Přeskočit na obsah

Nemocniční paliativní péče prokázala svůj nesporný význam

paliativa
Foto: shutterstock.com

Pětiletý pilotní projekt Ministerstva zdravotnictví ČR ukončený v dubnu 2022 přinesl základy pro standardizaci a rozvoj paliativní péče v ČR a prokázal, že nemocniční paliativní péče (NPP) významně zvyšuje kvalitu života pacienta i jeho rodiny a přináší velkou podporu personálu. Díky vytvořeným standardům otevírá cestu k rozvoji již jasně definované specializované NPP a její dostupnosti v celé republice.

Mezi zásadní přínosy pilotního projektu „Podpora paliativní péče – zvýšení dostupnosti zdravotních služeb v oblasti paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče“ patří kontinuální sběr dat, vytvoření základních materiálů pro další rozvoj NPP (standardy, metodika), financování prvních konziliárních týmů paliativní péče (KTPP), specializovaný vzdělávací kurs pro členy KTPP i fungující model spolupráce MZ ČR s odbornou společností (ČSPM). Jak zaznělo na závěrečné konferenci pilotního projektu Ministerstva zdravotnictví ČR, která se konala 27. dubna v Praze, je zřejmé, že projekt splnil dané cíle – vytvořil základy pro nový samostatný program nemocniční paliativní péče a jeho systémové financování.

Projekt od roku 2019 podporoval a ověřoval činnost sedmi konziliárních paliativních týmů v nemocnicích v ČR (VFN v Praze, FNKV v Praze, FN Olomouc, Krajská zdravotní a. s. Ústí nad Labem, Nemocnice Jihlava a FN Motol, a to jak paliativní péče pro dospělé, tak pro děti). Nemocniční konziliární paliativní tým zajišťuje konzultace a intervence paliativních specialistů pro všechna oddělení nemocnice. Základní činností paliativního týmu je vedení komunikace obtížných témat s pacienty a jejich rodinami, zjištění jejich potřeb, podpora při formulaci preferencí a také zajištění respektu k těmto preferencím. Nedílnou součástí paliativní péče je tišení bolesti a dalších fyzických symptomů, stejně jako řešení problémů psychické, sociální a spirituální povahy, je poskytována pacientům se závažným, zejména život limitujícím onemocněním, a to dospělým i dětským, zároveň s kauzální léčbou.

Jedním ze zásadních výstupů projektu jsou Standardy poskytování specializované paliativní péče ve formě konziliárního týmu paliativní péče v nemocnicích akutní a následné péče v ČR, které formulují jak principy, tak formu poskytování paliativní péče KTPP, jejich místo v systému i finanční zajištění. Dokument, který byl publikován ve Věstníku MZ ČR v únoru 2022, je významným výsledkem dlouhodobé práce odborníků v oblasti paliativní péče. Standardy popisují KTPP jako multidisciplinární tým s definovaným personálním zabezpečením, který zajišťuje konzultace a intervence paliativních specialistů pro všechna oddělení nemocnice. Dokument otevírá cestu k rozvoji již jasně definované specializované NPP a její dostupnosti v celé republice. MZ ČR vydalo k poskytování NPP Metodický pokyn MZ ČR k činnosti konziliárních týmů paliativní péče v rámci poskytovatele lůžkové zdravotní péče a díky pilotnímu projektu také vznikla metodika implementace – oba dokumenty spolu se standardy přinášejí základní know‑how nemocnicím, které se pro zavedení specializované paliativní péče rozhodnou.

Co ukázala data?

Za dobu fungování projektu se konziliární týmy složené z lékařů paliatrů, sester, psychologů a sociálních pracovníků postaraly o více než čtyři tisíce pacientů. Čtvrtina těchto pacientů byla mladší než 65 let, přibližně deset procent pacientů bylo v dětském věku. Týmy se staraly jak o pacienty s onkologickými nemocemi (55 %), tak o pacienty, jejichž onemocnění není nádorové povahy, např. srdeční selhání, plicní onemocnění, neurodegenerativní nemoci atd. (45 %).

