Lékaři usilují o zavedení plošného screeningu karcinomu plic

Nová mobilní aplikace LungScreen upozorní včas na riziko karcinomu plic.

„Ze zkušeností s aplikací vyvinutou v roce 2015 v Maďarsku lze dedukovat, že v České republice by z 5 400 zemřelých ročně na karcinom plic bylo možno řádným screeningovým úsilím minimálně 300 lidí dlouhodobě zachránit, což je nesrovnatelné s čímkoli, co jsme dosud v plicní onkologii zažili,“ řekl novinářům primář MUDr. Jiří Votruba, Ph.D., z I. kliniky tuberkulózy a respiračních nemocí Všeobecné fakultní nemocnice. Aplikaci nazval dalším pomocným bodem, aby si lidé uvědomili, že by měli zajít za lékařem.

Zatím záleží na pečlivosti lékaře, zda u svých registrovaných pacientů riziko karcinomu plic sleduje, a hlavně na pacientech, aby vůbec k lékaři šli. A to nejen na běžnou preventivní prohlídku jednou za dva roky. Plíce nemají senzitivní inervaci, a tak pacient dlouho příznaky nemá – když má velké štěstí, může být jedním z časných příznaků malá hemofýza. Pokud se objeví systémové příznaky jako ztráta hmotnosti, bolesti na hrudi při prorůstání nádoru do pleurální dutiny, jde zpravidla o pokročilé onemocnění, kdy už lze poskytnout jen léčbu paliativní. Za pomoci mobilní aplikace si pacienti udělají představu, zda a nakolik jsou nemocí ohroženi. Pokud ohroženi jsou, aplikace jim nabídne výběr pracovišť, na něž se mohou pro další vyšetření obrátit.

Pouze 15 procent pacientů je zachyceno ve stadiu, kdy je míra přežití 53,5 procenta, většina je zachycena ve stadiu 3b a vyšším, kdy je přežití jen 3,9 procenta. Karcinom plic postihuje cca 20 lidí na 100 000 obyvatel v ČR i ve světě.

Změna charakteru nemoci a rozvoj léčebných metod

Epidemii karcinomu plic předcházel v Evropě prudký nárůst kuřáctví ve 30. letech minulého století, incidence nádoru prudce stoupla kolem roku 1940. Kouření i v současnosti je hlavním rizikovým faktorem, změnily se ale kuřácké návyky, lidé kouří nejen tabák, změnilo se složení cigaretového kouře a kancerogen se dostává v plicích i jinam než dřív. „Proto dnes vidíme trochu jinou podobu karcinomu plic. Šíří se distálněji do periferních částí plic, kde vznikají periferní plicní uzly, které dokážeme zachytit jinými metodami, než jsme dokázali zachytit karcinom plic před 20 lety,“ řekl primář s tím, že jak se mění charakter nemoci, mění se i diagnostické a terapeutické postupy. „Dnes se soustředíme na miniinvazivní a radiologické postupy, které dokážou karcinom plic odhalit dříve a pacientovi pomoci efektivněji,“ řekl.

Standardem léčby je chemoterapie, která je stále účinnější. Pokud není následována chirurgickou léčbou či radikální radioterapií nebo pomocná k těmto léčebným metodám, je pouze udržovací léčbou, která dokáže nemocného stabilizovat nebo mírně zlepšit a udržet ho déle při životě. Procento pacientů, u kterých se chemoterapie uplatní jako čistě léčebná metoda, je velmi nízké.

V posledních letech se stále více uplatňují nové terapeutické postupy, zejména biologická léčba, a to u nádorů, které mají řídící mutaci. „Umíme pomocí genetických postupů stanovit různé mutační stavy v buňkách nádoru a podle toho zacílit přesným inhibitorem to, co nádorový růst pohání,“ popsal primář MUDr. Jiří Votruba, Ph.D. Tento postup je velmi efektivní, problém ale je, že zhruba po roce se nádorové buňky přizpůsobí a začnou znovu bujet. Je pak nutno nasadit jiný biologický lék. „Bohužel, medicína zatím v této fázi nevyhrává, stále se i při biologické léčbě jedná jen o prodloužení života, nikoli o záchranu,“ podotkl primář.

Novým způsobem léčby, který se začal užívat před zhruba pěti lety, je imunoterapie, je velmi efektivní a zvyšuje v některých případech přežití až o desítky procent. „Stále je to ale spíš tak, že pacient žije s nádorem, než že by byl vyléčený z nádoru. Proto jediným univerzálním lékem na již existující plicní karcinom je buď chirurgie, anebo pokud není možná chirurgie, tak radikální radioterapie, která může mít někdy i srovnatelné výsledky a funguje i u pacientů, u kterých není chirurgie indikovatelná z jiných systémových důvodů,“ shrnul primář Votruba.

Vývoj chirurgické léčby

V posledních 30 letech se chirurgická léčba změnila díky zdokonalování anesteziologických i chirurgických technik a zlepšení diagnostiky, což umožňuje užívat metody minimálně invazivní daleko víc než dřív. Extrémem miniinvazivity je na světových pracovištích užívaná operace tzv. bez trubek, kdy pacient není intubovaný a dýchá během operace sám. Minimálně invazivní cestou se provede thorakoskopická resekce a tam, kde není únik vzduchu z plíce, nemá pacient ani hrudní drén.

