého do dárcovského programu. Dialogu s rodinou se účastní ošetřující lékař a paliatr,“ popisuje MUDr. Rusinová a dodává, že blízcí pacienta většinou potřebují čas, aby se se situací vyrovnali a dokázali se v ní správně zorientovat. V naprosté většině případů nakonec odběr orgánu podpoří. „Vnímají to jako smysluplnou a správnou věc, přestože první reakce může být někdy negativní,“ dodává přednostka Kliniky paliativní medicíny MUDr. Rusinová. Pro příbuzné potenciálního dárce je v tomto ohledu zásadní mít absolutní jistotu, že smrt nastala skutečně nevratně a že zahájit dárcovský proces je bezpečné.

Zdroj: MT

Sdílejte článek

Doporučené

Bodnár: VZP chce více podporovat prevenci

24. 11. 2021

I když si Všeobecná zdravotní pojišťovna bude muset v příštích letech více hlídat náklady, u cílených bonifikací pro lékaře, které podporují prevenci…