Týmy poskytovaly péči nemocným a jejich rodinám již časně v průběhu závažného onemocnění, zhruba polovina pacientů dostala péči v samotném závěru života. Hlavní náplní činnosti konziliárních týmů bylo zjištění hodnot a potřeb nemocných a jejich rodin, v návaznosti na tato zjištění formulace cíle péče a přiměřenosti a intenzity terapie, které pacientovy hodnoty respektují, dále koordinace rozvahy zúčastněných medicínských oborů, zajištění návazné péče mimo nemocnici, podpora v emočně složité situaci a doporučení pro léčbu projevů nemoci. Práce paliativních týmů přinesla navzdory nepříznivému průběhu nemoci zlepšení kvality života pro nemocné a jejich rodiny. Týmy získaly respekt mezi lékaři a dalšími zdravotníky v nemocnicích, dotazníkové šetření u zaměstnanců ukázalo, že stojí o podporu a konzultaci paliativních týmů – za nejdůležitější přínos považují pomoc s objasněním cílů, přání a preferencí pacientů a jejich rodin.

Jak uvedl prof. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D., ředitel Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR, z celkového počtu 3 702 záznamů o vyžádání intervence nemocničního týmu paliativní péče (NTPP) bylo rozhodnuto o indikaci u 3 634 případů, u zbylých 68 nebyla intervence NTPP indikována. Hodnocena byla data 3 237 pacientů s úplnými záznamy o intervenci NTPP (1 005 FNKV, 568 VFN, 499 Nemocnice Jihlava, 475 Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, 430 FN Motol, 260 FN Olomouc). Průměrný věk pacientů byl 72  let (16–101 let) a intervence se týkala širokého spektra základních diagnóz.

U onkologických diagnóz byly nejčastější zhoubné nádory (ZN) dýchací soustavy a nitrohrudních orgánů (28,4 %), ZN ženských pohlavních orgánů (12,7 %), ZN mízní, krvetvorné a příbuzné tkáně (9 %), ZN prsu (6,9 %), dále ZN rtu, dutiny ústní a hltanu, močového ústrojí. Přijetí na lůžko ve zdravotnickém zařízení bylo nejčastěji doporučeno ošetřujícím lékařem/ambulantním specialistou (41,7 %), praktickým lékařem (38,2 %) nebo překladem z jiného lůžka či po zásahu ZZS. Intervence NTPP byla zahájena v 78 procentech na standardním lůžku akutní péče, v 10,2 procenta na lůžku následné péče a v 11,5 procenta na JIP. K pracovištím, která nejčastěji žádají o intervenci NTPP, patří interna (32,5 %), onkologie (23,3 %) a oddělení následné péče/LDN (8,5 %). Nicméně rozsah žádajících pracovišť zahrnuje téměř celé spektrum zdravotnických oborů.

Důvodem vyžádání intervence NTPP byla v 65 procentech formulace cíle a plánu péče, dále psychologická a sociální podpora pacienta (46,2 %), příprava propuštění domů nebo předání péče (39,6 %), psychologická a sociální podpora blízkých osob pacienta, formulace a komunikace limitace péče, řešení symptomů a péče o pacienta v terminálním stavu. V 56 procentech se jednalo o terminální paliativní péči a v téměř 43 procentech o časnou paliativní péči u nezletilého. Zastoupení terminální a časné paliativní péče je napříč anamnestickými údaji relativně vyrovnané, s výjimkou revmatických onemocnění, kde převažuje časná paliativní péče.

Surprise question a důvod vyžádání intervence

Jak data ukazují, u téměř 90 procent pacientů by dle ošetřujícího lékaře nebylo překvapivé, kdyby do roka zemřeli, nejčastější prognóza u hodnocených nemocných byla v řádu měsíců (36,5 %) a týdnů (29,6 %). U téměř 18 procent pacientů lékař nebyl schopen časovou prognózu určit. Celkem 79 procent pacientů ze všech (2 687), u kterých ošetřující lékař očekával úmrtí do 12 měsíců, ve skutečnosti do jednoho roku od zahájení NTPP zemřelo. Celkem 79 procent pacientů ze 103, u kterých ošetřující lékař neočekával úmrtí do 12 měsíců, se více než jednoho roku dožilo.

