Novotný: Jednoduchost švédského systému může inspirovat nejen onkology

Česká onkologie si za poslední desetiletí určitě ve světě vydobyla již dobré renomé, stále ale má co zlepšovat. Jak ukazují příklady z některých západních zemí, slabým místem u nás zůstává vedle základní organizace systému i prevence. O rozdílech nejen v onkologické péči mezi Českou republikou a Švédskem jsme si povídali s onkologem doc. MUDr. Janem Novotným, Ph.D., který v minulosti pracoval na Onkologické klinice VFN na Karlově náměstí i v okresních nemocnicích Středočeského kraje. Od roku 2012 pracuje jako onkolog ve středně velké švédské nemocnici Sunderby Sjukhus, kde dříve působil prezenčně a na plný úvazek, nyní jen na úvazek částečný, přičemž veškerou práci provádí telemedicínsky. Uvolněný čas věnuje práci v Onkologické ambulanci IKEM. Nadto dalších pár desítek hodin ročně působí také jako soudní lékař.

• Jaké jsou podle vás důvody, proč onkologická léčba v ČR u některých diagnóz nedosahuje takových výsledků jako ve Švédsku?

Důležitým problémem, proč výsledky pacientů s některými nádory v České republice jsou stále do určité míry pod úrovní západních zemí, je, že zde chybí centralizace chirurgických oborů. Velkou část nádorových pacientů totiž může vyléčit chirurg, a to i přesto, že máme k dispozici systémovou léčbu, radioterapii a můžeme používat nové léky. Většina nových přípravků, které přicházejí do klinické praxe, prodlužuje přežití oproti standardní léčbě jen třeba o měsíce nebo týdny a jen málokdy pacienty vyléčí. Z tohoto ne příliš optimistického stanoviska se vymyká snad jen imunoterapie, která může vyléčit i pacienta s metastatickým onemocněním a znamená zásadní pokrok v onkologické léčbě. Ale pro většinu léků jsou léčebné pokroky malé a je to právě dobrá chirurgie, co může osud pacienta zvrátit.

Jeden příklad za všechny. Při pohledu na oficiální česká data ÚZIS vidíme, že v komplexních onkologických centrech (KOC), zjednodušeně tedy v krajských a fakultních nemocnicích, je pětileté přežití pacientů s karcinomem rekta 66,1 procenta. Když se pacient nedostane do onkologického centra a je léčen v okresní nemocnici, činí toto přežití jen 59 procent. Vzhledem k tomu, že v ČR nemáme dostatečně zorganizovanou péči, lze jen u tohoto onemocnění kvalifikovaně odhadnout, že na nádor konečníku zemře do pěti let od stanovení diagnózy kolem 200 pacientů zbytečně. A podobné odhady zbytečných úmrtí můžeme provést pro každou onkologickou diagnózu.

Přitom místo velkých investic do farmakoterapie by stačila jedna vyhláška MZ ČR a dobré rozhodnutí plátců, tedy zdravotních pojišťoven, kteří by určili minimální nepodkročitelné množství operací ročně, např. u nádoru konečníku nutnost 100 odoperovaných pacientů. S tím klesne pooperační úmrtnost, zlepší se onkologická kvalita provedení operace i zpracování odstraněné tkáně na patologii a pacienti budou podstatně méně recidivovat. Právě recidiva je další podstatný problém naší onkologie. Ptejme se tedy, proč pojišťovny platí výkony, které nejsou kvalitní. Ve Švédsku existují určité kvóty pro každou diagnózu, a pokud nemocnice není schopna určité kvalitativní i kvantitativní parametry splnit, neoperuje.

Na základě dat z plošného programu odhadujícího prognózu pacientů víme, že např. 60letý pacient s kolorektálním karcinomem ve stadiu III má po operaci bez podávání chemoterapie 60procentní pětileté přežití. Přidáním tří‑ až šestiměsíční pooperační léčby se toto přežití zvýší na 70 procent, což je optimální výsledek v onkologických centrech. Operujeme‑li pacienta v okresní nemocnici, bude celý pooperační průběh natolik špatný, že pooperační chemoterapií musíme dohánět negativní efekt špatně provedené operace. Je proto potřeba zajistit optimální léčbu na každém kroku, a začíná to právě chirurgií.

• Zmínil jste, že další oblastí, kde mají Švédové náskok, je digitalizace…

Ano. V ČR je to katastrofa. Jen každá pražská nemocnice má vlastní výpočetní systém. Když se v pátek zavře provoz polikliniky, nikdo se nedostane k výsledkům testů, RTG, CT, seznamu léků, které pacient užívá, a podobně, což je špatně. Lékaři, který v tu dobu pacienta ošetřuje, to nedovolí udělat si obrázek, co se s pacientem děje, a nutí ho provádět duplicitní vyšetření.

