Odborníci na infekce se sešli v Praze
Hlavním tématem VIII. kongresu klinické mikrobiologie, infekčních nemocí a epidemiologie (KMINE), který se v Praze konal od 22. do 24. září 2022 a sešly se na něm stovky expertů, byl i nadále covid‑19, příliv nových mutací a boj s nimi. Pozornost experti také věnovali rostoucímu nebezpečí opičích neštovic, boji s hepatitidou a tématu antibiotické rezistence a nemocničních nákaz vyvolaných extrémně odolnými bakteriemi.
K pořádání letos největší odborné akce v oblasti diagnostiky, léčby a prevence infekcí se spojily čtyři odborné společnosti ČLS JEP – Společnost infekčního lékařství, Společnost pro lékařskou mikrobiologii, Společnost pro epidemiologii a mikrobiologii a Společnost nemocniční epidemiologie a hygieny. V rámci tohoto setkání odborníci také diskutovali o infekcích přenášených klíšťaty, kterým se ve střední Evropě, a především v Česku daří, a neopomněli ani sexuálně přenosné nákazy či infekce importované ze zahraničí.
Lékaři se také opět vrátili k tématu eliminace hepatitidy C, kterou lze dnes již zcela vyléčit pomocí tablet za dva až tři měsíce šetrné terapie. Po dvou letech boje s covidem deklarovali, že je zapotřebí vrátit se ke svým hlavním cílům, jež museli kvůli pandemii upozadit. Jedním z nich je započatá práce na vymýcení hepatitidy C, kterou mají v Česku desítky tisíc lidí a většina z nich o tom neví, protože nákaza se po mnoho let nemusí projevit žádnými příznaky a první symptomy se pak objeví až ve chvíli, kdy v důsledku cirhózy nebo karcinomu jater orgán selže.
Přes široké spektrum témat, která byla na programu, zůstal covid‑19 tématem zájmu. Ministr zdravotnictví prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., pokřtil před zahájením kongresu knihu Covid‑19: diagnostika, léčba a prevence, která je určena zdravotnickým profesionálům. Na 250 stránkách shrnuje nejnovější poznatky o pandemii a nemoci, která na více než dva roky ochromila celý svět. Dle expertů, kteří ji připravili, by tato publikace mohla být praktickým návodem na blížící se podzimní vlnu.
Odborníci sdíleli novinky v léčbě covidu‑19, například preventivní podání monoklonálních protilátek, které po dobu šesti měsíců ochrání před nákazou ty nejzranitelnější, tj. pacienty transplantované, onkologické, s oslabenou imunitou, užívající biologickou léčbu apod. Přítomní se také seznámili s novými daty účinnosti tří antivirotik – remdesiviru, molnupiraviru a nirmatrelviru, která jsou již dostupná i v ČR a rizikovým pacientům je mohou předepisovat i praktičtí lékaři.
Další vlny covidu nemusejí být mírné
Infektologové vybízejí k ostražitosti. Jak připomínají, přes naše území postupuje již několikátá vlna covidu a oproti době před dvěma lety je nemoc veřejností vnímána zásadně méně dramaticky. Vzhledem k jeho neustálé mutaci by ale další varianty nemusely být tak mírné, jako je současný omikron. „Moc bychom si přáli, aby virus neustále slábl, ale jakýkoli odhad je v této chvíli věštěním z koule. Nyní máme sice štěstí na mírnější variantu, která napadá především horní cesty dýchací a nesestupuje tolik do plic, ale s každou její subvariantou se zase zvyšuje nakažlivost, a tedy schopnost šířit se populací. Lidé žijí v iluzi, že omikron je banalita, ale připomeňme si, že i na něj lidé v nemocnicích umírají. Jen na našem oddělení máme stále čtvrtinu lůžek obsazenou pacienty s covidem. Pro srovnání – v sezóně chřipek jsou to obvykle dvě tři lůžka,“ říká prim. MUDr. Pavel Dlouhý, předseda Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP.
Zásadní poselství nejen praktickým lékařům podle něho zní nepodceňovat covid ani v době omikronu, zejména u rizikových osob. „Zatímco běžná populace jím může projít relativně lehce, u rizikové je stále nebezpečí úmrtí. Bylo by chybou a zanedbáním péče, pokud by u rizikového pacienta lékař neindikoval antivirotikum,“ uvedl pro MT MUDr. Dlouhý s tím, že uplynulé dva roky přinesly řadu cenných poznatků, na které lze nyní navázat.
