Lékaři mají potíže s pojišťovnami - úhradové dodatky nejsou hotové
Příspěvek MUDr. Zorjana Jojka, předsedy Sdružení ambulatních specialistů pro Medical Tribune
V prvním dubnovém týdnu, tedy na začátku druhé poloviny letošního prvního pololetí - bylo formálně zahájeno dohodovací řízení o výši úhrad a hodnotě bodu pro rok 2012. Letošním specifikem ale je, že mnohá zdravotnická zařízení (dále také jen ZZ) ambulantní specializované péče (dále také jen AS) nemají ještě uzavřená svá individuální jednání s některými zdravotními pojišťovnami (dále také jen ZP) o úhradách na rok 2011.
Tento problém se týká hlavně Vojenské zdravotní pojišťovny (dále také jen VoZP) a Oborové zdravotní pojišťovny zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví (dále také jen OZP). Všechny ostatní ZP (některé sice až po projednání s vedením SAS, ale přeci) nabídly ZZ úhradové dodatky buď přesně kopírující přílohu č. 3 úhradové vyhlášky MZ, která přísluší AS, nebo v těch dodatcích nabídly technická upřesnění. Občas přidaly něco, co vidíme pro ZZ jako pozitivní.
1. VoZP (poj. 201)
Zde k dnešnímu dni cítíme sice jen malý, ale přeci jen problém: VoZP ZZ, která v referenčním období (1., resp. 2. pololetí roku 2009) ošetřila statisticky malý počet pojištěnců (méně než 50), nenabízí „volný výkonový systém bez regulací“, jak by dle úhradové vyhlášky měla, ale v dodatcích uvádí limity na rodné číslo. Ze zkušenosti z minulých let víme, že podle těchto limitů regulovala i ZZ, která za celé pololetí ošetřila např. jen 5 jejich pojištěnců. Pozitivem je, že pokud se dotčené ZZ ozvalo před podpisem dodatku a požádalo o text dle úhradové vyhlášky MZ, VoZP mu vždy vyhovělo. Takže spíše jde jen o takový apel na ZZ, aby dodatky od ZP četla a nepodepisovala automaticky vše, co jim ZP pošle.
2. OZP (poj. 207)
Tady je věc komplikovanější. OZP letos v segmentu ambulantních specialistů nabídla zdravotnickým zařízením 9 typů dodatků, přičemž všechny jsou jinými dohodami a všechny jsou pro zdravotnická zařízení horší, než je text úhradové vyhlášky MZ.
Zcela rozdílně (tvrdším limitem), než uvádí vyhláška MZ, řeší regulace za ZÚM a ZÚLP, žádá právo OZP provádět namátkové kontroly kvality ZZ bez předchozího ohlášení aniž by kdekoli zmínila, co si pod pojmem kvalita představuje.
Co nám ale vadí úplně nejvíce, je návrh, že OZP by směla po projednání (nikoli však po vyjádření jejich souhlasu) se zástupci ZZ dodatečně krátit úhrady ZZ, přičemž klíčem k tomuto snížení příjmů ZZ by měl být zdravotně-pojistný plán OZP, což je z pohledu ZZ vnitřní předpis OZP pro ZZ vlastně neznámý a nezávazný – i ZZ mají své finanční plány, většinou je ale nijak nevnucují do jakýchkoli dohod se ZP.
Nelze se tedy divit, že jsme (Rada SAS a následně i další zástupci ZZ v segmentu AS – doporučení ve stejném smyslu je např. na webu ČLK a v Tempus Medicorum) začali ZZ doporučovat, aby nabídky OZP odmítla a žádala právě text dle vyhlášky MZ. Následovala řada jednání ústních i písemných s vedením OZP i s vedením MZ, od kterého jsme očekávali, že jako dozorový orgán pomůže ZZ prosadit jejich právo plynoucí ze zákona 48/97 Sb., kde je jasně uvedeno, že jiná dohoda může být podepsána jen v případě, že s ní obě smluvní strany souhlasí.
Nepříjemným překvapením pro nás bylo a je, že OZP dle názoru našich právníků v rozporu se zákonem 48/97 Sb. stále trvá na svých nabídkách, resp. odmítá přistoupit na jakýkoli jiný text, než sama poslala (připouští jen to, že nebude namátkově bez ohlášení kontrolovat kvalitu, což je ale málo).
Vedení MZ nám na naše žádosti o pomoc (od začátku roku již třikrát písemně a nesčetněkrát ústně) odpovídá jen vyjádřeními o tom, že vše jistě dobře dopadne, že je třeba jednat. Dle našich informací však vůči OZP nijak nekoná.
Nervozita roste
Současná situace je tedy taková, že úhrada práce ambulatních specialistů, kteří nemají dosud s OZP uzavřený úhradový dodatek pro rok 2011, probíhá na základě jejich vzájemné smlouvy a toho, že vyhláška MZ platí i bez dodatku mezi ZZ a ZP.
Toky peněz za provedené výkony tedy narušené nejsou, narostla ale, myslím, zbytečná nervozita. Řada lékařů nerozumí, proč se nemohou domoci svého zákonného práva a chování OZP považuje za příklad toho, jak by asi vypadalo jednání mezi ZZ a ZP, pokud by mělo větší míru svobody a nebylo svázáno Seznamem výkonů jako ceníkem a úhradovou vyhláškou MZ.
A dle našich informací tento nepříjemný pocit sdílí i velká většina zařízení, která úhradový dodatek s OZP podepsala, protože již ztratila trpělivost.
Jiná zařízení podepsala dodatek s OZP ještě předtím, než se k nim dostala jakákoli doporučení SASu nebo jiných zástupců ZZ v dobré víře, že jde o text dle přílohy č. 3 vyhlášky MZ (nikde v průvodním dopise ani v preambuli dodatků nebylo uvedeno, že jde o tzv. jinou dohodu a velikost písma dodatků OZP je „8“) a až později zjistila, že je vše jinak, pro ně jen hůře.
S OZP mají zkušenosti z minulých období, kdy pojišťovna uplatnila bez kvalitního projednání s nimi abnormálně velké regulační srážky za předpis léků, zdravotnických prostředků, indukované péče či ZÚMu a ZÚLPu (např. za rok 2009), nebo paušálně chtěla krátit úhrady za komplexní klinická vyšetření nebo edukaci nemocného i v případech, kdy tato vyšetření byla řádně provedena i zdokumentována a chyba byla maximálně jen ve špatném způsobu jejich vykázání, což se jinak řeší tzv. opravnou dávkou.
Situaci nevidíme jako uzavřenou, stále se snažíme jednat na úrovni vedení OZP i MZ. Nicméně….už je konec dubna.
MUDr. Zorjan Jojko, www.tribune.cz
Předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR, o.s.
Jaká je situace ve vašem zařízení? Napište nám!
Zdroj: www.tribune.cz