Průměrná délka intervence za výkony všech zainteresovaných odborníků činila 203 minut (medián 135 minut). Celkem byla u 2 838 pacientů k dispozici informace o ukončení intervence přímo z formuláře „Ukončení intervence paliativního týmu“ – u 36 procent z nich byla intervence NTPP ukončena úmrtím pacienta, nejčastěji za pobytu na lůžku standardní péče (55,3 %), resp. následné péče (25,2 %). U 46 procent nemocných byla intervence NTPP ukončena propuštěním pacienta, přičemž v naprosté většině (93,9 %) byl pacient propuštěn domů. U zbylých 18 procent byla intervence NTPP ukončena překladem.

Z celkového počtu 1 304 pacientů, u kterých byla intervence NTPP ukončena propuštěním pacienta, bylo u téměř pětiny z nich uvedeno, že paliativní péče po propuštění nepokračovala. U poloviny pacientů bylo konkretizováno, jak bude paliativní péče dále poskytována, přičemž převažovala mobilní specializovaná paliativní péče. Data ukazují, že lepšího časového přežití od data zahájení intervence NTPP dosahují pacienti s časnou paliativní péčí, kdy medián přežití dosahuje 4,0 měsíce (95% IS 3,7–4,7), zatímco u pacientů s terminální paliativní péčí činí medián přežití 0,6 měsíce (95% IS 0,5–0,7).

Žádoucí trajektorie pacientů v závěru života:

  • terminálně nemocný pacient dochovaný doma,
  • terminálně nemocný pacient dochovaný doma s asistencí mobilní specializované paliativní péče,
  • terminálně nemocný pacient dochovaný doma s péčí PL,
  • terminálně nemocný pacient dochovaný doma s domácí péčí,
  • terminálně nemocný pacient dochovaný doma v režimu signálního kódu,
  • terminálně nemocný klient domova pro seniory dochovaný v domově pro seniory ve sdílené péči,
  • terminálně nemocný pacient v mobilní specializované paliativní péči předaný k terminální hospitalizaci.

Nežádoucí trajektorie pacientů v závěru života:

  • terminálně nemocný pacient zemřelý za terminální hospitalizace,
  • terminálně nemocný pacient v domácí péči zemřelý za hospitalizace,
  • terminálně nemocný pacient převezený k terminální hospitalizaci záchrannou službou,
  • terminálně nemocný pacient převážený opakovaně záchrannou službou,
  • terminálně nemocný pacient v domácí péči v režimu signálního kódu zemřelý za hospitalizace,
  • klient domova pro seniory zemřelý za terminální hospitalizace,
  • klient domova pro seniory zemřelý za terminální hospitalizace prostřednictvím ZZS.

Zatímco žádoucí trajektorie za péčí v závěru života probíhala u 57,5 procenta pacientů, k nežádoucí trajektorii za péčí v závěru života došlo ve více než 42 procentech případů.

Analýza dat projektu přinesla odpovědi na řadu otázek:

  1. Snižuje paliativní intervence (PI) riziko rehospitalizace? Ano, statisticky významné rozdíly byly zjištěny ve všech časových úsecích s výjimkou skupiny s dobou do úmrtí kratší než jeden měsíc. U skupiny s paliativní intervencí dochází k poklesu podílu pacientů s rehospitalizací až o 20 procent.
  2. Snižuje paliativní intervence počet rehospitalizací? Ano, statisticky významné rozdíly byly zjištěny ve všech časových úsecích s výjimkou skupiny s dobou do úmrtí kratší než jeden měsíc. U skupiny s PI dochází k poklesu počtu rehospitalizací až o 30–40 procent.
  3. Snižuje PI sumární délku rehospitalizace? Ano. U této skupiny dochází k poklesu délky rehospitalizace až o 25–30 procent.
  4. Snižuje PI riziko rehospitalizace v akutní péči? Ano, statisticky významné rozdíly byly zjištěny ve všech časových úsecích. U skupiny s PI dochází k poklesu podílu pacientů s rehospitalizací až o 30 procent.
  5. Snižuje PI sumární délku rehospitalizace akutní péče? Ano, dochází k poklesu délky rehospitalizací až více než dvojnásobně.
  6. Snižuje PI riziko rehospitalizace na JIP? Ano, u skupiny s PI dochází k poklesu podílu pacientů s rehospitalizací na JIP až více než trojnásobně.
  7. Snižuje PI sumární délku rehospitalizace zahájené ZZS? Snižuje, ale významně pouze u skupiny s dobou úmrtí kratší než tři měsíce – a to více než dvojnásobně. U skupin s delší dobou dožití je snížení o cca pět procent, tedy není statisticky významné.
  8. Snižuje PI riziko rehospitalizace s operací? Ano, statisticky významné rozdíly byly zjištěny ve všech časových úsecích. U skupiny s PI dochází k poklesu podílu pacientů s rehospitalizací až více než trojnásobně.
  9. Zvyšuje PI využití domácí péče? Ano. Statisticky významné není zvýšení průkazné ve všech kategoriích, kvantitativně jde až o 10procentní nárůst v podílu ošetřovaných pacientů.
  10. Zvyšuje PI počet intervencí – využití domácí péče? Ano, statisticky významně ve všech kategoriích, kvantitativně jde až o dvojnásobný nárůst.
  11. Zvyšuje PI počet intervencí – využití mobilní specializované paliativní péče? Ano, statisticky významně ve všech kategoriích, kvantitativně jde o nárůst až pětinásobný.
  12. Zvyšuje PI délku využití hospicové péče? Ano, statisticky významně ve všech kategoriích, kvantitativně jde až o trojnásobný nárůst.

