Onkologický profil ČR: Úmrtnost máme stále vyšší, než je průměr EU

Evropská komise (EK) spolu s Organizací pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD) představila v rámci Evropského registru nerovností v boji proti nádorovým onemocněním onkologické profily všech členských států Evropské unie, Norska a Islandu. Incidence onkologických onemocnění je v České republice vysoká, s výraznými regionálními rozdíly zejména u nádorů plic. Úmrtnost na nádorová onemocnění je u nás sice stále celkově vyšší než průměr EU, ale klesá, kvalita onkologické péče naopak v posledním desetiletí vzrostla.

Z jednotlivých onkologických profilů vyplývá, že členské země Evropské unie vydaly na péči o onkologicky nemocné v roce 2018 významné finanční prostředky – bezmála 170 miliard eur. Nejčastější příčinou úmrtí jsou z onkologických onemocnění napříč Evropou jednoznačně nádorová onemocnění plic. Podle analýzy OECD existují mezi jednotlivými zeměmi, ale i v rámci nich samotných velké rozdíly v úmrtnosti. EK to vysvětluje jednak různou expozicí rizikovým faktorům, ale také rozdílnou schopností jednotlivých zdravotních systémů zajistit včasný a bezplatný přístup k diagnostice a kvalitní onkologické péči a léčbě.

Onkologická onemocnění v Evropě

Onkologická onemocnění v Evropě mají na svědomí 26 procent všech úmrtí a jsou po nemocech oběhové soustavy druhou nejčastější příčinou úmrtí v Evropské unii. Úmrtnost na tuto skupinu diagnóz se však v rámci jednotlivých zemí liší téměř dvojnásobně (viz graf 1) a stále také existují velké rozdíly v úmrtnosti mezi pohlavími. Pokud jde o úmrtnost na nádorová onemocnění, existují velké socioekonomické nerovnosti. Expozice rizikovým faktorům, jako je kouření, obezita, škodlivé užívání alkoholu či znečištěné ovzduší, je častější u mužů a lidí s nižšími příjmy a nižším vzděláním. Prevence je v posledních letech na vzestupu, investice do prevence se zvýšily, stále však tvoří pouze 3,4 procenta celkových výdajů na zdravotnictví.

Incidence onkologických onemocnění v ČR

Souhrnně lze říci, že incidence onkologických onemocnění je v České republice vysoká a přítomny jsou významné regionální rozdíly a rozdíly dle pohlaví. „Podle Evropského systému informací o nádorech (ESIC) Společného výzkumného střediska (Joint Research Center) se na základě trendů incidence z let před pandemií očekávalo, že v roce 2020 bude onkologické onemocnění nově diagnostikováno u téměř 63 400 osob. Věkově standardizovaná incidence činila 591 nových případů nádorových onemocnění na 100 000 obyvatel, což je přibližně o čtyři procenta více než průměr EU,“ uvádí OECD ve své zprávě s tím, že mezi onkologická onemocnění s nejvyšším počtem nových případů patřily nádory prostaty. Zde se očekávalo 188 nových případů na 100 000 obyvatel. U nádorů prsu se předpokládala incidence 132 případů na 100 000 obyvatel, u nádorů tlustého střeva 81 a u onkologických onemocnění plic 61. „Incidence byla podle odhadů očekávána vyšší než průměr Evropské unie u karcinomu prostaty, a to o 18,6 procenta, a karcinomu tlustého střeva a konečníku, o 12,1 procenta,“ dodává OECD a EK s tím, že naopak nižší incidence než evropský průměr byla očekávána u nádorů prsu (7,6 procenta) a plic (9,7 procenta).

