Non‑adherence nejen prodražuje léčbu, ale může být i fatální

K možnostem, jak adherenci zlepšit, patří zejména lepší edukace pacientů, ale i optimalizace lékového režimu, využívání fixních kombinací a nových lékových forem. Svoji roli zde tedy vedle lékaře mohou uplatnit i lékárníci a farmaceutické společnosti.

Špatná spolupráce pacientů není pro odbornou veřejnost ničím novým. Nejméně posledních deset let si lékaři uvědomují důležitost tohoto problému. „Ve shodě se známým citátem o tom, že léky nefungují u těch, kteří je neužívají, jsme si začali uvědomovat, že sice máme řadu intervencí a strategií, které mají našim nemocným pomáhat, aby žili déle a lépe. Často se to ale nedaří právě proto, že z nějakého důvodu dochází k neporozumění nebo k tomu, že pacienti podle vlastního rozhodnutí naše doporučení nedodržují,“ říká předseda České společnosti pro aterosklerózu prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. Non‑adherence se podle něho projevuje mimo jiné i častými pobyty v nemocnicích, což stojí zdravotní systém miliardy korun navíc. Tento problém se přitom nejvíce týká chronicky nemocných. Pacienti nejsou schopni/ochotni dodržovat lékový ani nelékový doporučený léčebný režim. Zásadní problémy začínají již s tak prostým doporučením, jako je dodržování zdravého životního stylu. Nekuřáctví, přiměřený konzum alkoholu a pravidelný pohyb je schopno dodržet méně než pět procent dospělé americké populace. Situace v ČR se příliš neliší.

Rizikové skupiny

Ochotu a schopnost pacienta dodržovat léčbu ovlivňuje mnoho věcí. „Roli zde hraje to, zda nemoc člověka akutně trápí, jak dlouho trvá, kolik léků denně užívá, zda má nežádoucí účinky po braní svých léků, zda chápe, co mu lékař říká, jestli se s nemocí smířil, nebo také doplatky léků,“ vysvětluje prof. Vrablík. Jedním z častých důvodů, proč nemocní nejsou schopni dodržet doporučené rady, je jejich polymorbidita, která je dnes v prostředí stárnoucí populace stále častější problém. „Nemáme již pacienta, který má jen infarkt, ale má k tomu ještě např. trávicí potíže, dechové potíže a může mít i kognitivní potíže,“ vyčísluje lékař s tím, že toto vše jsou další parametry snižující pravděpodobnost, že nemocný bude schopen léčebná doporučení, která jsou dnes navíc poměrně složitá, náležitě dodržovat.

Odborné studie ukázaly, že i 50 procent lidí, kteří prodělali infarkt, do dvou let přestalo brát léky tak, jak by měli. U těchto pacientů je pak riziko opětovné příhody o 50–80 procent vyšší. Podle prof. Vrablíka často mívají s dodržováním léčby problém mladí lidé, kteří nemoc odmítají. „U mladšího pacienta je až 2,5× vyšší riziko, že přestane užívat léčbu, ve srovnání s pacienty po padesátce,“ dodává s tím, že je prokázáno, že ti, kteří režimová opatření dodržují, mají o 45 procent lepší šanci na delší život.

Kdo je viníkem?

Co nebo kdo může za to, že pacienti doporučený léčebný režim nedodržují?

• Faktory onemocnění – více ohroženi jsou lidé s chronickým asymptomaticky probíhajícím onemocněním bez bezprostředních důsledků non‑adherence

• Faktory na straně pacienta – odmítání onemocnění, mladý věk, sociální izolace, psychiatrické onemocnění, mužské pohlaví, nízká úroveň vzdělání, nedostatečná informovanost o onemocnění, nedocházení k plánovaným vyšetřením, nedostatečné zapojení do léčby

• Faktory na straně lékaře – nedostatek času, dlouhá čekací doba, nedostatečná komunikace (lékař– pacient–lékárník), nedostatek informací

• Faktory ovlivňující režim léčby – komplexnost dávkovacího schématu, dlouhodobost léčby, přehlížení a neřešení nežádouích účinků, cena terapie

Zcela zásadní roli má lékař, který musí i opakovaně vysvětlit podstatu onemocnění a princip léčby, včetně její důležitosti. Informovat o důsledcích non‑adherence, rozptýlit obavy a trpělivě odpovídat na otázky. Posilovat motivaci může zejména kontrolami spojenými s otázkami zaměřenými na adherenci. Ke zlepšení adherence mohou přispět i nové lékové formy, které mají vliv na:

• zlepšení tolerance (snížení NÚ), např. enterosolventní tablety, tablety s prodlouženým/ řízeným uvolňováním,

• eliminaci interakcí s dalšími léčivy nebo potravou,

• parenterální terapii s dlouhým dávkovacím intervalem,

• chirurgické/intervenční řešení, jako např. metabolická/bariatrická chirurgie či renální denervace,

• zatraktivnění terapie, např. užívání fixních kombinací významně ovlivňuje dlouhodobou spolupráci s pacienty a zlepšuje ji cca o jednu čtvrtinu.

