Nielsen z Dánska: Před všemi zeměmi EU stojí v péči o zdraví stejné výzvy

Dánské zdravotnictví je napřed v digitalizaci a vyznačuje se nejkratší průměrnou dobou hospitalizace. „Při řešení délky hospitalizace se nedá dívat jen na nemocnice, ale na celý systém. Je potřeba najít shodu na řešení, jaké bude pro všechny přínosné,“ říká Jakob Skaarup Nielsen, ředitel Healthcare Denmark. Tato organizace má za úkol sdílet zkušenosti z dánského zdravotnictví v zahraničí. S tímto úkolem také Nielsen v polovině května navštívil dvě konference v Česku.

• Velká reforma zdravotnického systému v Dánsku začala v roce 2007. Je teď vše hotové a v pořádku?

Pokud bychom sledovali restrukturalizaci nemocniční sítě, je v plném proudu. Ještě není vše dokončeno. Celkově jsme ale na správné cestě s tvorbou nové nemocniční sítě, která bude páteří zdravotnického systému pro budoucnost. Zavřeli jsme malé nemocnice a vybudovali pouhých 21 vysoce specializovaných nemocnic. Teď zjišťujeme, že potřebujeme posílit určitá menší satelitní zdravotnická zařízení pro lidi, kteří jsou propuštěni z nemocnice. V Dánsku je průměrná délka hospitalizace pouhé tři dny. Než může pacient do domácího ošetřování, měla by tu být určitá přestupní stanice. Zatím jich nemáme dost, potřebujeme je posílit, dát jim větší kompetence i finanční zdroje. Nicméně hlavní záměr, zavřít malé nemocnice a zachovat omezené množství velkých dobře vybavených velkých zařízení, je v běhu. Řídíme se tím, že všechna péče, u které to je možné, by měla být poskytována nemocným přímo u nich doma nebo blízko domova, ne v nemocnici.

• V Dánsku je pouze 14 000 nemocničních lůžek. V roce 2000 jich bylo 20 000. Nemocnic pro akutní péči bylo 40, dnes jenom 21. Proběhl proti rušení nemocničních lůžek nějaký odpor?

Neřekl bych tomu odpor. Zaznívaly obavy, probíhalo mnoho diskusí, a to jak politických, tak mezi zdravotnickými profesionály i s občany. V dnešních dnech prožíváme mimořádnou situaci na Ukrajině a lidé myslí na prvním místě na bezpečnost. Kromě toho je ale stále zdraví to nejdůležitější, a to se projevuje i v politické debatě, zvláště před volbami. A pro lidi, kteří reformu zdravotnictví navrhovali, by to nebyl politický úspěch, kdyby ji nedokázali udělat přijatelnou pro občany i pro zdravotníky. Museli je přesvědčit, že to je lepší systém než ten, který jsme měli předtím.

V Dánsku žije šest milionů lidí, nemůžeme mít na padesáti místech v zemi specialisty. Pokud chcete dostávat nejlepší léčbu, musíte koncentrovat experty. Onkologickou léčbu určitých případů, kterých se v Dánsku vyskytne třeba jen dvě stě v roce, musíte mít na jediném místě. Nemůžete mít na dvaceti místech v zemi to nejmodernější vybavení pro onkologickou péči, jaké existuje. Můžete ho mít na jednom nebo dvou místech. Když lidem dáte na vybranou, jestli chtějí cestovat tři hodiny a dostat nejlepší péči na světě, nebo mít za rohem lékaře se stetoskopem, který nevidí danou nemoc moc často, lidi vždy zvolí tu první možnost.

• Každé větší město ale chce být to jedno, kde bude nemocnice.

Samozřejmě. To je věc k vyjednávání a hledání politického řešení. Proběhlo hodně jednání. Partneři sedli k jednacímu stolu a věděli, že nemohou uspokojit přání všech. Velké politické strany si podaly ruce. Obecně když v Dánsku děláme velké reformy, ať ve zdravotnictví, státní správě, nebo dalších oblastech, vždy je děláme se širokou shodou. Tím myslím, že pro ně hlasuje víc než 80 procent parlamentu. Když nemáte na hlavních otázkách širokou koalici, příští vláda po volbách vše změní.

• Nabízí se otázka, jestli je vůbec možné napodobit dánskou reformu bez Dánů.