Pokud jde o další onkologická onemocnění, očekávalo se, že v roce 2020 budou podobně jako ve zbytku Evropské unie dvě procenta nových případů onkologických onemocnění tvořit nádory žaludku a čtyři procenta melanomy. U dětí do 15 let se v ČR předpokládala incidence 12 případů onkologických onemocnění na 100 000 obyvatel, tedy o tři nižší než odhadovaný průměr Evropské unie. OECD a EK v profilu ČR zmiňují též vzácná onkologická onemocnění. Dle dostupného odhadu z roku 2013 jich zde bylo 12 708.

Incidence onkologických onemocnění se též liší dle pohlaví, přičemž rozdíly jsou patrné zejména u kolorektálních karcinomů. Pro rok 2020 se dle OECD a EK očekávalo, že věkově standardizované incidence budou v České republice vyšší než průměr EU, a to jak u mužů (o 7 procent), tak u žen (o 2 procenta). U některých typů onkologických onemocnění byl však rozdíl mezi pohlavími poměrně velký. Dobrým příkladem jsou kolorektální karcinomy, jejichž incidence je u mužů vyšší o 88 procent, což je více než průměrný rozdíl mezi muži a ženami v Evropské unii (63 procent). Incidence karcinomů plic je u mužů dokonce dvojnásobná. Zde jde ale o srovnatelný rozdíl s průměrem Evropské unie (viz graf 2).

Úmrtnost je u nás vyšší, ale snižuje se

Téměř každé čtvrté úmrtí v České republice (23 procent) bylo v roce 2019 způsobeno onkologickým onemocněním, což je o 10 procent vyšší úmrtnost na tuto skupinu diagnóz, než je průměr Evropské unie. Nejčastěji lidé umírali na karcinomy plic (50 na 100 000 obyvatel), kolorektální karcinomy (35), nádory pankreatu (22), prsu (18) a prostaty (15). Velmi špatně si ve srovnání s Evropou vedeme v případě nádorů pankreatu (o 23 procent vyšší úmrtnost) a kolorektálního karcinomu (o 19 procent vyšší). Vyšší úmrtnost, než je průměr Evropské unie, byla zaznamenána také u karcinomu prostaty (+8 procent), naopak nižší u nádorů prsu (–6,2 procenta). Rozdíly v úmrtnosti dle pohlaví korelují s těmito rozdíly v incidenci. Zatímco úmrtnost žen na kolorektální karcinom činila 31 úmrtí na 100 000 obyvatel, u mužů to bylo 76. Karcinomy plic zabíjejí více než dvakrát tolik mužů (51) než žen (24).

Pozitivním zjištěním je, že se úmrtnost na onkologická onemocnění v České republice významně snižuje. Dokonce rychleji než průměr Evropské unie, což platí zejména v případě žen. „Snížení je výraznější než průměrný pokles v Evropské unii u všech hlavních příčin úmrtí na nádorová onemocnění: úmrtnost na karcinom prsu klesla o 12 procent, na karcinom tlustého střeva a konečníku o 17 procent, na karcinom plic o 16 procent a na karcinom prostaty o osm procent. Úmrtnost na karcinom slinivky břišní se snížila o tři procenta, zatímco v celé Evropské unii se zvýšila v průměru o čtyři procenta,“ uvádějí OECD a EK v analýze. Úmrtnost na nádorová onemocnění žaludku je srovnatelná s evropským průměrem a činí přibližně deset případů na 100 000 obyvatel. U melanomu jsme na tom o něco hůře, úmrtnost zde činila čtyři případy na 100 000 obyvatel.

Další dobrou zprávou je, že se mezi lety 2011 a 2018 v České republice snížila úmrtnost na preventabilní a léčitelná onkologická onemocnění. Mezi preventabilní onkologická onemocnění patří nádory rtu, dutiny ústní, hltanu, jícnu, žaludku, průdušnice, průdušek a plic, děložního čípku a močového měchýře. Mezi léčitelná onkologická onemocnění řadí OECD v rámci své analýzy kolorektální karcinomy, nádory děložního čípku, karcinomy plic, dělohy, varlat a štítné žlázy. Úmrtnost na uvedené „preventabilní nádory“ poklesla v tomto období o 15 procent, na „léčitelné“ o 18 procent. „Jedná se o rychlejší pokles než ve většině zemí Evropské unie. Je to výsledek zlepšení screeningu karcinomu prsu, děložního čípku a tlustého střeva a konečníku a zlepšení dostupnosti a kvality onkologické péče v zemi. Úmrtnost na preventabilní karcinom však neklesala tak rychle u žen, což naznačuje, že existuje prostor pro snížení zdravotních rizikových faktorů,“ vysvětlují OECD a EK.