Zásadní roli mohou sehrát i média šířením např. nepodložených informací, což potvrzuje studie ukazující, jak se šíření negativních informací o statinech podílelo na nárůstu podílu těch, kteří léčbu předčasně přerušili, léky užívají nedostatečně nebo s léčbou zcela končí. Přitom ti, kteří předčasně ukončí léčbu, mají zhruba o 25 procent vyšší riziko infarktu myokardu a o 18 procent vyšší riziko úmrtí ve srovnání s těmi, kteří léčebná doporučení dodržují.

Vliv životního stylu

I podle předsedy České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně prof. MUDr. Štěpána Svačiny, DrSc., MBA, k největším „hříšníkům“, co se dodržování léčby týče, patří hypertonici, lidé s vysokým cholesterolem a diabetici 2. typu. Jak popisuje, dobře známá je u nás situace non‑adherence zejména u hypertenze, kdy lékaři z celých Čech posílají pacienty s těžkou nezvládanou hypertenzí na specializovaná pracoviště z důvodu vyloučení dalšího, např. nádorového onemocnění. Zde se ale po provedeném vyšetření ze vzorku moči ukazuje, že polovina z těchto pacientů neužívá předepsané léky. Toto – byť drahé – vyšetření tak pomáhá ušetřit za ještě nákladnější zobrazovací a další metody, které by bylo třeba provádět při pátrání např. po přítomnosti nádoru či jiném důvodu stále vysokého TK.

Vysokou míru non‑adherence potvrzuje i letošní průzkum Ipsos, který iniciovala společnost Teva, provedený mezi 1 000 Čechy a Slováky s diabetem 2. typu a těmi, kdo trpí hypertenzí nebo vysokým cholesterolem. V něm se k nedodržování předepsané léčby přiznávají samotní pacienti. „Více než polovina diabetiků a hypertoniků připouští, že své léky neužívají přesně. Jako nejčastější důvod uvádějí, že zapomněli nebo měli dojem, že léky v daný moment nepotřebují,“ popisuje prof. Svačina s tím, že například u léčby hypertoniků je důležitá nejen otázka léčby, ale i aktivní kontroly TK.

Co se týče adherence dle typu onemocnění, nejméně ukázněných pacientů je mezi lidmi s obezitou a nadváhou (léčbu dodržuje 46 %), následují diabetici 2. typu (49 %) a hypertonici (54 %). Průzkumy také potvrdily, že přesněji a pravidelněji užívají léky nekuřáci. Co se týká edukace, nejlépe jsou na tom diabetici.

K podobným závěrům dospěl i průzkum v lékárnách Dr. Max mezi 14 000 návštěvníky – pacienty s vysokým tlakem, kteří se léčí. Vyplynulo z něj, že největší potíže s dodržováním léčebného režimu mají hypertonici‑kuřáci, kteří si nepravidelně kontrolují krevní tlak a mají po lécích nežádoucí účinky. Adherence nekuřáků-hypertoniků je mnohem vyšší (60 %) oproti kuřákům (39 %). Potvrdilo se také, že častěji své léky užívají hypertonici, kteří si pravidelně měří TK, než ti, kteří si jej vůbec neměří. Data také potvrdila, že adherence je negativně ovlivněna přítomností nežádoucích účinků léčby. „Lékař by se na takové skupiny pacientů měl zaměřit, vše jim pořádně vysvětlit, zdůraznit důležitost dodržování režimu a pravidelných kontrol,“ dodává prof. Svačina.

Adherence v ordinaci VPL

„Často máme pocit, že pacienty léčíme dobře, píšeme jim na správné diagnózy správné léky… Když po smrti pacienta přijde jeho blízký s taškou plnou léků s otázkou, co s nimi má dělat, vidíme, že realita je jiná,“ popisuje praktický lékař MUDr. Igor Karen ze Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP. Zbytečně se tak utrácí za léky několik miliard korun ročně. Dnešní pacient prochází jednotlivými ordinacemi specialistů, kde jsou mu předepisovány léky na jednotlivé diagnózy, čím větší je kontakt pacienta se zdravotnickým zařízením, tím vyšší je polypragmazie. „Máme zkušenost, že čím méně tablet pacient užívá, tím je lepší compliance. U pacientů, kteří berou méně léků, máme vyšší jistotu, že je užívají, než ti, kteří jich mají předepsáno pět, deset či dvanáct,“ říká lékař. Jak vysvětluje, pojem adherence je širší než termín compliance, znamená nejen užívání léků, ale komplexní přístup pacienta k terapii, tedy dodržování všech dalších doporučení, která mu lékař sdělí.