Pro digitalizaci ve Švédsku mimo jiné hovoří velká rozloha země s jedním až deseti lidmi na 1 km² ve dvou třetinách Švédska. A je jasné, že lidé nemohou být stále v pohybu a překonávat stokilometrové vzdálenosti. Na druhé straně nebudou ani specialisté z každého oboru, jako např. kardiochirurgie, dojíždět do vzdálené vesničky kvůli jednomu pacientovi za tři roky. Zásadní je proto jednotný software, který se řídí heslem „všichni vidí všechno“. Část dokumentace vidí nemocní, kteří mohou kontrolovat průběh své péče. Data jsou samozřejmě dostupná lékařům primární péče, lékařům nemocnic, farmaceutům v lékárnách, pracovníkům domovů pro seniory a dalších sociálních služeb nebo hospicové péče. A platí to bez výjimek.

Díky tomu se uspoří vnitřní síly, čas a peníze pacientů a jejich blízkých. Jednotný systém ale také přináší úsporu prostředků ve zdravotním systému, bez provádění duplicitních vyšetření, úsporu času a v neposlední řadě vyšší bezpečnost. Nemusím se například obávat nevhodné kombinace léků a včas mohu odhalit zneužívání některých látek.

• Můžete porovnat český a švédský zdravotní systém z pohledu spolupráce onkologa s praktickými lékaři?

Pokud jde o úroveň praktického lékařství, tím, že praktičtí lékaři pracují poměrně odlehle a mají daleko do dalších větších zdravotnických zařízení, jsou schopni pro svůj daný region zabezpečit daleko větší spektrum péče. To znamená, že provádějí základní oční, ušní, nosní, krční vyšetření, rektoskopii, spirometrii, zjišťují plicní funkce atd. Svého pacienta tedy vnímají v daleko větší šíři, než je zvykem v Čechách, kde je jednoduché nemocného někam odeslat.

Důležitým aspektem také je, že léková politika je velice jednoduchá. Vůbec nás nepotřebují navštěvovat zástupci farmaceutických firem, protože ve Švédsku jsou většinou léky automaticky centrálně nasmlouvány, což je další úspora času v organizaci práce. Pro všeobecnou koncepci péče je typické udělat co nejméně kroků k dosažení dobrého výsledku. A je‑li vytvořen nějaký standard, všichni ho dodržují.

• Jak vypadá ve Švédsku spolupráce praktického lékaře s ambulantními specialisty v praxi?

Ta je přímočaře vedena. Pacienty, které nám praktičtí lékaři odesílají, přebíráme tak, jak je potřeba. Podstatné je, že ve Švédsku existují právně závazné časové normy, do kdy já jako ambulantní specialista musím udělat další léčebný krok. Pošle‑li mně praktik žádanku s tím, že má pacienta s podezřením na karcinom tlustého střeva, je stanoven počet dnů, do kdy ho musím coby specialista onkolog zhlédnout, stanoven je i počet dnů, do kdy musím zařídit doplňující vyšetření, v tomto případě koloskopii, CT atd. A do určitého času musí být vyšetření popsáno a v rámci multidisciplinárního týmu rozhodnuto, jaký bude první léčebný krok. Ten zase musí od vyslovení podezření praktickým lékařem nastat do určité doby. V tom je rozdíl od Čech, kde pracuji jako soudní lékař a setkávám se s případy, kdy všechny kroky jsou udělány dobře, ale vše trvá příliš dlouho. Během té doby dojde pacient ze stadia I do stadia IV, pak je samozřejmě bohužel léčba svízelná a nakonec pacient nádorové nemoci podléhá. Podle vyjádření soudu nebylo uděláno nic špatně – papírově samozřejmě ne, ale vše mělo být ze švédského pohledu 2,5krát rychlejší, a pak bychom místo IV. stadia léčili pacienta v I., maximálně II. stadiu.

• Řekl byste, že jednoduchost je rys typický pro celý švédský zdravotní systém?

Určitě, právě jednoduchost je tam základem. Vede k tomu, že se provádí co nejmenší počet návštěv, vyšetření a zákroků, které přinesou potřebný výsledek léčby. A funguje to. Naopak v ČR jsou primáři pod tlakem zřizovatelů zdravotnických zařízení provádět co nejvíce návštěv, vyšetření atd., protože musejí kromě potřebného výsledku léčby dbát i na to, aby bylo dosaženo co nejlepšího ekonomického výsledku oddělení/kliniky/nemocnice. Jako příklad uveďme radioterapii karcinomu rekta, kde ve Švédsku pacient dostane pět vyšších dávek v jednom týdnu, zatímco v ČR 25 malých dávek v pěti týdnech. U karcinomu prsu je situace obdobná – 15 dávek za tři týdny ve Švédsku proti 25 dávkám v pěti týdnech v ČR. U chemoterapie volí kolegové ve Švédsku v pooperační léčbě 3× infuzi léku docetaxel ve třítýdenních intervalech, v Česku 12× po týdnu infuzi léku paklitaxel. Zdravotnicky tím přitom nic nezískáte, výsledky léčby jsou stejné, nemluvě o kvalitě života pacientů, ale rozdíly jsou v délce trvání, obsazenosti ozařovače, hospitalizaci, které samozřejmě vyžadují více financí.