Pokud jde o potenciálně ztracené roky života v důsledku onkologických onemocnění, došlo v České republice mezi lety 2000 a 2009 k druhému největšímu relativnímu poklesu mezi zeměmi Evrospké unie, a to o 41 procent. Na 100 000 osob ve věku do 75 let připadlo celkem 1 361 ztracených let života. Tento relativní pokles byl vyšší u mužů (46 procent) než u žen (35 procent). V roce 2019 bylo podle OECD ztraceno v České republice 1 571, resp. 1 168 let života.

Potřebujeme zapracovat na prevenci

Mezi rizikové faktory onkologických onemocnění patří bezpochyby také nadváha, obezita, kouření, pití alkoholu atd. A v této oblasti mají bohužel Češi opravdu na čem pracovat. Míra nadváhy a obezity dospělých byla v České republice jedna z nejvyšších v EU. „Podle šetření EHIS se prevalence nadváhy a obezity u osob starších 15 let neustále zvyšuje a v roce 2019 dosáhla 60 procent, což je více než průměr EU, který činí 53 procent. Míra nadváhy a obezity je vyšší u mužů než u žen a vyšší u starších osob než u osob ve věku 15 až 64 let. V roce 2019 bylo obézních 20 procent dospělých Čechů,“ konstatuje OECD v analýze a současně varuje, že pokud bude tento trend v České republice pokračovat, bude v roce 2030 obézních 35 procent Čechů. Češi také oproti ostatním Evropanům jedí mnohem méně ovoce a zeleniny. Spotřeba těchto komodit byla ve všech skupinách obyvatelstva výrazně nižší než ve většině zemí Evropské unie. Ani s pohybem na tom nejsme nejlépe. Pouze čtvrtina osob nad 15 let uvedla, že se v roce 2019 věnovala alespoň mírné fyzické aktivitě, evropský průměr je však 33 procent.

Pokud jde o alkohol, nebude asi pro čtenáře Medical Tribune překvapením, že dle analýzy OECD je u nás konzumace alkoholu i nadále jedna z nejvyšších v Evropské unii. Dospělí Češi v roce 2020 zkonzumovali 11,6 litru čistého alkoholu na osobu. Podle OECD navíc Česká republika dělá málo pro nápravu. „Podle nedávné studie (OECD, 2021) má Česká republika obzvláště nízké hodnocení intervencí prováděných v oblastech cenotvorby, snižování škod a monitorování a dohledu, jak je definuje Globální strategie WHO pro snižování škodlivého užívání alkoholu z roku 2010. Spotřební daň z alkoholu je nižší než průměr Evropské unie, ačkoli v lednu 2020 byla zvýšena o 13 procent, což však bylo první zvýšení od roku 2010. Pokusy o omezení reklamy na alkohol dosud nebyly z politických důvodů úspěšné,“ konstatují OECD a EK.

Ani v případě kouření, jednoho z nejvýznamnějších rizikových faktorů vzniku řady onkologických diagnóz, na tom nejsme právě nejlépe. V posledních letech jsou však zaváděna protikuřácká opatření a za evropským průměrem tak zaostáváme jen mírně. Zatímco v České republice kouří téměř pětina (19 procent) osob nad 15 let, v Evropě je to v průměru 18 procent. Větší podíl kuřáků máme mezi muži i ženami, méně rozšířený byl však tento nešvar mezi lidmi s vyšším vzděláním a u osob starších 65 let (viz graf 3).