„Posunuli jsme se do omikronové éry, kdy všichni říkáme, že covid je běžnou nemocí, a vracíme se zpět k běžnému životu. Je sice pravda, že jsme zrušili testování a karantény, jediné opatření, které zůstalo, je izolace (7+0) a vše ostatní je založeno na dobrovolnosti. Musíme ale připomínat, že covid není úplně normální nemocí, stále, zejména u rizikových skupin, způsobuje mnohem závažnější průběh a následky,“ zdůrazňuje prim. Dlouhý, podle něhož je právě tyto rizikové skupiny nezbytné definovat. Tou nejvýznamnější a největší jsou senioři, od 60 let věku s každým pětiletým úsekem dramaticky roste riziko úmrtí i na covid. Většina pacientů, kteří i nyní v omikronovém období leží s covidem v nemocnici, jsou pacienti 60+. Jedná se převážně o nemocné s dalšími komorbiditami, jako je hypertenze, obezita, plicní choroby nebo diabetes, včetně lidí imunitně oslabených, ať z důvodu základního onemocnění, nebo imunosupresivní léčby.
„Nejdůležitější je mít stále respekt ke covidu, jasně definovat rizikové skupiny a dát jasné poselství, koho testovat. Testovat bychom měli především pacienty, kteří z testování mohou mít prospěch. Jedná se o závažně nemocné, hospitalizované, u nichž je potřeba zjistit přesnou diagnózu, aby mohli být správně léčeni. Dále jde o rizikové pacienty, které je potřeba testovat vždy a rychle, protože pokud se rychle dozvědí, že mají covid, mohou mít profit z antivirotik,“ vysvětluje MUDr. Dlouhý. Jak dodává, důležité je, aby sami pacienti věděli, že jsou rizikoví a že když mají potíže, které by mohly být covidem, měli by se rychle nechat otestovat a do pěti dnů od začátku příznaků dostat antivirotikum, které významně snižuje riziko hospitalizace i úmrtí. Navíc tyto léky mohou do jisté míry ochránit i nemocnice před zavalením covidovými pacienty.
Naopak u jinak zdravých, mladších pacientů nemá testování zásadní smysl, protože postup léčby je stejný jako u jiné respirační infekce. Pokud chce někdo zjistit, zda covid nemá, může si test, který u omikronu dobře funguje, koupit v lékárně. Pokud do ordinace PL přijde pacient s typickými příznaky covidu, není problém ho otestovat v ordinaci antigenním testem. Právě praktický lékař má naprosto klíčovou roli, aby rizikovým skupinám v případě nákazy poskytl poukaz, na jehož základě si vyzvednou antivirotikum. „Jsme velmi rádi, že v ČR jsou dostupná všechna tři antivirotika, tedy remdesivir, molnupiravir a nirmatrelvir. Každý lék má své výhody a nevýhody, parametry účinnosti a je kontraindikován u některých skupin pacientů. Nejúčinnější je nirmatrelvir, ale vzhledem k lékovým interakcím není pro některé pacienty vhodný. Molnupiravir je kontraindikován u těhotných žen, v případě kojení atd. Remdesivir má nevýhodu, že se podává ve třech infuzích v nemocnici. Indikující lékař se rozhodne, který z těchto léků je pro konkrétního pacienta ten nejvhodnější,“ popisuje MUDr. Dlouhý. S tím souhlasí i primář Infekčního oddělení Nemocnice České Budějovice MUDr. Aleš Chrdle, podle něhož každý z těchto protivirových léků má své výhody a nevýhody, lékaři je dobře znají a dokáží vybrat pro každého nemocného správný lék. „Důležitá je včasná diagnóza covidu‑19 a zahájení léčby do pěti dnů od počátku příznaků u rizikových pacientů – seniorů, osob s oslabenou imunitou nebo s vícečetnými interními chorobami,“ dodává.