Myslím, že bychom v Dánsku taky nemohli jít českou cestou ani německou cestou. Hledáme po světě inspiraci a sdílíme také své zkušenosti. Vždycky je ale potřeba respektovat místní kontext.

Jsem ale přesvědčen, že na velké reformy je potřeba široký politický konsensus. Před všemi zeměmi Evropské unie stojí stejné výzvy, stárnoucí populace, chronická onemocnění, nové moderní léčebné možnosti, lidé budou mít stále větší poptávku po zdravotních službách. Pokud se politikům tuto rostoucí poptávku nebude dařit naplnit, lidé budou volit někoho jiného.

• Jaká je dnes v Dánsku role bývalých malých akutních nemocnic?

Stále se starají o některé jednoduché akutní případy jako jednoduché zlomeniny. Devadesát procent všech případů v Dánsku řeší praktičtí lékaři, a to pouze za 11 procent celkového rozpočtu na zdravotní služby. Poskytovat drahou péči cíleně jen lidem, kteří ji opravdu potřebují, znamená postarat se o ostatní, kteří nepotřebují specialistu, v segmentu primární péče. Specialisté jsou drazí a nemocnice jsou extrémně drahé.

• Jak podporujete primární péči a domácí péči?

V Dánsku mají za domácí péči a rehabilitaci odpovědnost obce. Je to poměrně komplikovaná záležitost. Nicméně mezi nemocnicemi, praktickými lékaři, domácí péčí, rehabilitací a obcemi je velmi úzký kontakt a sdílejí spolu data o pacientech. Mají k dispozici informace, jakou pacient dostal péči, jaké je doporučení nemocnice při jeho propuštění, praktik může komunikovat se sestrou domácí péče nebo sociálním pracovníkem o tom, co je potřeba, jak často k pacientovi mají chodit, jak rehabilitovat… Většina lidí se o sebe chce postarat a zůstat doma, pokud mohou. Nejlepší je dát lidem možnost se o sebe postarat, i když potřebují určitou následnou péči. Mohou doma provádět monitoring a posílat data lékaři. Když lékař dostane informace o jejich zdravotním stavu a pacient má zpětnou vazbu od lékaře, mnohdy k němu ani nemusí chodit znovu na kontrolu. To ušetří hodně času jak pacientovi, tak lékaři. Pokud chceme řešit strukturu nemocniční péče, je potřeba se při tom bavit o síti praktických lékařů, o domácí péči a dalších. Digitalizace a sdílení dat je klíč k lepší péči, návaznosti péče a k úsporám.

• Jaké digitální nástroje pomáhají udržet pacienty mimo nemocnice?

Mám ve svém telefonu dvě nebo tři aplikace veřejné správy, v nich mám svou zdravotní kartu, elektronickou preskripci, očkovací průkaz, můžu přes telefon také požádat o online konzultaci se svým lékařem nebo si domluvit schůzku. Vidím, jaké léky jsem měl předepsány za posledních dvacet let a jaké mám výsledky laboratorního vyšetření krve. Můžu poslat lékaři fotku. Přístup k veškerým svým zdravotním datům můžu dát také ostatním zdravotníkům.

• Jsou videokonzultace s lékaři hodně využívány?

Systém pro telefonické konzultace a videokonzultace jsme měli už před pandemií covidu, ale nebyl příliš používán. Během covidu před víc než rokem proběhlo v jednom týdnu bezmála čtvrt milionu videokonzultací a telefonických konzultací. Pak jich opět ubylo. Možná by člověk předpokládal, že většina z toho budou videokonzultace. Je to ale opačně. Lidé upřednostňují telefonické konzultace.

• Využívají chronicky nemocní zvláštní aplikace?

Je tu hodně speciálních zdravotních aplikací. Co jsem popisoval, bylo obecné online rozhraní každého občana. Důležité na tom je nastavení datové infrastruktury na státní úrovni. Máme různé databáze a systém, který je sbírá a dává je do takové struktury, aby se mohly propojit a komunikovat.

• U nás jsou problémy s interoperabilitou dat stále velké.

