Krize praktického dětského lékařství vyžaduje rychlé kroky

Nejrychlejší pomocí by byla úprava vzdělávání tak, aby budoucí pediatři trávili větší část přípravy v ordinacích primární péče, uvádějí zástupci praktických dětských lékařů. Před podporou ordinací PLDD v nemocnicích lékaři varují: Nejsme v chudé Africe.

Personální situace oboru praktických dětských lékařů je varovná. Během posledních pěti let (2018–2022) ubylo v Česku 336 ordinací PLDD. Žádný kraj není úbytku ordinací ušetřen.

Nezdá se, že by se na tomto trendu mohlo v nejbližších letech něco změnit. Už teď je přitom problém s dostupností péče.

Koalice primární péče uspořádala kulatý stůl, kde prezentoval aktuální data Národního zdravotního informačního systému o PLDD prof. Ladislav Dušek, ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky. V Česku je pravděpodobně bez registrujícího lékaře 182 000 dětí do 19 let a dalších 91 500 jich chodí k praktikovi pro dospělé. Dohromady tedy má už dnes problém s dostupností péče dětského praktika více než desetina dětské populace.

Kapacitu dětských praktických lékařů v Česku v současnosti tvoří 2 131 kvalifikovaných lékařů (L2 nebo L3), kteří pracují na 1 870 úvazků.

Téměř polovina aktivních praktických dětských lékařů je ve věku nad 60 let. Proto hrozí v příštích pěti až osmi letech reálně odchod dalších zhruba 800 úvazků. Aby byla zachována alespoň stávající dostupnost, měl by je nahradit stejný počet nových zájemců. „Odchodem do důchodu je během osmi let ohroženo 700 až 900 úvazků PLDD. Získat je během příštích osmi let, to je mission impossible, to se už nedá stihnout,“ říká Dušek.

Na rozdíl od praktických lékařů pro dospělé a od stomatologů chybí oboru PLDD naděje v podobě dostatečného množství mladých lékařů. „Hlavní problém není v jejich celkovém počtu, ale v tom, jak nad nimi visí demografický meč,“ upozorňuje ředitel Dušek.

Nových absolventů pediatrických specializací nastupuje do klinické praxe zhruba sto za rok. Jenže to jsou data za celý obor pediatrie a větší část nových pediatrů míří do nemocnic. „Více než polovina nových absolventů oboru pediatrie míří do zdravotnictví mimo obor PLDD,“ upozornil prof. Dušek.

Průměrný počet pacientů na jeden úvazek dětského praktického lékaře je přitom aktuálně přes tisíc. Jen šest procent stávajících praktiků by podle modelu ÚZIS mělo mít volnou kapacitu přibírat další pacienty.

Jak říká i profesor Dušek, tato čísla nejsou nijak překvapivá. Audit primární péče udělali na ÚZIS v březnu tohoto roku. Čísla odpovídají tomu, co hlásí ohledně dostupnosti zdravotní pojišťovny. Analýzu, která odpovídala těmto zjištěním, prezentovala Koalice primární péče i na svém prvním veřejném vystoupení letos v červnu. Už tehdy zástupci primární péče varovali: Potřebujeme rychle posílit kapacity ordinací praktických lékařů pro děti a dorost ve všech regionech.

Koncepční změny?

Ministerstvo zdravotnictví ústy ministra Vlastimila Válka i náměstka Jakuba Dvořáčka opakovaně uznává, že problém s dostupností primární péče o děti tu je. Založilo zvláštní pracovní skupinu za účelem definování problémů a návrhů systémových změn a přípravy koncepce pediatrické péče v České republice. Ta se ale podle dostupných informací sešla zatím jen jednou a zásadní koncepční návrhy dosud nepřinesla. Na webu poradních orgánů ministerstva není ani jediný zápis z jednání této pracovní skupiny.