Zásadní význam vakcinace a posilujících dávek
Dosavadní evidence a doporučení v očkování, včetně posilujících dávek, jsou jednoznačné. Ukazuje se významný profit a obrovský význam posilujících dávek pro dnes již dobře známé rizikové skupiny pacientů. „Jako lékaři máme povinnost to lidem opakovat a k posilující dávce je vyzývat. V případě očkování proti covidu si zřejmě osvojíme obdobný model, jaký již existuje pro očkování proti chřipce,“ říká MUDr. Dlouhý. U chřipky je naprosto běžným modelem sledovat a reagovat na to, co se v minulém pololetí stalo na jižní polokouli. Podle toho jsou připravovány nové varianty protichřipkových vakcín a ty před sezónou podávány rizikovým osobám. U covidu to bude stejné. „Dnes u nás převažuje omikron BA5 a farmaceutické firmy skvěle rychle zareagovaly. Máme již tedy na očkovacích centrech v celé ČR tu nejnovější variantu, tedy bivalentní vakcínu, která obsahuje klasický čínský wu‑chanský kmen a omikron BA4,5,“ popisuje prim. Dlouhý.
Vzhledem k tomu, že na našem území je aktuálně pouze varianta BA4 a BA5, poskytuje tato vakcína tu nejlepší ochranu. Kombinace těchto dvou složek vede k silné reakci, která velmi dobře ochrání očkovaného proti závažnému průběhu po dobu půl roku. I když, jak známo, obrana časem klesá a před další sezónou bude zase s velkou pravděpodobností zapotřebí další aktuální přeočkování. I proto je potřeba pečlivě sledovat, jaké varianty u nás převládají, abychom uměli co nejrychleji a správně reagovat. Proto je využíváno sekvenace či diskriminačních PCR testů. U každé nové varianty je potřeba také vědět, jak odolává imunitě po dříve prodělaném covidu, jak jsme chráněni očkováním, zda nemá sklon k vážnějšímu průběhu nemoci, a to nejen u starších nebo již nemocných osob. Nové verze viru již totiž ukázaly, že jsou schopné odolávat některým lékům. Příkladem jsou dříve úspěšně používané monoklonální protilátky, které přestaly fungovat na omikron, ale naštěstí mohou být nahrazeny účinnými antivirotiky. Preventivně podávaná kombinace těch monoklonálních protilátek, které účinkují i na omikron, je určena pacientům se závažným chronickým onemocněním, kteří si z důvodů své nemoci nebo probíhající léčby nejsou schopni vytvořit vlastní protilátky proti koronaviru a covid je může ohrozit na životě. V Česku jde podle odborníků asi o 10 000 lidí, kteří jsou například po transplantaci orgánů, léčí se s nádorovým onemocněním, s roztroušenou sklerózou nebo mají třeba vrozený závažný deficit obranyschopnosti. „Příjemci léku jsou pečlivě vybráni na základě mnoha kritérií, asi tisícovka z nich už látku dostala,“ komentuje prim. Dlouhý.
Zatím české populaci hraje do karet fakt, že velká část lidí je promořena, očkována a současně dominující varianta není tak závažná. Podle lékařů však na počtech reinfekcí vidíme, že ani prodělání covidu není všespásné, nové varianty snadno uniknou již vytvořeným protilátkám. Současná situace podle infektologů ukazuje, že je nezbytné, aby lékaři při léčbě pacientů vycházeli z principů medicíny založené na důkazech. „Pandemie onemocnění covid‑19 zcela jasně potvrdila, že i za nestandardní situace musíme být na sebe jako lékaři nároční a musíme se rozhodovat především na základě dat a ověřených důkazů,“ uvádí přednosta Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny 2. LF UK a FN Motol MUDr. Milan Trojánek, Ph.D., podle něhož je potřeba dostupná data také kriticky zhodnotit, analyzovat a seznámit s nimi širokou odbornou veřejnost.
Opičí neštovice snad na ústupu
Podle varování infektologů ale můžeme zažít i epidemii opičích neštovic, kterých je v ČR evidováno přes šest desítek, a proto chtějí očkovat širší skupinu než ministerstvo. I přestože zatím nová epidemie nestřídá tu covidovou, virus má potenciál ji způsobit. Proto odborníci z řad infektologů radí virus nepodceňovat a již nyní udělat vše pro to, aby se nerozšířil. S tím má pomoci vakcína, která je však v současné době doporučena pouze zdravotníkům nebo lidem, kteří měli kontakt s nakaženým. To chtějí infektologové změnit a umožnit přístup k očkování i dalším lidem, kteří jsou ve zvýšeném riziku nákazy.