I u nás jsou stále problémy, zdaleka to není ideální a každý, kdo s IT systémy pracuje, říká, že to je nekonečná práce. Jsme v tom dost daleko proto, že na tom pracujeme už 25 let. I tak si například domácí péče stěžuje, že se někdy nedostane k potřebným informacím. Pracujeme na několika různých modelech, jak to zlepšit. Jeden z nich spočívá v tom, že ještě dva týdny po propuštění z nemocnice zůstává za péči o pacienta zodpovědná nemocnice, ve které byl hospitalizován. Nemocnice musí zajistit, aby pacient péči dostal. Jak jsem už zmínil, v Dánsku je průměrná doba hospitalizace tři dny, toto je tedy zásadní otázka.

• Jestli se nepletu, v Dánsku je nejkratší průměrná délka hospitalizace v Evropě. Naproti tomu v Česku je jedna z nejdelších v Evropě, v roce 2017 to bylo 9,6 dne. Máme tu problémy se zajištěním následné péče.

Za kontinuitu péče podle mě musí být sdílená odpovědnost. Potřebujete motivaci pro tři strany. Pokud je nemocnice odměňována za to, když pacienty posílá domů co nejdříve, pokud dáte re­gio­nům motivaci poskytnout pacientům následnou péči a dáte motivaci praktickému lékaři, aby se o pacienty po propuštění postaral, každý tím jenom získá. Pro stát je pořád mnohem dražší platit péči v nemocnicích než přispívat municipalitám na následnou péči. Při řešení délky hospitalizace se nedá dívat jen na nemocnice, ale na celý systém. Je potřeba najít shodu na řešení, jaké bude pro všechny přínosné.

• Můžete zkusit vysvětlit, jak jsou v Dánsku nemocnice placeny za zdravotní služby?

Tak jak každý jiný. Kolik práce odvedou, jak jsou při tom rychlé a dobré. Nemocnice jsou průběžně a veřejně hodnoceny a porovnávány mezi sebou ve výkonnosti i kvalitě. Každý může zjistit, jaká nemocnice je nejlepší v onkologické péči, kdo je nejlepší operatér na kolenní kloub… Občané si mohou vybrat, kam půjdou na operaci. Stát sice hradí péči, ale je tu určitá konkurence.

• Na podporu transformace nemocnic v Dánsku stále běží Super Hospital Programme včetně vybudování nových nemocnic a dostavby dalších. Můžete program popsat?

Je to projekt za 6,6 miliardy eur. Částečně je financován regiony, ale 60 procent tvoří mimořádná dotace vlády na financování nové zdravotní infrastruktury. Podmínkou čerpání je, že se nemocnice zaváže zvyšovat efektivitu. Každý rok musí za stejné peníze provést více zdravotních služeb, a to o čtyři až osm procent. Další stejně velké meziroční zlepšení efektivity je domluveno pro každý další rok. Spolu s tím je kontrolována kvalita, transparentní rozhodování, produkční cíle…

• Mají chronicky nemocní v Dánsku nějaké zvláštní programy péče?

Ano, jeden z nejznámějších programů chronické péče je Steno Diabetes Centers, což je partnerský projekt regionálních úřadů a soukromé firmy, konkrétně nadace společnosti Novo Nordisk. Vzniklo pět center ambulantní péče zaměřených na prevenci pacientů v riziku diabetu, včasný záchyt a včasnou péči včetně nefarmakologických doporučení ohledně životního stylu. Diabetes stejně jako některá další chronická onemocnění úzce souvisí se životním stylem.

• Motivujete v Dánsku nějak ekonomicky lidi ke zdravému životnímu stylu?

Jsou nástroje, jak si člověk sám může měřit tlak, hodnoty cukru v krvi, míru stresu, tepovou frekvenci a další ukazatele. To člověka postrčí ke změně. Většina lidí, když jim řeknete, co je pro ně dobré, na to reaguje. Ne všichni, pochopitelně. Je to role praktických lékařů, kteří znají pacienta a jeho rodinu nejlépe, aby pacientovi řekli, že bude do deseti let vážně nemocný, pokud nezmění svou životosprávu. Mně osobně moje praktická lékařka před několika lety na prohlídce řekla: Máte vysokou hladinu cholesterolu, potřebujete shodit osm kilo, potřebujete deset tisíc kroků za den. Když jsem přišel za rok, měl jsem průměr devět tisíc kroků a shodil jsem pět kilo. Naordinovala mi k chůzi přidat jednou týdně sportovní aktivitu ve vyšší tepové frekvenci. Možná budu jednou potřebovat drahou léčbu, ale díky těm pár věcem, které moje praktická doktorka udělala, to bude o hodně později. U včasných intervencí nevidíte hned úspory. Když ale investujete do správných včasných intervencí a včasné léčby, ušetříte v dlouhodobém horizontu.