Výsledky hodnocení kvality života pomocí dotazníku hodnocení péče Views on Care (VOC) jednoznačně dokládají zvýšení kvality života pacientů po intervenci NTPP, a to jak z pohledu pacienta samotného, tak z pohledu jeho blízké osoby. „Data také ukazují pozitivní vliv intervence NTPP na kvality života blízkých osob. V rámci všech pohledů pozorujeme průměrnou absolutní změnu kvality života o více než jeden bod dotazníku VOC,“ uvedl prof. Dušek s tím, že drtivá většina pacientů i jejich blízkých (přes 80 %) uvádí dle dotazníku VOC zlepšení své osobní situace během posledních tří dnů. Pozitivně je hodnoceno také přispění paliativního týmu, více než 90 procent respondentů uvádí, že paliativní tým přispěl ke zlepšení jejich situace, přitom až u 50 procent šlo o zlepšení velmi výrazné.

Od zahájení intervence bylo pečováno o celkem 215 dětských pacientů. Roční přežití bylo zaznamenáno u téměř 63 procent z nich, dvouleté přežití u 55 procent. Místem úmrtí (n = 87) u dětí do dvou let bylo v 82 procentech zdravotnické zařízení lůžkové péče, jen devět procent jich zemřelo doma. U dětí starších dvou let jich naopak doma zemřelo 65,5 procenta a 34,5 procenta ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče. Jak se ukázalo, zatímco na onkologické dg. umírá doma 72 procent dětí (vs. 28 % v nemocnici), na ostatní dg. umírá doma jen 11 procent nemocných a téměř 81 procent umírá ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče. Žádoucí trajektorie za péčí v závěru života lze sledovat u 81 procent z nich, nežádoucí trajektorie v 19 procentech.

Sdílené cíle projektu z hlediska IT zázemí a analýzy dat

Údaje získané z pilotního projektu ukazují, že je průkazně možné parametrické sledování a exaktní hodnocení činnosti KTPP (indikace–popis činnosti–výsledky). Reálné také je vybudování datové základny pro dlouhodobé sledování trajektorie pacientů v systému, péče o ně, včetně vyhodnocení celkového efektu, a to bez další administrativní zátěže pro personál nemocnic. Zároveň je zřejmé, že lze vybudovat systém predikce potřeb a nároků na péči o chronické pacienty v závěru života a možné je i zavedení nemocniční paliativní péče do klasifikačních systémů pro nemocniční segment.

V rámci systému CZ‑DRG byly s platností od 1. 1. 2020 zavedeny dva nové DRG markery pro indikaci paliativní péče, které se vykazují v případě, když u hospitalizovaného pacienta proběhne na základě indikace ošetřujícího lékaře komplexní paliativní intervence: 91935 (DRG) časná indikace paliativní péče a 91936 (DRG) zahájení terminální paliativní péče. Podkladem pro vykázání těchto DRG markerů je záznam ve zdravotnické dokumentaci provedený členem paliativního týmu na základě multidisciplinárního zhodnocení v rámci tohoto týmu, jehož členy jsou lékař se zvláštní odbornou způsobilostí v oboru paliativní medicína nebo paliativní medicína a léčba bolesti, sestra paliativního týmu, sociální pracovník a psycholog. Součástí záznamu o intervenci ve zdravotnické dokumentaci musí být důvod vyžádání intervence paliativního týmu a komplexní zhodnocení potřeb pacienta a/nebo jeho blízkých, včetně např. zajištění návazné péče nebo koordinace zdravotní péče mezi jednotlivými poskytovateli.

