Přeskočit na obsah

Péče orientovaná na člověka se stává nedílnou součástí moderní medicíny

Foto: shutterstock.com

Na letošní podzimní konferenci pořádané Academy of Health Care Management (AHCM), která se konala 18. října v Praze, tentokrát nepřevažovali zdravotníci, ale pacienti a zástupci pacientských organizací. Tématem byla péče orientovaná na člověka, ve světě známá jako Patient Centered Care (PCC), kde důležitou roli sehrávají pacientské organizace. Desetiletí práce, po která v ČR řada z nich funguje, začínají přinášet své ovoce.

I když dnes již při vizitách neslýcháme „tak kde leží ten žlučník“ a komunikace lékařů s pacienty výrazně pokročila, české zdravotnictví má před sebou ještě dlouhou cestu k tomu, aby pacient byl opravdu na prvním místě a PCC se stala samozřejmou součástí každodenní lékařské praxe. I přes vysokou úroveň českého zdravotnictví není chování k pacientům vždy optimální. Stále příliš nevíme, co pacient chce, s čím je spokojen a s čím nikoli, spíše než člověk je stále ještě někdy upřednostňována diagnóza.

„České zdravotnictví disponuje nejmodernějšími technologiemi, má zavedenu vynikající léčbu v onkologii nebo kardiologii, kde patříme ke světové špičce. Za peníze, které na zdravotnictví vynakládáme, což znamená cca 1 400 eur ročně na obyvatele, děláme skvělou medicínu. Měli bychom se ale zaměřit nejen na léčbu, ale i na vztahy ve zdravotnictví – vůči pacientům i mezi zdravotníky. A pak, to pacienti si mají říkat, že chtějí být bráni vážně a že s nimi máme více komunikovat, aby to všechno mělo ještě lepší efekt. Medicínu můžeme více zlepšit, když budeme dobře vzájemně komunikovat, aby se z lékařů i pacientů stala jedna skupina,“ říká MUDr. Oldřich Šubrt, CSc., předseda správní rady AHCM, s tím, že tvrdá statistická data z EU ukazují, že české zdravotnictví je skvělé, ale má pár nedostatků, po jejichž odstranění by mohlo být ještě lepší.

Proto chce AHCM přijít s projektem, jak v praxi zajistit, aby se pacienti cítili ve zdravotnictví lépe. Nový pohled na proces péče o pacienta představuje Nadace Planetree USA. Společnost Planetree byla založena v roce 1978 jednou pacientkou, která věnovala desítky milionů dolarů na to, aby se zdravotníci scházeli a usilovali o zlepšení péče o pacienta. Dnes zahrnuje přes 9 milionů pacientů z více než 800 partnerských organizací ze 35 zemí světa a je průsečíkem tří oblastí péče – péče o pacienty a jejich nejbližší, péče o zdravotníky a péče o komunitu s cílem zlepšit kvalitu péče z pohledu pacienta. V rozhovorech a dotaznících původně s 5 000, dnes již s 90 000 pacienty pracovníci nadace hledají, co ve zdravotnických zařízeních nemocní vnímají jako dobré, co jako špatné a co změnit, aby se cítili dobře, a tudíž i lépe reagovali na léčbu.

Jak vysvětluje MUDr. Šubrt, jedním z kritérií je pochopení pacienta, jak má být léčen, včetně toho, zda dokáže popsat plán léčby. „V praxi si ho sice vyslechne, v ordinaci dostane leták, nicméně to často nestačí. Dnes již existuje akreditační agentura, která výzkumem dovede spokojenost a zainteresovanost pacienta zjistit. My bychom chtěli takovou iniciativu přinést do střední Evropy, aby bylo možné říci, kdo určená pravidla plní a dobře se o své nemocné stará. Tak, jako dnes máme akreditace bezpečí a kvality, kterou již v ČR mají dvě třetiny nemocnic, byli bychom rádi, aby v hodnocení měli své slovo i pacienti a byla i zde daná pravidla. Budeme‑li si jen dokola opakovat, že chceme, aby pacienti měli svá práva, nic se nezmění,“ dodává MUDr. Šubrt.