• Praktičtí lékaři musejí být finančně motivováni věnovat se prevenci dobře…

Praktičtí lékaři jsou placeni za výkon, za to, kolik pacientů léčí a kolik prohlídek udělají. Jeden praktický lékař v Dánsku prohlédne 60 pacientů za den. Velkou roli v ordinaci praktického lékaře hraje sestra a další zdravotníci, lékař pacienta vidí, jen když to je potřeba. Jen díky tomu může lékař zvládnout tolik pacientů denně. Za posledních dvacet let se změnila podoba ordinace praktického lékaře, už to není jeden lékař a jedna sestra. Máme společné ordinace tří až pěti lékařů, kde je zároveň administrativní pracovník a dvě sestry. Ukázalo se, že praktičtí lékaři chtějí pracovat společně, sdílet zkušenosti, učit se jeden od druhého. Pro lékaře je to profesně příjemnější, a ještě mohou více vydělat díky větší efektivitě. V souvislosti s tím se na venkově v některých vesnicích ordinace praktických lékařů zavírají. Lidé musejí za lékařem trochu víc cestovat.

• Pacienty samotné není potřeba ekonomicky motivovat, aby se starali o své zdraví?

V Dánsku jsou veškeré zdravotní služby hrazené. Dánové obecně špatně reagují na bič, rádi se stavějí proti nařízením. Co na ně platí, je cukr. Aktuálně se uvažuje o návrhu zákazu kouření pro všechny lidi narozené po roce 2010 i po dosažení dospělosti. Všichni vědí, že cigarety patří mezi největší zabijáky, a všichni se shodnou, že kouření je extrémně hloupé a pro zdravotnictví znamená náklady na léčbu navíc. Přesto si myslím, že tento návrh spíše neprojde.

• Má i Dánsko problém s nedostatkem pracovníků ve zdravotnictví?

Je to jedna z nejdůležitějších výzev a obav v Dánsku. Populace bude v příštích letech stárnout. Právě proto potřebujeme dát lidem možnosti starat se sami o sebe a hledat nové způsoby práce ve zdravotnictví, digitalizaci, zapojení soukromých partnerů, možná i zavedení možnosti připlatit si ne za lepší zdravotní péči, ale lepší servis.

• Jaká je nyní role privátního pojištění ve zdravotnictví?

V Dánsku je všeobecný nárok na zdravotní služby a veškerá zdravotní péče je hrazená. Můžete mít soukromé zdravotní připojištění a na návštěvu ambulantního specialisty nebudete muset čekat několik týdnů jako ostatní, ale dostanete termín dříve v jeho zvláštní pracovní době. Soukromé zdravotní pojištění může krýt také například péči chiropraktika.

Spíše než posilování soukromého pojištění si dovedu představit do budoucna posilování projektů partnerství mezi veřejnými poskytovateli zdravotních služeb a soukromými firmami v podobě dohod o sdílení rizik. Úhradu dostanete, jen když to funguje. Už je používáme někdy u specializované péče.

• Dánsko je hodně napřed v digitalizaci ve zdravotnictví. Jak je zajištěna bezpečnost dat pacientů?

Především, dánský zdravotní systém se těší velké důvěře. Kdyby neměli občané důvěru, nebyli by ochotni svá zdravotní data sdílet. Ovšem nefunguje to tak, že by někdo mohl odmítnout sdílet data. Kdo chce být ošetřen v rámci systému, musí v něm sdílet data. Jinak musí jinam. Je tu ale taká silná kontrola. Je tu nezávislý úřad pro zdravotní data, který kontroluje, jestli nikdo nenahlíží do pacientských dat neoprávněně. Každé nahlédnutí do dat se zaznamenává. Úřad se může ptát, proč daný zdravotník do dat určitého pacienta nahlížel. Pokud si data otevřete neoprávněně, nemáte pro nahlížení dobré vysvětlení, jste ve velkém problému.

• Jakého druhu?

Nevím o konkrétním případu zneužití dat, ale pokud jako lékař postupujete v rozporu se zákonem, můžete ztratit licenci. Máme například organizaci pro bezpečí pacientů. Zhruba dvakrát do roka odebere nějakému lékaři licenci, protože opakovaně poskytl špatnou léčbu.