Přeskočit na obsah

Organizace péče o nemocné po cévní mozkové příhodě

B3 shutterstock_1423084877
Ilustrační foto: Shutterstock

Akutní péče o nemocné s cévní mozkovou příhodou (CMP) a její organizace je v České republice na špičkové úrovni. O nemocné se stará síť akreditovaných komplexních cerebrovaskulárních a iktových center, která jsou schopna u ischemické CMP (iCMP) urychleně poskytnout rekanalizační léčbu. Celý systém je napojen na intenzivní sběr dat a kontrolu kvality pomocí registru RES‑Q. „Poskytovaná akutní péče o nemocné s iktem stojí nemalé finanční prostředky. Bohužel stejně organizovaná zatím není péče následná a dispenzární, která je pro uspokojivý dlouhodobý výsledek pacientů často neméně důležitá, a některé úsilí tak může přijít vniveč. Jak neurologové, tak rehabilitační lékaři a další odborníci ale mají na zlepšení této rezervy nemalý zájem a do budoucna by mělo dojít ke vzniku podobně propojené certifikované sítě, která využije nejenom již zapojená rehabilitační oddělení při akutních centrech, ale také oddělení následné péče, ambulantní specialisty a centra pro léčbu spasticity,“ sdělil na kulatém stolu Organizace péče o nemocné po CMP prof. MUDr. Robert Mikulík, Ph.D., z Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně.

Profesor Mikulík hovořil na setkání o unikátním systému RES‑Q podrobněji: „Nyní globálně největší registr péče o nemocné s CMP RES‑Q jsme začali tvořit pod záštitou ESO (European Stroke Organisation) původně jako nástroj pro zjištění a zlepšení kvality péče ve východní Evropě, jeho význam ale od té doby její hranice značně převýšil a nástroj se používá v 75 zemích světa. Jedná se dominantně o produkt České neurologické společnosti ČLS JEP, která registr spravuje, a s jeho pomocí je ČR vůbec na špici akutní péče o nemocné s CMP. Podat lék do žíly je přitom poměrně jednoduché; co je složité, je dopravit nemocného co nejdříve do správného zařízení, standardizovaně zajistit správné postupy a zpětnovazebně kontrolovat, že vše probíhá optimálním způsobem. Bez této kontroly kvality přitom není možné některé problémy odhalit nebo po pokusu o jejich odstranění zjistit, zda se to zdařilo. Akreditovaná centra v České republice musejí do registru zadávat data povinně, sleduje se celá řada indikátorů kvality, včetně proporce nemocných s jednotlivými diagnostickými a terapeutickými intervencemi a časy nutnými k jejich dosažení, a pokud je péče nedostatečná, je o tom centrum zpraveno a musí zajistit standardizovaným způsobem nápravu. Tímto způsobem se u nás od roku 2010 povedlo například zkrátit čas od příjezdu nemocného do podání trombolýzy v indikovaných případech z mediánu 65 minut na 22 minut, během kterých se stihne provést a vyhodnotit CT mozku. Přitom je známo, že každá další minuta do rekanalizace redukuje přežití nemocných a zkrácení klíčových časů je intervence, která nejlevněji dosahuje obrovského efektu na jejich prognózu. Akutní léčba nemocných s CMP je tak v ČR velmi dobře zajištěna. Registr RES‑Q nicméně chceme expandovat i na její dlouhodobou část pro zlepšení následné péče a léčby spasticity. Registr původně vznikl odspodu od zainteresovaných kliniků a financován je pouze z grantů, takový způsob financování je ale suboptimální a dlouhodobě nejistý. Zdravotnická zařízení navíc nejsou za sběr dat nijak placena. Pro expanzi tak bude žádoucí zajistit financování od plátců zdravotní péče,“ řekl a shrnul: „Systém akutní péče o nemocné s CMP je u nás excelentní právě proto, že je certifikovaný, centrálně řízený, finančně podpořený a zpětnovazebně kontrolovaný. Pro následnou péči je třeba docílit něčeho podobného.“