Co by mohlo být koncepčním řešením podle zástupců dětských praktiků? Do velké míry by pomohla masivní podpora sdružených praxí, díky které by se do samostatných ordinací praktických dětských lékařů mohli zapojit třeba na částečný úvazek lékařky a lékaři na rodičovské dovolené nebo ti z nemocnic. Takových pediatrů, kteří nestojí o vlastní ordinaci na plný úvazek, ale na den nebo dva v týdnu by do terénu mohli, nebude málo. Ministerstvo zdravotnictví sdružené praxe podporovat chce, ujistil na kulatém stole náměstek Dvořáček. Na podobě podpory sdružených praxí se teď radí ministerstvo s lékaři při připomínkování návrhu úhradové vyhlášky. Určitou podporu pro rostoucí ordinace má i Všeobecná zdravotní pojišťovna v rámci bonifikací.

Ovšem prvním opatřením, které by mohlo pomoci urychleně, by byla změna specializačního vzdělávání praktických lékařů. „Pro nás by okamžitou pomoc a nový personál přinesla změna vzdělávacího programu současných zájemců o pediatrii,“ uvádí MUDr. Ilona Hülleová, předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost. „Proč se má ten člověk pohybovat téměř čtyři a půl roku v nemocnici? Kdyby se vzdělávací vyhláška změnila a nastavila, že každý dětský lékař po 2,5letém kmeni půjde do primární péče, tak uděláme všechno pro to, aby každý z nás měl akreditaci a vzal mladého lékaře. Tím by tam byly další ruce a velmi rychle bychom rozšířili kapacity,“ dodává. Mladý lékař ve specializační přípravě by v ordinaci pomohl, zároveň by nabral zkušenosti s prací v samostatné ordinaci, a tím by se zvýšila šance, že si po získání atestace troufne na práci praktického dětského lékaře a nepůjde na nemocniční oddělení. „Současný program vzdělávání v pediatrii, tak jak je nastaven, nám nové lidi do oboru PLDD nepřivede,“ obává se Hülleová.

Co se podařilo v posledních letech, je, že počty lékařů zařazených do pediatrického vzdělávacího kmene rostou. Za rok 2022 do něj nově vstoupilo dokonce 256 lékařů. Pokud by se podařilo dominantní část z nich po čtyřech pěti letech nasměrovat do ordinací PLDD, mělo by to svůj dopad.

Praktičtí dětští lékaři by nejraději získali zpět samostatný specializační obor, ovšem změna současného pediatrického kmene by mohla mít větší šanci na prosazení a mohla by proběhnout rychleji.

Nedostatek praxe v ordinaci praktického lékaře je zřejmě jedním z důvodů, proč si tuto práci volí jen menší část lékařů s atestací z pediatrie. Kromě toho mluví ve prospěch nemocnic podle Hülleové pohodlí zaměstnaneckého poměru proti samostatné soukromé praxi v podobě nemocenské, ošetřovného nebo obecně zastupitelnosti s kolegy. To by do určité míry vyrovnala podpora sdružených praxí. Ani finančně není soukromá praxe pro pediatry významně výhodnější.

Důležitost změn ve vzdělávání zmínila i MUDr. Alena Šebková, předsedkyně Odborné společnosti praktických dětských lékařů ČLS JEP. „Politici by si měli uvědomit, že máme zaděláno na obrovský problém. Vypracovali jsme jedenáct návrhů, minimálně polovinu z nich lze udělat rychle. Stačí vyhláška a do měsíce můžeme vidět pokrok,“ podotkla Šebková.

Až 400 pediatrů by šlo uvolnit z nemocnic

Stále otevřeněji se mluví také o personálních kapacitách pediatrů zejména v okresních nemocnicích. „U pediatrických oddělení nemocnic existuje volná kapacita a při průměrné obložnosti zhruba 38 procent jde o síť velmi hustou a relativně regionálně dostupnou. I při aplikaci současné personální vyhlášky existuje prostor pro uvolnění 90 až 400 úvazků pediatrů pro ambulantní péči,“ uvádí prof. Dušek.