Je na PCC český pacient připraven?

Nejde pouze o změnu v komunikaci zdravotníků či změnu systému, nutné je změnit i přístup pacientů. Zdaleka ne všichni jsou na svoji zodpovědnou roli připraveni. Pacient, pokud něco chce, pro to musí i sám něco udělat, a na to český pacient připraven není. Mnoho nemocných ještě stále není ochotno změnit svůj nezdravý životní styl a dodržovat preventivní opatření. Jsou přesvědčeni, že vyléčit je musí lékař. Zde je tedy prostor pro edukaci a vzájemnou komunikaci, protože je zřejmé, že při rovnocenné komunikaci je efekt léčby lepší.

„Za 400 miliard korun, kterými disponuje české zdravotnictví, vyrábíme roky života pro 10 milionů lidí. Největší problém je v tom, že jsme prodloužili délku života o deset let, ale život ve zdraví ani o rok. Dnes léčíme za stovky miliard, ale doba strávená v práci je pořád jen 35 let, stejně jako v roce 1988. Máme výborné zdravotnictví, ale to, co má toto zdravotnictví vyrábět, tedy spokojený, zdravý prodloužený život, se nám nedaří. Toho lze dosáhnout jedině ve spolupráci. Aby se pacient stal partnerem v celém procesu, musí být schopen přijmout svoji nemoc a spoluzodpovědnost,“ říká MUDr. Šubrt.

Jak dodává, otázkou ale je, nakolik je povzbuzující, že máme nejméně úmrtí po infarktu myokardu, když spotřebujeme po Litvě nejvíc alkoholu na člověka (v ČR vypijeme 12 l čistého lihu na osobu ročně). I zde hraje roli nedostatečná komunikace odborníků s veřejností a stále převládá praxe Ty mě budeš léčit, já si budu dělat, co chci… „Jsme sice jedni z nejlepších v Evropě v kardiologii, pokud jde o infarkt myokardu, ale jsme na chvostu ve výskytu srdečního selhání a úmrtí na ně. To znamená, že mezi výsledkem operace srdce, zavedením stentu a podobně náročnými intervencemi a tím, že o pacienta následně někdo dlouhodobě pečuje a on dodržuje léčebný režim, je zásadní souvislost a samotná vysoce specializovaná péče příliš nepomáhá. I v onkologické léčbě jsme jedni z nejlepších, pokud jde o dostupnost terapií, ale jedni z nejhorších v Evropě, sledujeme‑li dobu od stanovení diagnózy do zahájení léčby, která se u nás pohybuje okolo dvou měsíců, zatímco v Evropě trvá průměrně 14 dnů. Kdyby byl pacient správně informován a vše bylo správně koordinováno, začne hned následující den,“ uvádí MUDr. Šubrt.

Specifika pacientů v seniorském věku

Péče, kterou pacient v seniorském věku potřebuje, se pohybuje ve velmi širokém spektru. Může jít o péči ve zdravotnickém zařízení (akutní lůžka. následná péče, dlouhodobá péče) nebo v sociálních zařízeních (pečovatelská služba, denní stacionář, domov pro seniory, domov se zvláštním režimem atd.), přičemž v sociální péči jsou poskytovány komplexní služby (zdravotní, sociální, hotelové) s větším akcentem na individuální péči, soukromí, kulturu, a tedy na celkovou kvalitu života. „Debaty opustit koncept sociální péče zaměřené jen medicínsky probíhají již 30 let a nyní je velmi akceleruje i zveřejněná evropská strategie EU care a zpráva Long‑term care 2030, která řeší, co je potřeba změnit, aby dlouhodobá péče byla dostupná a orientovaná na člověka. Péče by neměla být jen na pacienta orientovaná, ale pacientem přímo vedená. Pacient by měl rozhodovat o tom, jaké péče se mu nakonec dostane. V praxi to znamená nejen orientovat se na člověka, ale i respektovat jeho přání. Vždy se bavíme o kvalitě péče, to ale nestačí, potřeba je mluvit o kvalitě života. Právě ta by měla být základním tématem v zařízeních dlouhodobé péče,“ je přesvědčen Ing. Jiří Horecký, Ph.D., z Asociace poskytovatelů sociálních služeb ČR. Uvědomit si je přitom potřeba, že stáří není nemoc, ale životní fáze a starší věk a senioři nemusejí být jen ekonomickou zátěží.

