Náklady na centrové léky už jsou vyšší než na léky na recept
Pro udržitelnost financování moderní léčby bude stále důležitější přesné zacílení drahé léčby těm pacientům a v tu dobu, aby skutečně pomohla.
Data největší zdravotní pojišťovny ukazují přelom ve financování léčiv. Centrové léky už jsou celkově dražší položkou než léky na recept. „Důsledkem nové legislativy hodnocení léků na vzácná onemocnění a vysoce inovativních léčivých přípravků převážily náklady na léky s tímto statusem náklady na léčivé přípravky v trvalé úhradě,“ uvedla ředitelka odboru léčiv Všeobecné zdravotní pojišťovny MUDr. Alena Miková na červnové konferenci Inovace v medicíně, kterou pořádala Academy of Health Care Management.
„Receptové přípravky pro všech šest milionů pacientů VZP představují náklady necelých 23 miliard korun ročně a zvlášť účtované léčivé přípravky, ze kterých tvoří majoritu centrové pro 65 000 pacientů, jsou už 26 miliard korun,“ vypočítává Miková. „Centrová léčba je extrémně nákladná a musíme řešit dlouhodobou udržitelnost systému,“ podotkla.
Česko se v dostupnosti inovací v oblasti léčiv řadí na 11. místo ze zemí Evropy, připomněla Miková. Nový systém stanovování úhrady léků na vzácná onemocnění umožnil od loňska standardní úhradu lékům, na které dříve měli pacienti nárok jedině na žádost o výjimku. Ke květnu 2023 probíhalo u léčivých přípravků na vzácná onemocnění 13 správních řízení s předpokládaným dopadem do rozpočtu první rok 2,9 miliardy korun. Pět správních řízení už bylo ukončeno, z toho ve čtyřech byla úhrada přiznána, a to s celkovým předpokládaným dopadem do rozpočtu během prvního roku 559 milionů korun. Další tři správní řízení byla zahájena v indikacích, které už měly dočasnou úhradu, a jedno z podnětu VZP.
Kromě toho byla od loňského podzimu do letošního června stanovena dočasná úhrada devíti vysoce inovativním léčivým přípravkům s předpokládaným dopadem do rozpočtu během prvního roku 497 milionů korun, uvedla dále Miková. V rámci dalších 17 probíhajících správních řízení o vysoce inovativních léčivých přípravcích VZP očekává náklady v prvním roce převyšující jednu miliardu korun.
Potenciál přípravků genové terapie schválených už Evropskou lékovou agenturou, které mohou v budoucnu v Česku pomáhat řádově několika stovkám pacientů, odhaduje VZP na 9,6 miliardy ročně.
Mezi nástroji, jak nárůst nákladů na inovativní léky regulovat, zmínila moderní dohody o sdílení rizik nebo odložené platby, které se v některých zemích začínají uplatňovat u genové terapie.
Kromě toho otevírají lékaři různých odborností otázku efektivního načasování podání terapie tak, aby byla co nejúčinnější. „Z registrů víme, že čím dříve se čím efektivnější léčba podá, tím větší je šance oddálit invaliditu,“ řekla na konferenci prof. Eva Kubala Havrdová na téma léčby roztroušené sklerózy. Z tohoto pohledu nastal přelom v roce 2022, od kdy je možnost některé léky začít podávat na začátku choroby. K takové debatě je zapotřebí množství dat z praxe. Pomohlo by také finančně zainteresovat zdravotní pojišťovny na tom, zda pacient zůstává práceschopný, nebo musí pobírat sociální dávky. „Více než 50 procent pacientů na biologické léčbě pracuje na plný úvazek,“ poznamenala Kubala Havrdová.
U brzkého podání účinné léčby ale plány neurologů nekončí, chtějí jít ještě dál. „Rádi bychom pracovali na tom, abychom pacienty s roztroušenou sklerózou odhalili ještě dřív, než se u nich vyvinou klinické příznaky. Prodromální stadium trvá minimálně pět let před nimi,“ uvádí Kubala Havrdová.