Moderní zdravotní péče dokáže omezit dopady CMP

CMP je celosvětově třetí nejčastější příčinou úmrtí a pro nemocné, kteří ji přežijí, je často příčinou dlouhodobé invalidizace s vlivem na zdravotní stav, mobilitu, soběstačnost i pracovní a sociální život. Řada nemocných je postižena v produktivním věku, a z přispěvatelů do veřejného rozpočtu se tak často stávají jeho příjemci. Moderní zdravotní péče je schopná tyto dopady značně omezit. „CMP postihuje v České republice asi 27 000 lidí ročně a asi 8 000 na ni každoročně umírá. O tom, že většina pacientů u nás dnes přežívá dlouhodobě, svědčí i fakt, že praktičtí lékaři dispenzarizují asi 250 000 lidí s touto příhodou v osobní anamnéze. Od roku 2010 existuje v ČR síť nyní 47 akreditovaných cerebrovaskulárních a iktových center s rovnoměrnou distribucí po republice, byť v některých regionech je jejich kapacita dosud suboptimální především z hlediska rehabilitačních oddělení. Všechna nabízejí intravenózní trombolýzu, 15 pracovišť nejvyššího typu potom i mechanické intravaskulární rekanalizační metody typu trombektomie. Jedná se o zákroky s vysokou úspěšností, trombolýza podaná v prvních hodinách od začátku příznaků vyléčí asi 40 procent nemocných s iCMP, NNT intravaskulárních metod se pohybuje mezi dvěma a třemi. U pacientů s reziduálním postižením je namístě dlouhodobá multidisciplinární péče, pomocí níž se často daří vracet nemocné do života. V ideálním případě začíná časně od prvních dnů po iktu a věnuje se nejen podpoře motoriky, ale i léčbě spasticity, poruch polykání, řeči a podobně. Nutné je také správné nastavení sekundární prevence, první CMP je zatížena asi 20% mortalitou, u druhé je už mortalita dvojnásobná. Ačkoli je podle aktuálního Věstníku Ministerstva zdravotnictví České republiky (MZČR) napojení akutního rehabilitačního oddělení na iktové centrum podmínkou pro akreditaci, jasně definována jsou pracoviště pro léčbu CMP jenom v prvních týdnech po příhodě a mnoho pacientů po jeho opuštění mizí ze systému. Ve směřování pacienta hrají následně největší roli jeho sociální schopnosti a schopnosti jeho rodiny si péči svépomocí zajistit, zároveň existují v její dostupnosti značné rozdíly napříč regiony. Nově je ve Věstníku alespoň podmínka, že i nemocní, co nepřijedou do nemocnice v 48hodinovém okně od začátku příznaků, musejí být hospitalizováni v nemocnici s neurologickým oddělením, a je tak větší šance, že se k odpovídající péči dostanou,“ komentoval doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze.

Rehabilitace v systému péče o nemocné s CMP

O zapojení rehabilitačních lékařů do systému péče o nemocné s CMP hovořil MUDr. Michal Říha, primář Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny Ústřední vojenské nemocnice v Praze: „Ačkoli je akutní péče o nemocné s CMP v prvních hodinách jasně definována v řádu minut, o rehabilitační péči je v podstatě jen zmíněno, že má následovat, a u cerebrovaskulárních a iktových center je podmínka napojeného akutního rehabilitačního oddělení. Během prvních dní a týdnů ale pro mnoho nemocných po CMP a jejich rodin život s postižením teprve začíná. CMP je přitom typickým příkladem diagnózy, která vyžaduje multidisciplinární přístup se zapojením lékařů, sester, fyzioterapeutů, nutričních terapeutů, logopedů, ergoterapeutů, biomedicínských inženýrů, protetiků, psychologů a dalších. V tuto chvíli se daří definovat první indikátory kvality, které jsou již stanoveny Věstníkem MZČR. Důležitým parametrem je také spasticita, i když na první pohled vypadá kontraintuitivně měření efektivity léčby podle takto konkrétního, izolovaného parametru. Je to nicméně jedna z modalit motorických funkcí, která je příčinou dlouhodobé invalidizace vysokého procenta postižených,“ sdělil a pokračoval: „Rehabilitační lékaři se chtějí k systému RES‑Q plně přihlásit a první oddělení už zadávají data. Důležité bude podpořit překládání nemocných z akutní rehabilitace na odpovídající lůžko následné. Je totiž škoda, pokud v prvních týdnech dostanou vysoce specializovanou péči, ale překladem na obyčejnou LDN je v druhé době velká část jejího efektu ztracena. Přitom LDN nemusejí být špatnou možností, musí se ale jednat o certifikované LDN v páteřní síti, které jsou zapojeny do celého kontrolovaného systému. O tom, kam jsou nemocní překládáni, nyní ale nejsou k dispozici objektivní data, a reálnou situaci je tak obtížné hodnotit. Klíčové je rovněž dostatečné financování, které je v současnosti suboptimální. Odpovídající lůžko pro nemocné po CMP je přitom pětkrát až sedmkrát dražší oproti běžným rehabilitačním lůžkům. Také k financování by mělo pomoci zapojení do jasně definovaných protokolů v systému RES‑Q. Pokud totiž bude určitá péče označena za standardní, bude její poskytování snadno obhajitelné před zřizovatelem hlídajícím rozpočet a zároveň pro ni bude snazší vyjednat s plátci odpovídající úhrady. Dostatečné financování je potom klíčové k alespoň částečnému řešení personální krize, ke které dochází především v regionech.“