„Vzhledem k vysokému počtu případů v ČR jsme byli ze strany Evropské unie zařazeni mezi rizikové země a ze společného nákupu vakcín jsme dostali 2 800 dávek. Což by při dvojdávkovém schématu odpovídalo naočkování 1 400 pacientů,“ říká MUDr. Milan Zlámal, primář Infekční kliniky ÚVN Praha. Protože vakcína není v Česku registrována, vydalo MZ ČR mimořádné rozhodnutí o jejím použití. To počítá s očkováním zdravotníků a lidí, kteří byli v kontaktu s nákazou. Podle infektologů je to však málo na to, aby se zabránilo šíření viru.
„V současné době se opičí neštovice přenášejí zejména intimním kontaktem, proto by bylo vhodné očkovat lidi, kteří jsou z tohoto pohledu ve vyšším riziku. Tedy ty, kteří často mění sexuální partnery, mají vícečetné sexuální kontakty a kteří se v tomto ohledu, řekněme, nedrží zpátky,“ říká MUDr. Dlouhý. Takto nastavený systém mají například v USA. Podle MUDr. Zlámala je právě tato skupina obyvatel potenciálním zdrojem infekce, proto je potřeba jí umožnit preventivní ochranu. Jak vysvětluje, očkování po setkání s nakaženým má smysl do čtyř dnů od kontaktu, později už ne. V Česku přitom žijí řádově tisíce osob, které jsou potenciálními příjemci vakcíny.
Stará vakcína proti pravým neštovicím, kterou se v Československu očkovalo do roku 1980, nesplňuje současné bezpečnostní nároky, a nešlo by ji tedy znovu použít. Ovšem lidem, kteří ji v minulosti dostali, by případně měla stačit jen jediná dávka vakcíny nové. Experti upozorňují, že vakcína není jedinou možností, jak s opičími neštovicemi bojovat. V současnosti existuje již i účinné antivirotikum. Nicméně v Česku není dostupné ani registrované. Vzhledem k potenciálu viru však infektologové považují za vhodné, aby stát začal pracovat na nákupu léku a umožnil jeho použití v léčbě. Vláda by přitom měla využít pozici českého předsednictví v Radě EU a zasadit se o dodávky antivirotika ohroženým zemím. Podle slov ministra zdravotnictví Válka se ale česká strana k žádným dalším krokům zatím nechystá, protože se zdá, že onemocnění je na ústupu.
„Typickým příznakem onemocnění jsou exantémové projevy. Ty ale nebyly u všech pacientů typické, někteří nemocní měli horečku, bolesti svalů, kloubů, nález v hrdle podobný virové angině, takže by téměř nikoho nenapadlo pomýšlet na opičí neštovice, protože neměli výsev na kůži,“ popisuje MUDr. Zlámal. Pro potvrzení opičích neštovic je používána přímá diagnostika metodou PCR, kdy laboratoř do druhého dne oznámí výsledek. Lékař by při podezřené měl vždy zajistit anamnézu, rizikové kontakty a zaměřit se na projevy onemocnění. Výsev vyrážky je často v oblasti genitálií a úst, ojediněle i jinde na kůži. Masivní projevy vyrážky u českých pacientů dosud zaznamenány nebyly.
Plané neštovice, kterými se v Česku ročně nakazí asi 40 000 lidí, jsou naprosto rozdílnou nemocí. Proto jejich prodělání nebo očkování proti planým neštovicím neochrání před nakažením virem neštovic opičích. „Opičí neštovice jsou rozhodně něco, z čeho máme obavy. Zatím jsme vesměs viděli lehčí průběhy onemocnění, první nahlášený pacient s úmrtím měl velmi slabou, prakticky nulovou imunitu a zemřel na jiné onemocnění. Je ale potřeba být obezřetní, věnovat se prevenci a osvětě. Virus již ukázal, že umí překonat hranice a kontinenty. Proto nelze vyloučit ani to, že by mohla propuknout jeho epidemie,“ varuje prim. Zlámal s tím, že na situaci EU reagovala společným nákupem vakcíny proti této chorobě.
Jak bude situace vypadat do budoucna, je otázkou, nicméně světové autority nabádají k ostražitosti a zamezení dalšímu šíření. „Máme možnost osvěty a dále pak očkování, které je žhavě diskutováno. Nyní jsou v ČR vakcíny naskladněny a doporučeno je očkovat zdravotníky, laboranty a osoby, které byly v riziku. Jiné země již očkují i rizikové osoby preventivně,“ připomíná MUDr. Zlámal.