Předpokladem pro PCC v této oblasti je přesun od zdravotnického k sociálnímu (holistickému) přístupu a změna myšlení, což ale bývá tím nejtěžším. Důležitou podmínkou v zavádění personalizovaného přístupu je zvýšení počtu obslužného personálu a zavádění nových modelů péče. Problémem v ČR je absence semitržního prostředí, např. v Nizozemsku nebo v Německu jsou systémy financování dlouhodobé péče založeny primárně na pojistných systémech, což umožňuje např. domovům pro seniory soutěžit, kdo nabídne kvalitnější služby. Klíčové je zvýšení počtu obslužného personálu, např. v Nizozemsku je u stolůžkového zařízení vždy více personálu, než je počet lůžek, v Rakousku je to cca 75 zaměstnanců na 100 lůžek, v ČR je to i s technickým personálem cca 50/100. Důležité je také zvyšování povědomí o nárocích, tedy diskuse o tom, na co má člověk nárok.

„Každý máme jinou představu ideálního života, každý jsme rozdílný a podle toho žijeme. V momentě, kdy se dostáváme do závěru života, a řada lidí tedy do sociálního zařízení, vstupuje tak do tzv. ideálního konceptu péče, kde všichni mají všechno stejné (režim dne, kvalita atd.) a převládá zde představa My víme, co je pro vás nejlepší, nechte to na nás… Dochází k idealizaci toho, co je pro člověka nejlepší, aniž bychom se ho ptali a respektovali jeho přání. Zatímco si celý život žijeme každý po svém, na jeho konci se vše univerzálně zmenšuje na jeden model, kdy ostatní vědí, co konkrétní člověk potřebuje a co je pro něho tím nejlepším,“ vysvětluje Ing. Horecký. I proto je ideální mít široké spektrum služeb dlouhodobé péče, aby si každý mohl vybrat, a samozřejmě i nástroje sociálního zabezpečení zajišťující dostupnost potřebné péče pro každého.

Pacientská rada ministra zdravotnictví posiluje roli pacientů

Ještě v 90. letech byla role pacienta zcela jiná. Z iniciativy AIFP vznikla před deseti lety Akademie pacientských organizací a situace se pomalu začala měnit. „Kromě toho, že se pacienti mohli vzdělávat v oblastech, které dosud neznali, to přineslo i druhý aspekt – začali se setkávat napříč různými organizacemi a dozvídat se více o potřebách druhých. Dokázali jsme přemýšlet sice lokálně, ale bylo potřeba začít dělat něco globálně na úrovni ČR v oblasti prosazování společných zájmů… Vyústilo to 12. 12. 2017 v založení Pacientské rady ministra zdravotnictví. V příštích letech se pak začalo pacientům opravdu naslouchat a mnohé se začalo posouvat k lepšímu,“ uvedl Mgr. Vlastimil Milata z Pacientské rady MZ ČR. Jak dodává, např. v Německu vznik pacientské rady trval deset let, v ČR pouhé dva roky.

Členové této rady jsou nezávislí a aktivně se zapojují i do práce při tvorbě legislativy. Obrátit se na ně mohou všechny pacientské organizace (PO). Aktuálně se její pracovníci aktivně zapojují do práce na elektronizaci zdravotního systému a zavádění telemedicíny, do příprav systémového financování PO, řeší i problematiku zdravotnických prostředků, inovativní léčby nebo téma zdravotně sociálního pomezí a duševních onemocnění.

Od roku 2017 se mnohé změnilo. Došlo k založení 19 pracovních skupin, kde pacienti mají své zastoupení. MZ ČR zřídilo i pacientský hub, kde se pacienti mohou scházet, školit atd. Cílem ochrany práv a naplňování potřeb pacientů do roku 2030 je nejen zabezpečit financování potřebných pacientských organizací, ale i vybudovat renomé spolehlivosti a partnerství pro všechny potřebné pacienty a jejich pečovatele a rodiny.