Na kolegu navázala MUDr. Yvona Angerová, Ph.D., MBA, z Kliniky rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze: „Rehabilitační lékaři si velmi váží spolupráce s neurology‑intenzivisty a do budoucna jsme pro její prohloubení. Naléhavě vnímám, že mírně postižení, spolupracující pacienti bez fatické nebo kognitivní poruchy systémem vcelku dobře procházejí, protože je snadné je umístit do návazných zdravotnických zařízení, ale více postižení nemocní často ze systému mizejí do léčeben dlouhodobě nemocných a odpovídající péče se jim nedostává. Jedná se přitom často i o poměrně mladé lidi, kteří ale nejsou schopni v prvním měsíci po příhodě dostatečného výkonu a potřebují více času. K tomuto problému významně přispívá nedostatek personálu. Samozřejmě existují významné regionální rozdíly, někde je dokonce pravidlem, že si rehabilitační oddělení nemocné v LDN dále sledují, a když se uvolní místo, tak je přijímají, je to ale spíše výjimkou. Nastavení automatického algoritmu předávání pacienta je tak klíčové. Zatím toho hodně funguje na základě aktivity rodiny, známostí a podobných neodpovídajících mechanismů. Specializované léčbě například v centrech spasticity ale paradoxně uniká ještě jedna skupina nemocných – jedná se o pacienty jen s mírným deficitem, kteří odcházejí relativně soběstační domů, a o možnostech léčby se tak nemusejí dozvědět. Povědomí o centrech spasticity totiž mezi praktickými lékaři zatím není univerzální a reziduální spasticita je někdy brána jako daná, nezměnitelná záležitost. Důležitá tak do budoucna bude osvěta mezi praktiky a ambulantními neurology, aby spastické pacienty do center odesílali.“ To potvrdil také primář rehabilitačního oddělení Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem MUDr. Pavel Maršálek: „Akutní rehabilitační péče nemůže sloužit k dostatečnému zaléčení nemocných po CMP, které probíhá často v řádu měsíců. Nastavení návaznosti péče podobně jako u nemocných ve spinálním programu je tak velmi žádoucí. Celé to ovšem musí být zastřešeno společným systémem tak, aby v tom nebyl chaos. Spolupráce na základě registru RES‑Q je nasnadě.“

Dlouhodobá péče a dispenzarizace

MUDr. Říha se financování dlouhodobé péče po CMP věnoval podrobněji: „Nejenom organizace procesů, ale i financování bude muset být systémové a musí být zajištěno v systému povinného sledování a dispenzarizace nemocných po iktu. Dostatek financí lze získat správně nastavenými procesy. V tuto chvíli existuje mechanismus pro schválení péče na základě správné indikace revizním lékařem pojišťoven, je to ale spíše administrativní zátěž a nevyhodnocuje se konkrétní stav pacienta. Do budoucna by financování šlo vyřešit indikačním seznamem s výčtem hrazených diagnóz, lépe by však bylo řídit nárok na lůžkovou péči pomocí míry soběstačnosti. Plně mobilní soběstačný pacient po pominutí akutního období hospitalizaci spíše nepotřebuje, není‑li k ní jiný důvod. Léčba může být ambulantní, respektive ve stacionáři. Právě stacionáře by mohly nabídnout dostatečnou intenzitu terapie bez nutnosti hospitalizace a ulehčily by regionům. Ani hospitalizovaní pacienti ale nejsou stejně nároční. Financování by v tomto případě šlo řídit pomocí vstupního a výstupního indexu soběstačnosti dle Barthelové. Samozřejmostí by bylo napojení na centrální registr. Tím by šlo vyřešit nešvar českého zdravotnictví, kdy je relativně jednoduché pořídit přístroje nebo budovy většinou na základě dotace, je ale těžké zajistit financování na každodenní provoz, respektive platové ohodnocení. Peníze by v tomto případě šly za konkrétním pacientem na základě jeho náročnosti pro zdravotnické zařízení.“