Mezi onemocnění s finančně velmi náročnou moderní léčbou patří mnohočetný myelom. Prof. Vladimír Maisnar z Interní hematologické kliniky FN Hradec Králové popsal, že léčebná strategie u mnohočetného myelomu se v poslední dekádě výrazně mění. „Výsledky pacientů s mnohočetným myelomem se zlepšily, přežití se prodloužilo přes pět let, u mladších transplantovaných pacientů i osm let,“ říká. Léčba je komplikovaná mimo jiné v tom, že zatím nejde spolehlivě odhadnout, kteří pacienti budou na léčbu reagovat dobře a komu nezabere. I v tomto oboru se mluví o co nejvhodnějším načasování léčby. V současnosti se doporučená kombinaci léků podává až do progrese. Jsou ale pacienti, u kterých by bylo možné po prvotní intenzivní léčbě konstatovat, že na léčbu zareagovali tak dobře, že budou považováni prakticky za vyléčené. Takoví pacienti jsou možná dnes zbytečně přeléčováni, při měření zbytkové nemoci (minimální reziduální onemocnění, MRD) by mohla být léčba u negativních pacientů po určité době přerušena. „Když budeme sledovat minimální reziduální onemocnění, budeme moci léčbu ukončit, bude tam okno bez léčby,“ uvedl prof. Maisnar.
V podobných úvahách o podávání drahé léčby správným pacientům ve správný čas může pomáhat práce s daty, stále častěji podpořená umělou inteligencí. Jak popsal doc. Aleš Tichopád, vedoucí týmu CzechHTA, nástroje umělé inteligence umějí popsat fenotypy onemocnění, které nejsou z klinické praxe zřejmé. Pokud má takový nástroj s umělou inteligencí dostatek dat o pacientech s určitým onemocněním a jejich léčbě, může je rozdělit do skupin podle nečekaných charakteristik, které by klinickým profesionálům nepřipadaly pro úspěch léčby určující. Z dat z praxe může vyplynout, kdo má větší šanci profitovat z léčby, i když k tomu neproběhly klinické studie. „Prognostické algoritmy už jsou samostatnou třídou zdravotnických prostředků,“ uvádí Tichopád.
Výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu Mgr. David Kolář podotkl, že bychom do budoucna mohli uvažovat o nastavování cen léčiv podle více kritérií. Dnes je u většiny léků určující nákladová efektivita a porovnání s cenami v jiných zemích. Už dnes je při stanovení ceny léků na vzácná onemocnění zvažován sociální dopad a další význam léčiva. „Komplexní hodnocení více parametrů by neznamenalo plošné zvýšení úhrad. Pro některé by úhrada byla nižší,“ tvrdí Kolář.
Zatímco náklady na centrové léky soustavně dramaticky rostou, náklady zdravotních pojišťoven na léky na recept rostou jen velmi pomalu a pod úrovní inflace. Úspory v receptových lécích jsou jedním z faktorů, které umožňují poměrně dobrou dostupnost centrových léků v Česku. Ovšem podle výkonného ředitele České asociace farmaceutických firem Filipa Vrubela už stlačování cen receptových léků v některých případech ohrožuje dostupnost levných léků. „Za posledních pět let přinesly generické a biosimilární léky českému systému 9,8 miliardy korun úspor. Možná je čas, abychom k úsporám dodali i B a C,“ uvedl Vrubel. Tím B myslí otázku, zda při snížení ceny není namístě revidovat omezení indikací, ve kterých je přípravek hrazen. A tím C otázku dostupnosti. Honba za úsporou totiž může být někdy kontraproduktivní, jak dokazuje i nedávná studie Cogvio. Podle ní jednoznačně souvisí počet konkurentů, kteří v Česku dodávají určitý lék, s počtem vážných a kritických výpadků. U léků, které dodávají čtyři různí výrobci nebo více, se prakticky nestává, že by z trhu vypadlo 75 procent nebo více objemu dodávek. Takové kritické výpadky studie zaznamenala u čtyř procent těch lékových skupin, kde jsou tři kompetitoři, u 9,5 procenta lékových skupin, kde zbyli dva kompetitoři a dokonce u 28 procent skupin s jediným dodavatelem.
Například u látky imatinib došlo od prosince 2019 během 11 měsíců ke třem snížení úhrady a celkový pokles byl o 97,7 procenta. „K čemu to směřuje?“ ptá se Vrubel. Zatímco v roce 2022 dodávalo tuto látku do Česka šest firem a podíl na trhu prvních dvou byl pod 80 procent, v roce 2023 zbyli tři dodavatelé a dva největší mají podíl přes 97 procent. Konkurence je tím tedy značně omezená a stabilita dodávek s tím.