Zásadní role pacientských organizací

Aktuálně je v ČR na 140 PO, které pomáhají nemocným vyrovnat se s diagnózou a edukovat je, nabízejí sociální služby, terénní, psychologickou i fi­nan­ční pomoc. Významná je i jejich úloha ve spolupráci s odbornými společnostmi a státní správou. „Důležité je právní zakotvení pacientských organizací. Některé fungují již 30 let, ale až letos se podařilo ustanovit, za jakých podmínek se může organizace nazývat pacientskou. Definice umožnuje mimo jiné zapojení pacientů do rozhodovacích procesů,“ vysvětlila Mgr. Simona Zábranská z Národní asociace pacientských organizací (NAPO), která vznikla v listopadu 2021 a zastupuje 35 pacientských organizací. Jak Mgr. Zábranská uvedla, k aktuálním prioritám NAPO patří:

  • Elektronizace zdravotnictví – měla by být bezpečná a uživatelsky příjemná, zajistit sdílení dat mezi poskytovateli ZP, ale i sociálním sektorem, posílit práva pacientů, odstranit překážky bránící používání big data, zajistit jejich větší zapojení do analýz zdravotního stavu populace a podporovat i další elektronické služby pro pacienty.
  • Standardy ZP – tak aby všude v ČR byla v rámci konkrétní diagnózy poskytována stejná péče. Zavést motivační systémy pro pacienty k péči o vlastní zdraví, uplatnit principy HTA ve všech oblastech zdravotnických intervencí (nyní jsou hlavně v oblasti lékové, zatímco u přístrojů nebo pracovních postupů chybějí).
  • Prevence vzniku onemocnění – zatím v ČR není preferováno tak, jak by mělo být. Nutné je zvyšovat zdravotní gramotnost obyvatelstva a rozšiřovat bonifikační systémy motivující občany ke zdravému způsobu života.
  • Pacientské organizace – posílit jejich úlohu, zajistit jejich udržitelnost, zejména v oblasti financování a profesionalizace, a posílit roli PO ve správních a dozorčích radách zdravotních pojišťoven.
  • Dostupnost zdravotní a následné péče – zejména u praktických lékařů a stomatologů, podporovat centrovou péči s důrazem na multidisciplinární přístup k léčbě, podporovat paliativní péči pro děti i dospělé, odlehčovací, mobilní i domácí péči. Zajistit finanční udržitelnost zdravotního systému a kvality poskytované péče novým pohledem, kdy pacient je partnerem.

Péče orientovaná na pacienta z pohledu akreditačních standardů

V ČR je okolo stovky nemocnic, a přestože je to proces dobrovolný, akreditována je dnes již většina z nich. O zkušenosti s prací v nemocnici, která jako první ve střední a východní Evropě získala v roce 2004 statut mezinárodní akreditované nemocnice Joint Commission International (JCI), se podělila Mgr. Lenka Gutová, náměstkyně ředitele pro nelékařské zdravotnické profese a řízení kvality zdravotní péče ÚVN v Praze. Tato nemocnice je výjimečná i tím, že poskytuje jak zdravotní, tak sociální pobytové služby, tedy celé spektrum péče od akutní přes dlouhodobou až po sociální pobytovou. Jak Mgr. Gutová zdůraznila, důležitým předpokladem PCC je posun od zdravotního k sociálnímu zaměření, přičemž každé zařízení, které chce nabízet kvalitní péči, dnes již musí poskytovat PCC.