„Umíme operaci udělat klasickou cestou řezem na hrudníku, roztáhneme žebra, podíváme se do hrudníku a uvolníme postižený úsek plíce. Obvykle se snažíme o anatomickou resekci, kdy se vyjme celá jednotka a příslušné uzliny. Standardem je, že to umějí všechna pracoviště, nicméně čím dál větší počet pracovišť to umí i minimálně invazivní cestou,“ řekl MUDr. Ivo Hanke, Ph.D., zástupce přednosty Kardiochirurgické kliniky pro hrudní chirurgii Fakultní nemocnice Hradec Králové.

Nejenom chirurgické, ale i anesteziologické techniky se vyvíjejí, kontrolou hloubky anestezie, různými kombinacemi anestezie lokální a celkové lze významně snížit perioperační zátěž pacienta a zrychlit jeho pooperační uzdravování tak, že po některých zákrocích je schopen už třetí den po radikální operaci plic odcházet domů, pokud je jinak zdravý, nemá závažné komorbidity a vše probíhá bez problémů.

„Vývoj péče a možností jde dopředu, na druhou stranu je třeba si přiznat, že to stojí určité úsilí a peníze. Chirurgické řešení prvotních stadií je nejefektivnější metodou, pokud dokážeme odstranit zcela nádor a spádové uzliny, člověk je vyléčený. Různé typy nádorů a různé vlastnosti jejich růstu a šíření, které zjistíme po odběru tkáně následně u každého jednotlivého nádoru, diktují, jak má být pacient léčen a jakou kombinací následné léčby musí být zatížen,“ shrnul dr. Hanke.

Chirurgové umějí operovat 12 až 18 procent všech diagnostikovaných pacientů a snaží se procento zvyšovat, a to kombinací jejich lepší přípravy, cvičení, vyšetření a šetrnějších technik. Před 20 lety to bylo jen 12 až 13 procent pacientů, zlepšení souvisí s tím, jak se diagnostika a následná příprava pacienta k operaci zlepšuje.

„Z tohoto pohledu 80 procent pacientů ani k chirurgické léčbě nedospěje, protože jsou v pokročilých stadiích a jejich léčba je jen paliativní. Těch 80 procent je veliký počet, který bychom prevencí mohli snížit a ušetřit životy tisíců pacientů,“ řekl dr. Hanke.

V ČR se zatím hovoří jen o skupinách v ohrožení, screeningové skupiny nejsou stanoveny a neexistuje ani plošný screening. „Ustavit screeningový program a screeningové skupiny, to je jedna z aktivit, pro kterou horujeme a moc bychom chtěli, aby se to změnilo,“ odpověděl na dotaz MT primář Votruba. Na další dotaz MT, jak se dozvědí lékaři o ohrožených skupinách, uvedl, že v zemích, kde plošný screening existuje, jsou na to zavedené mechanismy, jsou vyhledávací centra, kam jsou pacienti odesíláni svými praktickými lékaři.

„U nás zatím z hlediska ministerstva zdravotnictví ani zdravotních pojišťoven není velká podpora těchto screeningových aktivit a my pracujeme na tom, aby se to změnilo. Reakce ministerstva a pojišťoven je smíšená. Ale rozhodně nikdo se neodváží takovou aktivitu přímo zavrhnout,“ řekl primář.

Výsledky mobilní aplikace v Maďarsku a zkušenosti z USA

Ve sledovaném maďarském centru bylo za 18 měsíců provedeno 1 376 CT vyšetření: ve 262 případech byl pozitivní nález (nejen karcinomu), z toho 102 bylo podezření na karcinom plic, 74 pacientů dospělo k operaci. Vzhledem k časnému nálezu mohli být operováni miniinvazivními technikami.

V USA bylo na základě nízkodózovaného CT hrudníku v období let 2002 až 2004 vyšetřeno 53 456 lidí ve věku 55 až 74 let, aktivních i bývalých kuřáků. Ti, co vyšetření podstoupili, mají o 20,3 procenta sníženou mortalitu na karcinom plic oproti těm, kteří vyšetření neměli.

Mobilní aplikace LungScreen

„Není to tedy tak, že chceme zavádět nějakou aplikaci. Máme data, že aplikace napomáhá k přežití konkrétních lidí. Pokles mortality o 20 procent je významné číslo, které se obtížně dohání léčbou pokročilejších stadií. Ve vyšetřované skupině zemřelo 354 lidí ve srovnání s 442 úmrtími těch, kteří vyšetření nepodstoupili, což je pokles celkové mortality o sedm procent,“ uvedli k aplikaci oba lékaři.

Do programu jsou zapojeny plicní kliniky šesti velkých nemocnic – Fakultní nemocnice Hradec Králové, Fakultní nemocnice Brno, Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Fakultní nemocnice v Motole, Thomayerova nemocnice a Fakultní nemocnice Olomouc. Aplikace, jejímž generálním partnerem je společnost Johnson and Johnson, je k dispozici pro operační systém Android a iOS v rámci obchodů Gooogle Play, respektive App‑ Store.

Zdroj: MT