Žák: Náklady na hematoonkologii budou růst. Připravme se na to

„Moderní farmakoterapie je pro české hematologické pacienty dostupná, nejsme na tom hůře než západní Evropa. Samozřejmě výjimky by se našly. Nemocných s hematoonkologickým onemocněním přibývá. Je dobrou zprávou, že dochází k zavádění účinnějších diagnostických a léčebných postupů. Náklady na diagnostiku a léčbu hematologických pacientů budou narůstat. Snažíme se ve spolupráci s ÚZIS vývoj nákladů na léčbu v následujících letech predikovat. Je zřetelné, že důvodem není výrazné zvýšení incidence onemocnění (1–2 % za rok), ale především výrazný nárůst prevalence,“ říká předseda České hematologické společnosti ČLS JEP prof. MUDr. Pavel Žák, Ph.D.

• Když se podíváte dvě, tři dekády dozadu, co vše se změnilo? Je hematologie vůbec stejný obor?

Je to jiný obor. Ta změna je skutečně obrovská. Řada chorob je nyní vyléčitelných, nebo alespoň dobře léčebně ovlivnitelných. Souvisí to s vývojem celého spektra nových účinných látek a také s rozvojem diagnostiky. Hematologie se neopírá už jen o mikroskop, byť stále dokonalejší, ale o moderní molekulárněgenetické metody. Ty odkrývají změny, které jsou podkladem nemoci.

• Přežití hematoonkologických nemocných se zlepšuje, i když ne ve všech diagnózách. Kde došlo k největšímu posunu?

Prvním takovým zlomem byl nástup tyrosinkinázových inhibitorů u chronické myeloidní leukémie. Díky nim naprostá většina pacientů žije v podstatě normální život. Prognóza nemocných se dramaticky zlepšila i u lymfomů. Léčí se v časných stadiích a se správnou intenzitou, máme k dispozici protilátky, které v kombinaci s cytostatiky nebo samostatně aplikovány zvýšily účinnost léčby. Je navozován vyšší počet kompletních remisí, prodloužilo se celkové přežití, a to ne o týdny nebo měsíce, ale v řádu let. U Hodgkinových lymfomů je více než 90 procent pacientů vyléčeno. K velké změně došlo i u chronické lymfocytární leukémie. Ta většinou probíhá indolentně, ale u skupiny rizikových nemocných s agresivním průběhem onemocnění mají velký význam inhibitory Brutonovy kinázy a blokátory bcl-2. Posunula se léčba mnohočetného myelomu, kde je dnes léčebný algoritmus mimořádně složitý a nové léky se podávají v sekvencích přes řadu léčebných linií. Kde byl před patnácti lety medián přežití kolem dvou a půl roku, je dnes šest až sedm let a rychle se prodlužuje. Konečně nastala doba, kdy máme cílenou léčbu k dispozici i u akutních leukémií, kde se po třicet let nic zásadního nedělo. Skutečně významný progres znamenají nové léky na atypický hemolyticko-uremický syndrom nebo paroxysmální noční hemoglobinurii. Zde jde o přípravky, které blokují části komplementové kaskády a zastavují hemolýzu. Významný posun nastal také v léčbě vrozených krvácivých chorob a v antitrombotické a antiagregační terapii. Na závěr musím zmínit rozvoj terapie modifikovanými T lymfocyty (CAR-T cell), které v posledních čtyřech letech používáme i na českých hematologických pracovištích. 

• Je hematologie ještě jeden obor? Dá se postihnout ve svém celku? V České republice pracuje silná myelomová skupina, lymfomová skupina, leukemická skupina, je zde stmelená komunita odborníků na hemofilii. Velká část hematologů se tak dominantně věnuje chorobě s incidencí několika set nebo i jen desítek nemocných ročně…

Myslím, že stále je to jeden obor. Minimálně pokud jde o diagnostiku, hematolog musí mít široké základy, tak aby stanovil diagnózu a nemocného začal správně léčit nebo jej nasměroval ke specialistům do centra. U nás je situace jiná než v některých zemích už ve vymezení našeho oboru. Hematologie zde nezahrnuje jen problematiku krevního srážení, anémie a některé poruchy krvetvorby, ale její velkou a dominující částí je hematoonkologie. Staráme se i o pacienty s lymfomy a mnohočetným myelomem, které v některých zemích pokrývá onkologie solidních nádorů.  Nejvíce se oddálila oblast hemostázy, která je výrazně interdisciplinárním oborem napříč klinickými obory. Nicméně ani tyto relativně vzdálené oblasti nelze rozdělit úplně.

• Česká hematologická společnost provozuje řadu velmi specializovaných a sofistikovaných databází, případně se na této práci velmi aktivně podílí.  Jde o data s velkým vědeckým potenciálem i významem pro řízení péče. Jak je dále rozvíjet?

Je pravda, že v tom jsme naprosto výjimeční. Naše registry pacientů s lymfomem, mnohočetným myelomem, ale i pacientů s leukémií jsou mimořádné jak z hlediska počtu zařazených pacientů, respektive pokrytí dané populace, tak kvalitou sběru dat. Je za tím strašně moc práce a ti, kteří stáli u zrodu těchto projektů, byli vizionáři a správně odhadli, co bude v budoucnu potřeba. Díky tomu dnes naše registry umožňují vytvářet výstupy, které mají obecnou platnost. Musí se ale stanovit, co si od dané databáze slibujeme. Informací je obrovské množství a nelze systematicky zpracovat všechny. Kvalita sběru dat je nikdy nekončící práce, protože se změnami léčby a využitím nových léků je potřeba objektivně vyhodnotit a srovnat výsledky.