Součástí práce sester je při vstupu pacienta do nemocnice posoudit jeho stav. „Jako sestry máme dva velké úkoly, chránit pacienty před komplikacemi a nepoškodit je a zlepšit jejich soběstačnost s cílem propustit je co nejrychleji do vlastního domácího prostředí,“ říká Mgr. Gutová s tím, že jednou z nejzásadnějších oblastí v péči orientované na pacienta je kapitola práv pacientů a jejich edukace. „Jedině správně edukovaný pacient se správně zapojí do systému péče. Při poskytování zdravotní péče je rovněž nezbytné respektovat spirituální potřeby pacientů a veškeré výkony provádět s jejich informovaným souhlasem. Obtížnou a citlivou kapitolou je omezování pacienta v jeho pohybu. Proto existují pravidla, která je nutno znát a dodržovat ve chvíli, kdy pacient ohrožuje sám sebe nebo své okolí. Naší povinností je poskytnout bezpečnou péči, k čemuž slouží formulované bezpečnostní cíle v péči o pacienty,“ dodává.

Sestra v průběhu vstupního vyšetření zjišťuje např. historii pádů nebo nutriční stav pacienta, přičemž důležité je „vtažení“ pacientů do péče o vlastní zdraví. Proto se v průběhu vstupního vyšetření ptá na oblasti, které mohou nemocní svým chováním ovlivnit, tedy zda kouří, konzumují alkohol, jakou mají fyzickou aktivitu a jaký je jejich BMI. Jak Mgr. Gutová uvedla, z velkých počtů pacientů ÚVN, cca 24 000 ročně, jich má většina nadváhu a jen velmi omezenou fyzickou aktivitu. „My býváme první, kdo je na nebezpečí spojené s těmito faktory upozorní. Nic jim nenutíme, jen je informujeme a předáme jim kontakty na odborné poradny. Naše standardy péče velmi úzce souvisejí s tím, že zdravotníci musejí orientovat svoji péči na pacienta,“ zdůraznila Mgr. Gutová s tím, že mezi rozsáhlé informace, kterých se pacientovi během léčby dostává, by neměl chybět ani kontakt na pacientské organizace.

Péče zaměřená na člověka pohledem klinika

Nad tím, zda je péče zaměřená na člověka zbožným přáním, nebo nutností, se zamýšlel MUDr. Jan Stryja, Ph.D., z Centra cévní a miniinvazivní chirurgie, Nemocnice Agel Podlesí a. s., Třinec. Jak připomněl, i vývoj vztahu pacient–lékař má svoji historii. Původně byl především paternalistický, lékař byl považován za toho, kdo myslí racionálně, je objektivní a zároveň vyžaduje poslušnost, nevede dialog a nezajímá se o pacientovy názory ani o jeho individuální zvláštnosti a psychosociální potřeby. Jednalo se o tzv. medicínu mlčení, jejíž nevýhodou ale je, že nevede pacienta k odpovědnosti za své zdraví ani k aktivní spolupráci při léčbě. Postupně spolu se schválením Etického kodexu práv pacienta v roce 1992 se začal v praxi uplatňovat vztah partnerský, který je rovnocenný, založený na spolupráci, účasti pacienta na rozhodování a odpovědnosti za své zdraví. Lékař se zde snaží s pacientem vytvořit terapeutický vztah, provází pacienta jeho nemocí a zajímá se i o jeho subjektivní stránku. PCC je jednou z nejdokonalejších forem interpersonální komunikace a rovnocenného vztahu lékař–pacient.

K častým termínům, s nimiž se dnes v medicíně setkáváme, proto patří compliance, adherence a konkordance. Zatímco compliance znamená dodržování pokynů a ochotu splnit požadované, kde je pacientovi přisuzována pasivní role, v níž akceptuje pokyny zdravotníků, naopak non‑compliance je nedodržování léčebného režimu. O něco výše ve vzájemném vztahu lékař–pacient je tzv. adherence neboli dodržování léčby, kdy je předpokládána aktivní spolupráce ze strany pacienta a jeho zapojení do terapie. Pacient se řídí doporučeními zdravotníka. Non‑adherence znamená selhání schopnosti navázat spolupráci s pacientem. Nejvyšším pojmem je konkordance, tedy shoda, kde se pacient stává rovnocenným partnerem, je mu dán prostor pro vyjádření vlastních názorů, obě strany se respektují a dochází k rozvoji aktivní oboustranné spolupráce.