Tyto DRG markery nejsou v systému CZ‑DRG kritickými výkony, a nemají tak zatím vliv na klasifikaci případu. Pro využití v klasifikaci budou nejprve vyhodnoceny na základě nákladových dat referenčních nemocnic. Za roky 2020 a 2021 bylo vykázáno celkem 5 490 DRG markerů pro zahájení paliativní péče. Celkem 59 procent DRG markerů bylo vykázáno u pacientů hospitalizovaných v referenční nemocnici.

Překážky rychlého zavedení SPP

Po systémovém zakotvení lůžkové a domácí hospicové péče se v rámci pilotního projektu hledá udržitelný způsob, jak zajistit rozvoj specializované paliativní péče v nemocnicích a zajistit její další financování v rámci systému. V ČR se, i díky pilotnímu projektu MZ ČR, počet nemocničních paliativních týmů v posledních třech letech zdvojnásobil.

V roce 2021 na základě uzavřeného memoranda zdravotní pojišťovny financovaly poskytování paliativní péče sedmi KTPP. V následujícím roce se ke stejnému kroku rozhodly i v dalších nemocnicích, a to prostřednictvím úhradové vyhlášky pro rok 2022, jež definuje bonifikaci pro poskytovatele, který zajišťuje paliativní péči prostřednictvím samostatného paliativního týmu. Pilotní projekt však upozornil i na existenci překážek, které brání rychlejšímu zavádění specializované péče. Z těch hlavních se jedná především o neexistenci otevřeného úhradového mechanismu, nedostatek paliatrů v některých regionech, nejasnosti v požadavcích kladených na odbornost psychologů pracujících v KTPP, na úrovni nemocnic pak také na uvolňování členů KTPP pro práci v týmu atd.

Projekt současně upozornil na nutnost zvýšení kvality obecné paliativní péče, a to ve všech složkách, které zajišťují zdravotní péči v ČR. MZ ČR a ČSPM na tuto potřebu operativně reagovaly a zpracovaly tři nové projekty, jejichž cílem je zvyšování kvality obecné paliativní péče a také šíření této péče do českého zdravotního systému. Projekty, pokud budou schváleny, budou financovány ze strukturálních fondů EU. I po ukončení pilotního projektu MZ ČR v dubnu 2022 se dále pokračuje v jednáních se zdravotními pojišťovnami o systémovém financování NPP, aby se i v ČR nemocniční týmy paliativní péče postupně staly nedílnou součástí standardní nabídky služeb, které jsou pacientům se závažným onemocněním k dispozici.

V ČR roste poptávka po specializované paliativní péči jak na straně nemocnic, tak na straně veřejnosti a na tuto poptávku je potřeba reagovat. Již průzkum realizovaný v rámci pilotního projektu zjistil, že v roce 2020 už 40 nemocnic deklarovalo existenci týmu paliativní péče, což znamenalo téměř dvojnásobný nárůst oproti roku 2018, kdy fungovalo pouze 18 týmů. Respondenti z nemocnic, ve kterých paliativní tým zatím nevznikl, avizovali zájem o jeho zavedení. Jak zjištěná data, tak zájem u poskytovatelů ukazují na fakt, že specializovaná paliativní péče patří mezi nedílné součásti zdravotní péče poskytované v 21. století v nemocnicích. Nicméně i přes dosažené pokroky prožívá stále ještě závěr života a také období důležitých rozhodnutí o průběhu závěru života přibližně 70 procent osob v nemocnicích. Je proto potřeba dbát na to, aby se principy paliativní péče staly přirozenou součástí zdravotní péče v rámci všech nemocnic v ČR, k čemuž mohou významně přispět právě specializované týmy konziliární péče.

Doporučené

Maminkovština

2. 12. 2022

Řeči, kterou mluvily maminky a babičky na nejmenší děti, se kdysi říkalo maminkovština. Je nápadná jak zvukově, tak stavbou. Lze ji stejně dobře…