Komplexní protikuřácká legislativa přijatá v roce 2017 následovaná opakovaným zvyšováním spotřební daně na tabák měla podle OECD pozitivní dopad. „Podle průzkumu Státního zdravotního ústavu se míra kouření v posledních letech snížila. Dvacet procent lidí je však i přes zákaz kouření na veřejných místech nadále vystaveno pasivnímu kouření na pracovišti a téměř dvě třetiny lidí stále kouří ve stejné míře jako před zákazem,“ cituje OECD.

OECD a EK se v analýze věnují také problematice očkování proti HPV. Očkování proti lidskému papilomaviru je sice v České republice plně hrazeno již od roku 2012 dívkám a od roku 2018 také chlapcům, existují však regionální rozdíly v proočkovanosti, jejíž míra je výrazně nižší, než je plán Evropské unie. „Očkování proti HPV u cílové skupiny dívek bylo v roce 2020 na úrovni 65 procent, což je hluboko pod cílem Evropského plánu boje proti rakovině, který činí 90 procent. Od roku 2012, kdy proočkovanost činila 76 procent, je patrný výrazný klesající trend, který se v roce 2017 ustálil na současné úrovni. V jednotlivých krajích jsou uváděny velmi rozdílné míry, a to od 55 procent do 71 procent. V roce 2020 činila proočkovanost proti HPV u chlapců 41 procent, přičemž v jednotlivých krajích se pohybovala mezi 28 a 48 procenty,“ citují OECD a EK data ÚZIS z roku 2022. Přesto se však míra úmrtnosti na karcinom děložního čípku mezi lety 2011 a 2019 výrazně snížila. Stále jsme na tom ale o čtvrtinu hůře, než je průměr Evropské unie (4,8 oproti 3,8 na 100 000 obyvatel).

Ve screeningu bodujeme

Včasná detekce onkologického onemocnění do velké míry ovlivňuje úspěch léčby a screeningové programy patří mezi hlavní nástroje včasné detekce. A pokud je v něčem Česká republika skutečně úspěšná, je to právě tato disciplína. Screeningové programy onkologických onemocnění mají v České republice vysokou míru účasti. Od roku 2014 jsou u nás cílovým skupinám zasílány adresné pozvánky ke screeningu, čímž se podle analýzy zvýšila účast na screeningu zejména mezi těmi, kteří se jej účastní poprvé. Pomohlo to zejména u screeningu kolorektálního karcinomu, u dalších dvou programů – screening děložního čípku a prsu – se stabilizovala účast.

Míra screeningu karcinomu děložního čípku je zde nejvyšší z členských zemí Evropské unie. V roce 2019 uvedlo 83 procent žen, že v posledních třech letech podstoupily vyšetření děložního čípku. Průměr Evropské unie je přitom jen 60 procent. Účast na screeningu karcinomu prsu je taktéž vysoká. Od roku 2014 se u žen v rizikovém věku 50 až 69 let pohybuje stabilně okolo 77 procent. Průměr Evropské unie činí jen 65,9 procenta. U mamografického vyšetření však existují významné regionální rozdíly, mezi lety 2016 a 2017 byla dle dat ÚZIS u žen ve věku 45–69 let nejnižší míra účasti paradoxně v hlavním městě Praze (55 procent), nejvyšší na Vysočině (72 procent), průměr České republiky byl tehdy u této skupiny žen 60 procent. Vyšší než ve většině ostatních zemí Evropské unie je i účast na screeningu kolorektálního karcinomu. Ten je v České republice již od roku 2000 dostupný zdarma pro osoby nad 50 let. V roce 2009 byl navíc program aktualizován tak, aby zahrnoval i kolonoskopii. „Podíl osob ve věku 50 až 74 let, které v roce 2019 uvedly, že si v posledních dvou letech nechaly provést test na okultní krvácení ve stolici, činil v Česku 44,7 procenta, což je více než průměr EU, který činil 33,3 procenta,“ upřesňují OECD a EK.