Nedostatečně definována je dispenzární péče také podle primáře neurologického oddělení Nemocnice Jihlava MUDr. Ondřeje Škody, Ph.D. „Jediný legislativní předpis, který to upravuje, je dispenzární vyhláška MZČR č. 39/2012 Sb. Tam je u nemocných po CMP podobný nárok jako u nemocných s artrózou nebo onemocněním žlučníku. Dispenzarizuje podle ní praktický lékař nebo jiný lékař, a to v blíže neurčeném intervalu jednou ročně nebo dle potřeby. Odbornost lékaře, který by měl tyto často složité pacienty sledovat, tak není stanovena, není ani stanoveno, jak často by ho měl někdo vidět. Vzhledem k absenci dat v registru nelze říci, že je chronická péče o nemocné po CMP špatná, my to prostě vůbec nevíme. Dispenzarizace je přitom zásadní, právě tito sledující lékaři by měli řešit dlouhodobé invalidizující potíže, jako je spasticita. Nemocní ale často nevědí, že mají takového lékaře hledat, a lékaři zase nevědí, že by to právě oni měli svým pacientům nabízet. Stanovení kodifikované normy je tak zcela zásadní a specializovaná péče musí být dostupná nejen ve velkých univerzitních nemocnicích, ale i regionálně.“

Tři plus třináct center spasticity

Centrum spasticity a jeho fungování představil doc. MUDr. Marek Baláž, Ph.D., z Neurologické kliniky Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně. Tato centra jsou již dobře etablovaná, dosud ale léčí zejména nemocné s roztroušenou sklerózou, po traumatu nebo ortopedických výkonech. Nemocní po CMP se zatím objevují sub­optimálně, ročně jich ale v republice přibude několik tisíc, kteří by mohli z léčby potenciálně profitovat. Péče je stratifikovaná, v republice se nacházejí tři komplexní centra spasticity při fakultních nemocnicích v Praze, Brně a Olomouci, která nabízejí i lůžkovou péči, a dále 13 regionálních center při krajských nebo okresních nemocnicích. Centra úzce spolupracují s rehabilitačními odděleními a fyzioterapeuty a vedle perorální léčby nabízejí také aplikaci botulotoxinu a invazivní intrathekální baklofenové pumpy. Tato léčba následně vede k možnosti kvalitnější rehabilitace. „Vzhledem k nízkému zapojení pacientů po CMP do center spasticity by bylo ideální, pokud by vznikl standardizovaný algoritmus, který by je k této léčbě nasměroval. V ideálním případě by byl napojen na systém akutní péče a v určitém časovém odstupu by nemocní byli automaticky konktaktováni s jednoduchým online nebo telefonickým screeningovým dotazníkem. V případě pozitivity by potom byli odesláni buď k ambulantnímu neurologovi k dalšímu posouzení, nebo rovnou do centra. Síť center by navíc měla být rozšířena i na příslušná rehabilitační zařízení včetně požadavku na minimální personální zastoupení s cílem efektivního propojení v rámci kontinuity péče. Tomu nahrává fakt, že botulotoxin může nově aplikovat i rehabilitační lékař. Dosud má povinnost zajistit spastickou poradnu dle věstníku MZČR pouze 15 cerebrovaskulárních center, iktová centra tuto povinnost nemají. Samozřejmostí by opět byla v systému RES‑Q zvyklá kontrola přes indikátory kvality, například poměr nemocných po rekanalizaci, kteří obdrží specializovanou léčbu spasticity. Cílem center spasticity ale není monopol na aplikaci botulotoxinu, který je v neurologii užíván na celou řadu diagnóz. Ideální by naopak byla síť ambulantních neurologů, kteří botulotoxin rovněž aplikují a zároveň odesílají indikované nemocné k zajištění baklofenovými pumpami v centrech spasticity. Zatím dostupná čísla totiž naznačují, že je botulotoxin je v České republice aplikován podstatně méně pacientům než v západních zemích, aniž by k tomu byl relevantní medicínský důvod.“

Nemocný po CMP u praktika

K možnostem léčby spasticity a dispenzarizaci nemocných po CMP z pohledu praktického lékaře se vyjádřil předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Petr Šonka: „Odchodem ze specializovaného centra se nemocný po CMP ztratí ze systému. K praktikovi dorazí zpravidla ti šťastnější, kteří dosáhnou propuštění ze zdravotnického zařízení a jsou buď soběstační, nebo se o ně stará rodina. Nejedná se o málo lidí – vzhledem k tomu, že praktici dispenzarizují asi čtvrt milionu lidí po CMP, připadá na jednoho lékaře asi 50 pacientů. Dobře nastaven je mezi praktickými lékaři management komorbidit a sekundární prevence. Bohužel zbytkový neurologický nález je často brán jako definitivní součást klinického obrazu po prodělání CMP a je konstatováno, že se s ním pacient musí smířit. Do budoucna je tak nutné podpořit praktiky ve spolupráci s odbornou neurologickou ambulancí, případně přímo s centry spasticity, a vypracovat standardní dispenzární postupy.“

Sdílejte článek

Doporučené

Remedia č. 2/2022 - omluva

18. 5. 2022

Vážení čtenáři,  v části nákladu časopisu Remedia č. 2/2022 došlo k záměně tiskových archů. Za chybu se omlouváme, a pokud Vám toto vadné číslo…