Právě praktický lékař se setkává s pacientem nejčastěji (v ČR i 13× ročně – vs. Rakousko 6×, Švédsko 3×). Nadmíra kontaktů pak ubírá čas, kdy by se praktik mohl věnovat edukaci. Právě on by podle MUDr. Karena měl znát pacienta nejlépe (všechna onemocnění, léčby, socioekonomické a rodinné poměry, zaměstnání, aktivity), a může tedy adherenci nejlépe ovlivnit. „Praktický lékař ale potřebuje mít na pacienta více času. Ten nám však dnes chybí. Na vině je řada faktorů, zejména přebujelá administrativa, která v posledních 15 letech neúměrně nabyla,“ uvádí lékař. Právě PL musí pacientům vysvětlit zejména důsledky případné non‑adherence, přesvědčit je o účincích léku a připravit je na možné NÚ. Výsledkem by měla být léčba šitá na míru a podání takové lékové formy/frekvence, které budou nejlépe vyhovovat konkrétnímu nemocnému.

Co může udělat praktik?

• používat fixní kombinace léčiv,

• doporučit režimová opatření dle možností a aktuálního zdravotního stavu pacienta,

• zohlednit socioekonomické podmínky při volbě např. bezdoplatkových či nízkodoplatkových léků.

Praktické lékaře ale trápí zásadní preskripční omezení, kdy na rozdíl od zahraničních kolegů nemohou předepisovat řadu moderních léků, ať jde o nové molekuly, či fixní kombinace. Jak MUDr. Karen připomíná, záleží i na tom, do jaké míry pacient onemocnění přijme a jak se ho bude obávat (HIV vs. hypertenze). Onemocnění jako hypertenze či diabetes sice obdobně jako HIV také nebolí, ale lidé z nich nemají takové obavy. „Nemoc je přímo nebolí ani nijak neomezuje. Špatná adherence jim vše ‚spočítá‘ až později. V mé ordinaci nedodržuje léčbu 20–30 procent pacientů, kteří mají vysoký tlak, cholesterol nebo diabetes,“ dodává.

Důležitá role farmaceuta

Více času je potřeba nejen na léčbu, ale i na mediální osvětu. Ideální jsou stručné a přehledné materiály pro pacienty v čekárnách, ordinacích a lékárnách. Důležité je, aby i obaly léků obsahovaly jasné a přehledné informace a redukovaly časté chyby v užívání a dávkování.

Důležitou roli tedy hraje i farmaceut, který by měl přispět i k minimalizaci rizika spojeného s užíváním léků. K oblastem, na které by se lékárníci měli zejména zaměřit, patří:

• léky s úzkým terapeutickým indexem (imunosupresiva, warfarin, hormony štítné žlázy),

• léky se zvýšeným rizikem lékových interakcí a nežádoucích účinků,

• léky v lékových formách vyžadujících (i opakovanou) instruktáž (inhalační přípravky, injekční lékové formy).

Jak zdůraznil předseda Sekce nemocničních lékárníků České farmaceutické společnosti ČLS JEP Mgr. Michal Hojný, k edukaci pacienta by měl lékárník přistupovat podle toho, zda se jedná o nově předepsaný léčivý přípravek, nebo o opakované vydání léku na chronické onemocnění. U nového léku je cílem dispenzace podpora compliance pacienta s léčbou, čehož lze dosáhnout poskytnutím informací pro správné a bezpečné užívání léku. Klíčové je ale následné ověření plného pochopení sdělených informací. Zaměřit se je třeba na:

• indikaci předepsaného léčivého přípravku,

• zjednodušené vysvětlení způsobu účinku,

• dávkování,

• způsob podávání a techniku,

• možné NÚ,

• možné klinicky významné lékové interakce s jinými léčivy nebo potravou,

• doporučení režimových opatření,

• možnosti a podmínky likvidace nespotřebovaného nebo nepoužitého léku.

U léků předepisovaných pro chronickou medikaci je snaha podpořit dlouhodobou adherenci pacienta. Toho je dosahováno ověřováním účinnosti a bezpečnosti užívaných léků. Lékárník musí věnovat pozornost:

• ověření dávkování léčiva,

• způsobu podání a technice aplikace,

• snášenlivosti léčiva – proaktivní dotazování na výskyt NÚ,

• zhodnocení lékových interakcí,

• doporučení režimových opatření,

• generické substituci, zjištění případných lékových duplicit – aktivním dotazováním,

• možnostem a podmínkám likvidace nepotřebného léčiva.

„Velmi důležitá je i zpětná komunikace mezi lékárníkem a lékařem a významnou roli zde hraje eRecept,“ zdůrazňuje Mgr. Hojný s tím, že ne každý pacient má odvahu říci lékaři, že léky neužívá. Tuto informaci však může získat farmaceut dobře položenou otázkou. Elektronický recept má navíc tu výhodu, že nevyzvedne‑li si pacient lék, lékař má možnost to zjistit.

Zdroj: MT