Vytvoření správného vztahu mezi lékařem a pacientem ovlivňuje z psychologického hlediska zkušenost z předchozí léčby, aktuální psychický stav pacienta, první dojem ze zdravotníka, ale i dodržování společenských pravidel chování. Důležitá je schopnost aktivně naslouchat nebo to, zda je lékař schopen pochopit pacientův stav a jeho problémy. Aby takovýto vztah vznikl a byl funkční, je předpokladem dostatek času, ze strany lékaře je to zejména schopnost komunikovat, jeho osobnost a úroveň odborných znalostí. Ze strany pacienta vztah kromě jeho osobnosti ovlivňují i předchozí zkušenosti s léčbou, ale i společensko‑ekonomické aspekty, jaké onemocnění má, a to, jestli je ochoten přijmout roli nemocného.

„Péči zaměřenou na člověka je potřeba chápat jako změnu ve vztahu pacient–zdravotník–zdravotní systém. Jde o nový přístup, který se snaží zlepšit zapojení pacienta do léčebného procesu, a tím zlepšit i výsledky léčby. Předpokládáme, že dojde ke zvýšení ochoty pacienta spolupracovat a dodržovat léčebný režim. Výsledkem je zlepšení konkordance pacienta a posílení rovnovážného vztahu mezi pacientem a zdravotníkem,“ věří MUDr. Stryja.

Základem je podle něho vytvoření dobře fungujícího vztahu, do něhož vstupují i další osoby. Důležitý je princip individualizace (způsob komunikace, způsob léčby, poznání osobnosti a preferencí). Vytvořené společné cíle jsou společně sdíleny a lékař je ten, kdo léčbu vede a snaží se, aby odpovídala pacientovým potřebám, tak aby došlo ke zlepšení kvality jeho života.

Jak MUDr. Stryja zdůraznil, PCC není módním trendem ani nesouvisí se stárnutím populace, není ani výsadou jen některých oborů medicíny nebo výsadou pouze privátní sféry poskytovatelů ZS. Tento způsob komunikace a vztahu není zaměřen jen na lékaře a zdravotní sestry, ale je potřeba, aby tak fungovali zdravotníci jako celek

„Funkční vztah rozhodně není jednosměrná ulice. Ze strany zdravotníka je nutná dostatečná motivace, vzdělání a empatie. Ze strany pacientů je to především schopnost přijmout spoluzodpovědnost za léčbu a aktivně se na ní podílet, rozhodovat o sobě samém a ochota zvýšit své kompetence při rozhodování o léčbě,“ popisuje lékař. Jak dodává, to vše může podpořit konstruktivní a nekonfliktní atmosféra při komunikaci. Individuální přístup PCC se přitom promítá i do distanční péče, home care, telemedicíny atd. Takový přístup k potřebám a požadavkům pacienta může pomoci v řešení individuálních požadavků a cílů léčby, pacienta motivovat a edukovat. To vše v konečném výsledku zvyšuje kvalitu života nemocného.

Důležitou roli hraje vzdělání zdravotníků, aby byli schopni ovládat techniky aktivního naslouchání, používat správné motivační techniky, projevit empatii a dobře komunikovat. Je např. potvrzeno, že pro dobré fungování vztahu lékař–pacient má větší význam face to face komunikace a osobní zkušenost než pouhé předání informačních letáků a brožur.

„PCC je součástí medicíny 21. století. Při používání těchto postupů se musíme zaměřit na potřeby konkrétního jednotlivce. Tento způsob komunikace je ovlivněn místními/národními kulturními specifiky, nastavením zdravotního systému a schopností a ochotou pacienta být součástí tohoto přístupu. Výzvou může být, že používání PCC v klinické praxi evokuje otázky jak ze strany kliniků, tak i pacientů, a na ně je potřeba neustále hledat odpovědi. Důležité je vzdělávání zdravotníků i pacientů, přičemž k většímu zapojení pacientů mohou přispět také veřejné iniciativy a mediální kampaně informující o PCC přístupu,“ uzavřel MUDr. Stryja.

Sdílejte článek

Doporučené