Přeskočit na obsah

Pavlík: Případovým paušálem by mělo být hrazeno stále více péče

kongres, přednášející
Foto: shutterstock.com

Nejen spravedlivější úhrady, ale i zcela nové možnosti analýz systému. To přinesl DRG Restart.

Vedoucí analytického týmu DRG Restart RNDr. Tomáš Pavlík, Ph.D., představil na konferenci BOD 2022 přínosy CZ‑DRG a aktuální změny v úhradách nemocniční péče.

Systém CZ‑DRG se vyvíjel od roku 2015 do roku 2019 a od roku 2021 je plně implementován jako oficiální klasifikační systém akutní lůžkové péče v České republice. Coby klasifikační systém má CZ‑DRG velký význam pro analýzy toho, jak se v Česku léčí. Umožňuje například sledovat centralizaci specializované onkologické péče a zohlednit vyšší náklady center v klasifikaci, uvedl Pavlík. Tím podporuje vysoce specializovanou akutní lůžkovou péči.

Na datech z vykázané péče podle systému CZ‑DRG tak například je vidět, že centralizace chirurgické péče v onkogynekologii v praxi funguje, zatímco centralizace chirurgické péče v pneumoonkologii má významné rezervy.

Radikální chirurgické výkony pro novotvar ženské reprodukční soustavy jsou vykazovány z 90 až 100 procent v centrech vysoce specializované péče. Naproti tomu jen 60 procent hospitalizačních případů spojených s anatomickou resekcí plic je vykazováno centry vysoce specializované pneumoonkochirurgické péče, u extraanatomické resekce plic je to dokonce jen 48,8 procenta, uvedl Pavlík. Takto přesná data, jaké konkrétní výkony se kde provádějí, dosud nebyla pohromadě.

Desetina péče hrazená jednotně a bez limitů

Návrh úhradové vyhlášky pro rok 2023 přináší velkou změnu ve způsobu, jak je nemocnicím hrazena akutní lůžková péče podle DRG. Snižuje se podíl péče, která je hrazena paušálem, a zvyšuje se podíl výkonů, které se hradí bez omezení úhrady nadprodukce. Čím více případů, které jsou hrazeny mimo paušál, nemocnice provede a vykáže, tím více dostane zaplaceno bez jakéhokoli stropu, uvedl Pavlík.

Neregulované formy úhrady mimo paušál jsou dvě. Jednak je to úhrada vyčleněná z paušálu, jednak úhrada podle případového paušálu. Formou úhrady vyčleněné z paušálu dostávají nemocnice případy zaplaceny podle své individuální základní sazby, podle případového paušálu se platí všem stejně podle jednotné základní sazby.

Jednou z významných změn, které má přinést návrh úhradové vyhlášky pro příští rok, je přesun množství případů do úhrady podle případového paušálu.

Zatímco v roce 2022 byla případovým paušálem hrazena pouze tři procenta objemu akutní lůžkové péče, v roce 2023 už to má být 10,3 procenta. Tento podíl by měl podle Pavlíka nadále růst i v příštích letech.

Nemocnice s nízkou základní sazbou dostávají zaplaceno méně, než jaké jsou náklady

Přitom rozdíly mezi tím, kolik dostanou jednotlivé nemocnice zaplaceno za ty případy, které jsou hrazeny úhradou vyčleněnou z paušálu podle individuální základní sazby, mohou být významné. Jako příklad uvedl Pavlík úhradu za DRG skupinu Odstranění žlučníku laparoskopicky pro jiné onemocnění mimo akutní zánět slinivky břišní u pacientů s CC 0. Zatímco při minimální základní sazbě v roce 2022 je cena tohoto případu 40 423 korun, při střední základní sazbě je to 60 612 korun a při sazbě 70 000 korun je úhrada 68 173 koruny.

„Nemocnice s nižší základní sazbou, což jsou zejména nemocnice okresního typu, se výší úhrad v roce 2022 nedostanou ani na úroveň průměrných nákladů v rámci referenčních nemocnic v roce 2019,“ poznamenal k tomu Pavlík.

Centralizace podpořená úhradami

Do skupiny případů, které jsou hrazeny jednotně případovým paušálem, přibývá v roce 2023 zejména taková péče, která je kontrolovatelná a s kritickým výkonem, typicky náročné výkony ve specializovaných centrech. Významnou část případů, které mají být nově hrazeny všem stejně, tvoří tedy operační výkony v onkologických centrech, například resekce plic, resekce slinivky břišní nebo resekce jater. Úhrada navíc podporuje centralizaci těchto zákroků tím, že mimo centra budou hrazeny s redukcí o 25 procent, uvedl Pavlík.

Podle platné metodiky má být při vykazování hospitalizačních případů, kde je hlavní příčinou hospitalizace no­vo­tvar, uveden marker pro klinické stadium a grade nádoru. Pavlík ale upozornil, že to ne všechna pracoviště dodržují. Ve vyhodnocování dat to může dělat problém. „Vykazování je lepší v komplexních onkologických centrech, ale i mezi nimi jsou pracoviště, kde to nedělají důsledně. Je to nejspíš dáno i tím, že v tom nevidí potenciál,“ řekl Pavlík. Do budoucna to může mít pro pracoviště dopady do úhrady, pokud nebude stadium nádoru vykazovat.         

Doporučené