Také náměstek ministra zdravotnictví Jakub Dvořáček na kulatém stole zmínil, že o pediatrech v nemocnicích jako o možných posilách pro primární péči uvažuje. „Máme několik scénářů, jak můžeme přibrzdit ten problém a využít potenciální kapacity na maximální možnou míru. Nezbývá nám než motivovat lékaře, kteří pracují na nemocničních odděleních, kde určitá kapacita je. Musí to být věc dobrovolná, musíme najít motivátory, aby to pro ně bylo zajímavé po stránce finanční, organizační i po stránce rozvoje,“ uvedl Dvořáček. „Kapacitu tam vidíme, víme o ní, ale musíme to nastavit tak, aby motivace byla pozitivní,“ dodal s tím, že omezení lůžkové péče je politicky citlivá věc, i kdyby šlo o nadbytečné kapacity.

S vytížením oddělení i kolem 30 procent se nabízí nejen otázka efektivity udržování personálního vybavení takového oddělení, ale i erudice tamních lékařů. Ovšem zrušení zbytného dětského oddělení neznamená, že všichni kvalifikovaní pediatři na něm zaměstnaní půjdou do ordinací PLDD.

Ordinace praktika v nemocnici? To už není primární péče

Zatímco praktičtí dětští lékaři tedy žádají změnu vzdělávání, masivní podporu sdružených praxí a přehodnocení sítě nemocničních dětských oddělení, zástupci zdravotních pojišťoven i statistik Dušek zmiňují ještě jednu možnost. Podporu vzniku ordinací praktických dětských lékařů v nemocnicích, kde personální kapacity jsou.

To ale podle Hülleové popírá podstatu primární péče, tedy její dostupnost a důvěrný vztah lékaře a pacienta nebo jeho rodiče. Zvlášť pokud se jedná o ordinaci přímo v okresním městě, ve které se střídá více lékařů z dané nemocnice. Podporu takových ordinací by nepovažovala za záchranu primární péče. „Už teď je 52 ordinací PLDD v nemocnicích, ale nejsou potřeba. Vznikají v okresních městech, přitom nám chybějí lékaři 25 kilometrů od okresního města. Podpora takových praxí zásadně mění systém péče o děti, a to by měli politici a pojišťovny otevřeně lidem říct,“ říká Hülleová.

Proti se vyslovil na kulatém stole i předseda Sdružení praktických lékařů MUDr. Petr Šonka. „Myslím, že to je principiálně špatně. Je to typická známka rozvojových zemí, že se primární péče poskytuje v nemocnicích. Primární péče se od sekundární a terciární odlišuje právě tím, že je poskytována co nejblíž sociálnímu prostředí pacienta. Když ji dáme do nemocnic, tak systém bouráme. Kde primární péče nefunguje, zdravotnictví se prodražuje nebo rozpadá,“ uvedl Šonka a vrátil se k projektu UNICEF na podporu péče o uprchlíky z Ukrajiny. „Rozumím tomu, že nám UNICEF vytvářel v nemocnicích ordinace primární péče, ale neměli bychom na to být pyšní. UNICEF otevírá ordinace v Africe, my bychom měli být jako bohatá evropská země schopni to vyřešit standardními prostředky. Říkat, že budou lidé kvůli bazální pediatrické péči jezdit do okresního města, není cesta,“ myslí si Šonka.

Pro zdravotní pojišťovny je to ale jedna z mála cest, jak mohou jednáním s nemocnicemi samy zajistit dostupnost alespoň nějakého registrujícího lékaře pro děti, kterým dnes chybí. Všeobecná zdravotní pojišťovna už v jednáních v jednotlivých krajích o rozšiřování počtu ordinací dětských praktiků při nemocnicích prosazuje. „Praktičtí lékaři pro děti a dorost nepatří do nemocnic. Když je ale někde krizová situace, jsme rádi za jakoukoli kapacitu,“ uvedl Bodnár.

Kromě toho při jednáních o příštích rámcových smlouvách s nemocnicemi chtějí umožnit vznik pediatrických stacionářů, které by mohly mít menší personální obsazení než klasické dětské oddělení.