V České republice se navíc od roku 2022 provádí pilotně také screening karcinomu plic, který je zaměřen na osoby ve věku 55 až 74 let, jež v minulosti kouřily dvacet cigaret denně po dobu 20 let nebo více cigaret denně po dobu alespoň 10 let. Diskutuje se také o screeningu karcinomu prostaty. Zde ovšem zatím nebyla vymezena cílová skupina.

Péče je centralizovaná a dostupná

Onkologickou péči v České republice plně hradí a proplácejí poskytovatelům zdravotní pojišťovny. Prakticky všichni obyvatelé jsou součástí systému veřejného zdravotního pojištění buď na podkladě trvalého pobytu, nebo zaměstnání. Spoluúčast pacientů není vyžadována u žádných, ani inovativních léčebných postupů. Neplatí se ani poplatky za pobyt v nemocnici a ambulantní návštěvy. Výjimku tvoří jen pohotovostní služby, po nichž nenásleduje hospitalizace. V roce 2022 jsme měli 15 akreditovaných komplexních onkologických center (KOC) a dvě centra vysoce specializované onkologické a hematoonkologické péče pro děti. Dostupnost vysoce specializované péče je však podle OECD a EK v některých krajích České republiky omezená (viz graf 4). „Každý kraj kromě Karlovarského má alespoň jedno KOC. Podíl pacientů s karcinomem léčených v KOC v celé zemi se postupně zvyšuje a v roce 2020 dosáhl 71 procent, regionální rozdíly jsou však značné. Zatímco v Praze činil v letech 2016 až 2020 podíl pacientů s karcinomem léčených výhradně u poskytovatele mimo KOC pouze 11 procent, v Karlovarském kraji to bylo 57 procent,“ upřesňují OECD a EK s tím, že snížení nerovností v dostupnosti péče v Karlovarském kraji je současně obsaženo i v českém Národním onkologickém plánu 2030 (NOP), který vláda schválila v červnu minulého roku a který navazuje na o rok dříve zveřejněný Evropský plán boje proti rakovině (viz QR kód). Dostupnost v tomto kraji by podle OECD a EK, resp. NOP bylo možné navýšit například posílením spolupráce karlovarské regionální onkologické skupiny (ROS) a KOC v Praze a Plzeňském kraji a podporou využívání multidisciplinárních diagnostických týmů (MDT) pro konzultace. Případné zřízení nového KOC však naráží na nedostatek kvalifikovaného zdravotnického personálu. „Česko má obecně problém s nedostatkem vysoce kvalifikovaných zdravotních sester v nemocnicích. Hustota lékařů na počet obyvatel je podobná průměru Evropské unie, ale existují rozdíly mezi jednotlivými specializacemi a mezi kraji. Více problémů je hlášeno s počtem a věkovým profilem praktických lékařů než lékařů akutní lůžkové péče. Uvádí se, že onkologové jsou vzhledem k přítomnosti lékařských fakult dostupnější v Brně a Praze, méně pak v západních Čechách – zejména v Karlovarském, Libereckém a Ústeckém kraji,“ vysvětlují problém OECD a EK a připomínají také nedostatečný počet radiologických asistentů a radiologických fyziků.