• Jedním z pilířů konkurenceschopnosti české hematologie je centralizace. Pokud jde o hematologii, máme osm center vysoce specializované péče o dospělé. Ta mají akreditaci do roku 2025. Jak by se tato síť měla dále kultivovat?

Už podmínkami, které tato vysoce specializovaná centra musejí naplňovat, je do značné míry zajištěna jejich kvalita. Jejich rozložení ale není úplně rovnoměrné a ani kapacita není dostatečná. Jsou přitom oblasti, kde krajské nemocnice fungují velmi dobře, statut specializovaného hematoonkologického  centra ale nemají. Vznikla proto centra rozšířené hematologické péče, která zachytí velký počet pacientů a mohou za určitých podmínek podávat i centrovou léčbu. Mojí snahou je pracovat s těmito centry rozšířené péče a pokusit se jejich postavení ukotvit ve věstníku.  

• Jenom hematoonkologickými centry se protočí přes čtyři miliardy na centrové léky, i další hematologické diagnózy, především hemofilie, jsou mimořádně nákladné. Kde vidíte největší rezervy v dostupnosti této nákladné terapie?

Moderní farmakoterapie je pro české hematologické pacienty dostupná, nejsme na tom hůře než západní Evropa. Samozřejmě výjimky by se našly. Nemocných ale bude přibývat a účinných látek také. Jsme schopni modelovat ve spolupráci s ÚZIS, jak bude vypadat spotřeba farmak v následujících letech. Daří se dosáhnout většího počtu remisí i při léčbě relapsu onemocnění.  Důvodem zvýšení nákladů na léčbu není zvýšení incidence onemocnění, ale dochází k výraznému nárůstu prevalence.  Dalším důvodem je zavedení nových velmi nákladných léků a jejich kombinací.

• Čím si vysvětlujete poměrně velké rozdíly v incidenci a prevalenci hematologických malignit mezi jednotlivými regiony České republiky? Královéhradecký kraj vykazuje skoro dvakrát vyšší prevalenci než kraj Ústecký…

Myslím, že hlavním důvodem může být dostupnost péče. Svou roli hrají i socioekonomické faktory. Tam, kde je dobře dostupná péče, dochází k záchytu nemoci v časnějším stadiu.  

• Jak jste spokojeni s nastavením specializačního vzdělávání v hematologii? Vyhovuje vám nutnost interního kmene? Neztrácejí se vám lékaři v přípravě během stáží na interně a jinde z dohledu?

Já s nutností interního kmene souhlasím. Hematolog musí vnímat souvislosti, je v pořádku, že lékař projde interními obory, aby získal základ. Nemůže být specialista na jednu chorobu, který se nedokáže postavit k běžným komorbiditám nebo komplikacím. Pokud někdo během kmene zvolí jiný obor, nic hrozného se nestane.

• A jak hodnotíte zájem o váš obor?

Zájem je vždy tam, kde je práce zajímavá a kde je prostředí, ve kterém mladého kolegu pro obor nadchnou. Fakultní pracoviště s tím nemají zásadní problém, i když ani tam nestojí zástupy zájemců.  Horší situace je mimo centra, tam nemocnice trpí nedostatkem hematologů a je to těžko řešitelný problém. 

• Jak rozvoj hematologie limituje nedostatek sester?

Hrozně moc. Práce sestry na hematologii je těžší než jinde. I na standardních odděleních se náročnost pacientů blíží intenzivní péči. Kolem každého lůžka je „les“ infuzí a krevních derivátů, nemocní jsou ve špatném psychickém stavu. Naše sestry to zvládají, ale nejsou za to adekvátně ohodnoceny. V uchopení možné role sester máme velkou rezervu. Byl bych rád, kdyby plně kvalifikovaná sestra měla výrazně vyšší kompetence a přebrala část toho, co dnes dělají lékaři – a nemyslím tím jen administrativu.

• Prevalence hematoonkologických onemocnění je v ČR kolem 10 000 osob. To je větší okresní město, Ročně 2 000 lidí z tohoto důvodu umírají. Do jaké míry je zde zajištěna dobrá paliativní péče? Neopouštíte své staré pacienty, abyste se mohli postarat o ty nové?

I zde dochází k zásadním změnám. V poslední době se paliativní péče emancipovala jako samostatný a silný obor. Ve větších nemocnicích jsou už k dispozici paliativní týmy, se kterými rádi a intenzivně spolupracujeme. Lékař - paliatr k nemocnému přistupuje jinak než ošetřující lékař. Myslí i na věci, na které my při léčbě základního onemocnění někdy zapomínáme. Paliatři mají trochu jiný, ale velmi důležitý pohled na problémy pacienta. Tlumení bolesti, psychosociální problematika a komunikace o těch nejtěžších tématech je velmi významným pilířem v léčbě. Nemocní z tohoto postupu jednoznačně profitují.