• Vzhledem ke zmíněným širším kompetencím praktických lékařů není asi počet ambulantních specialistů takový, jako je v ČR…

Péče není tak hustá, ale tím, že je efektivně zorganizována, nepociťuji na svoji ambulanci velký tlak. Většinou mám rozumný počet pacientů – šest až osm lidí za den – a region, za který zodpovídám, dostává tu správnou péči. Nedávno jsem řešil v Čechách soudní problém jednoho lékaře, který za jeden den zhlédl ve své kožní ambulanci 72 pacientů. Když to propočítám, tak je jasné, jak dlouho asi mohla trvat jedna návštěva a jak musel být po takovém dni lékař zničený. Z toho pak nutně rezultují chyby.

• Zmínil jste, že ve Švédsku neexistuje institut revizního lékaře…

Neexistuje, paradoxně revizní lékař je osoba, která přesto, že umí méně, upravuje rozhodnutí těch, co vědí více. Ve Švédsku není žádný lék nikým formálně pro pacienta schvalován a léky jsou k dispozici téměř okamžitě. Předepisuje ho lékař na základě odborné znalosti a neprodleně, je‑li to potřeba.

• Je něco, co podle vás naopak v Česku funguje lépe?

Určitě. Kreativita. V okamžiku, kdy švédský lékař narazí na nějaký problém, třeba organizační, který nezapadá do standardů, nebo má pacienta, který je na rozhraní dvou diagnóz, pak se často v procesu zastaví a v individuálním případě může dojít k prodlení. Ale český lékař, který je zvyklý neustále uvažovat, když něco nejde, jak to obejít a udělat jinak, nečekat, až někdo problém vyřeší, si poradí. Kreativita je rozhodně něco, co zahraniční lékaři dokáží švédskému zdravotnictví nabídnout, a někteří pacienti z toho pak profitují.

• Jaké by tedy bylo vaše doporučení pro český systém?

Jednoznačně cesta centrové a multidisciplinární péče. Ve Švédsku neexistuje pacient, který by neměl rozhodnutí multidisciplinárního týmu, kde je zastoupen rentgenolog, patolog, onkolog, chirurg, radioterapeut. To je naprostý základ. Pacient nesmí tápat a měl by vědět, že první krok je multidisciplinární tým. Tady se zdá, že teprve v Česku hledáme cestičku. My ale potřebujeme chodník, který má velmi krátkou dráhu.

• Co považujete za nejpotřebnější změnit, aby se situace u nás zlepšila?

Důležité je si uvědomit, že náš pacient často nemusí být vůbec nemocný. Ve 30–50 procentech nádor vzniká jako důsledek životního stylu. Všichni se rakoviny bojíme, ale jen někdo se jí snaží vyhnout. Začátkem je, aby se lidé začali trochu lépe stravovat a méně kouřit. V ČR jde osm procent příjmů českých domácností do nákupu alkoholu, tabáku a narkotik, v EU je to 3,9 procenta. V dilematu prevence vs. léčba bohužel často vítězí léčba. I tady se uplatňuje psychologický efekt, kdy vždy je vítanější, když někdo jiný udělá nějaký nepříjemný krok za nás. V praxi vám tedy lékař dá lék a vy místo toho, abyste nejedli bůček a pravidelně se hýbali, budete raději užívat tabletu denně.

Odpovědnost za své zdraví vnímají Švédi mnohem vážněji, než je zvykem v Česku. Je tam mnohem vyšší tlak na zdravý životní styl. Například všude jsou plakáty podporující spotřebu ovoce a zeleniny a lékař má možnost předepsat pohybovou aktivitu. Třeba 3× týdně obejít přilehlé jezero – čímž vím, že pacient ujde 3× týdně 10 km. A když jim to doporučí lékař s tím, že budou štíhlejší a zdravější, dodržují to. Obdobně, když dostanou permanentku do bazénu, nedarují ji vnoučatům, ale chodí plavat sami. Pacienti akceptují, co jim lékař řekne. Ten je pro ně autorita, a není tedy až tak velký problém s adherencí k léčbě.