Prostor pro zlepšení tu je

Tím, co by se podle zprávy OECD a EK mělo a mohlo v České republice zlepšit, je doba od pozitivního výsledku screeningu do konzultace s MDT a do zahájení léčby. Ta není pravidelně sledována ani vyhodnocována, ale odborníci odhadují, že existují regionální rozdíly ve včasnosti zahájení léčby od stanovení diagnózy. Podle EK, která se odvolává na české odborníky, je nejhorší situace v západní části České republiky. Problém však nemusí vždy souviset s infrastrukturou a kapacitou, nýbrž například s nedostatečnou spoluprací a neefektivní komunikací poskytovatelů, případně špatnou organizací pracovních postupů. Zlepšit by se podle OECD a EK mohl také přístup k léčivým přípravkům. Je pravda, že ze 160 léčivých přípravků schválených Evropskou agenturou pro léčivé přípravky (EMA) v letech 2017–2020 bylo v lednu 2022 k dispozici pro české pacienty 55 procent s úhradou z veřejného zdravotního pojištění. To je více, než je průměr EU, který činil jen 46 procent, a tato míra je také vyšší než v ostatních středoevropských zemích.

„Doba od schválení nového léčiva na evropské úrovni do stanovení systematické úhrady z veřejného zdravotního pojištění v ČR trvala v průměru 19 měsíců. To je o dva měsíce déle, než je průměr,“ konstatují OECD a EK s tím, že proces se může dále zkrátit díky nové legislativě z roku 2022, která zrušila požadavek čekat se zahájením řízení pro stanovení ceny a rozhodnutí o úhradě na dvě jiné země.

Kvalita onkologické péče vzrostla

Síť poskytovatelů onkologické péče je v České republice dobře zavedena. „V roce 2008 byla zřízena centra vysoce specializované onkologické péče, která musejí jednou za pět let získat akreditaci Ministerstva zdravotnictví, přičemž mezi kritéria patří personální, technické a organizační požadavky. KOC jsou odpovědná za regionální onkologické skupiny, které byly ustanoveny v roce 2017, a klinicky je vedou. KOC odpovídají za koordinaci celého spektra onkologické péče, včetně paliativní péče a následné péče o pacienty s onkologickým onemocněním v anamnéze. Smluvní spolupráce poskytovatelů v rámci ROS s daným KOC by měla vést k dodržování společných klinických protokolů a doporučených postupů a podpořit standardizovaný systém řízení onkologické péče,“ popisují OECD a EK, podle kterých však dosud nebyly zveřejněny žádné údaje vyplývající z ukazatelů kvality pro KOC a ROS včetně již zmíněné doby od detekce onemocnění po léčbu. Jediným KOC v České republice, které má v současnosti akreditaci od Organizace evropských onkologických ústavů, je tak pouze Masarykův onkologický ústav.

Navzdory tomu je patrné, že kvalita onkologické péče v České republice vzrostla. Dokazuje to i lepší míra pětiletého přežití. Pětileté přežití dětských pacientů mezi lety 2011 až 2016 dosáhlo 87,5 procenta. Od roku 2000 se zlepšuje také míra přežití u karcinomů prsu, plic, konečníku, i když pomaleji, než je průměr Evropské unie (viz obrázek). Špatně na tom jsme, pokud jde o pětileté přežití u karcinomů plic, 11 procent oproti 15 procentům v Evropské unii. Chlubit se ovšem můžeme mírou přežití u melanomu a dětské leukémie, kde se pohybujeme nad průměrem Evropské unie. Z dat ÚZIS z roku 2022 je pak patrné pokračující zlepšování míry přežití u většiny typů onkologických onemocnění u pacientů diagnostikovaných v letech 2015–2019 ve srovnání s pacienty diagnostikovanými v letech 2010 až 2014. „Více než polovina nádorů prsu byla v letech 2016–2020 odhalena v časném nebo lokalizovaném stadiu a 28 procent bylo odhaleno ve středním stadiu. Na základě údajů Národního onkologického registru ČR se podíl záchytu nádorů prsu v časných stadiích postupně zvyšoval z 27 procent v roce 2000 na 48 procent v roce 2019, ale v roce 2020 klesl na 45 procent. Národní údaje rovněž naznačují vysoký podíl nádorů zjištěných v pokročilejším stadiu, včetně typů karcinomu s organizovanými screeningovými programy a mezi pacienty, kteří se již léčí s jinými typy nádorů,“ uzavírají OECD a EK.