Plzeňský kraj potřebuje posílit KV prevenci a zajistit rovnoměrné pokrytí ambulantními specialisty

Pokud jde o návštěvnost preventivních prohlídek u praktického lékaře, je na tom Plzeňský kraj nejhůře z celé ČR. Naopak má nejnižší počet obézních, příznivějších výsledků, než činí průměr,  dosáhl i v počtu pacientů s cévní mozkovou příhodou nebo úmrtím po infarktu myokardu. Velkým problémem je nerovnoměrné zastoupení poskytovatelů ambulantní specializované péče, zejména v okrajových regionech.

Jedním z cílů projektu Cesta ke zdravému srdci je vznik platformy, která by do budoucna mohla pomoci řešit problémy v oblasti kardiovaskulární péče v jednotlivých regionech. Druhé kolo kulatých stolů, které se po Ostravě uskutečnilo v Plzni, mapovalo situaci v Plzeňském kraji. Odborná setkání, která organizuje poradenská společnost Efcare, navazují na Národní kardiovaskulární plán 2023–2033, vznikající ve spolupráci České kardiologické společnosti (ČKS) a Ministerstva zdravotnictví ČR.

Jak předeslal JUDr. Václav Janalík, jednatel Efcare, ačkoli od roku 2012 do roku 2022 klesl absolutní počet akutních koronárních syndromů, případně ICHS, výrazně narůstá význam a počet jiných kardiovaskulárních onemocnění (KVO), jako jsou srdeční selhání a srdeční arytmie. Vzhledem k tomu, že KVO představují významný podíl v celkových nákladech českého systému veřejného zdravotního pojištění, je správné tuto problematiku řešit nejen na celonárodní, ale právě na krajské úrovni, kde nacházíme lidi v konečném důsledku zodpovědné za správná opatření, která mohou postupně vést ke snižování zátěže těchto chorob.

Jak se diskutující shodli, k základním bariérám efektivnější kardiovaskulární (KV) péče patří zejména nerealizovaný potenciál v oblasti prevence. „Známe rizikové faktory KVO, je ale otázka, zde jsme schopni identifikovat rizikového pacienta,“ řekl JUDr. Janalík. Předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Petr Šonka, který působí v Přešticích, je přesvědčen, že primární prevence a preventivní prohlídky jsou klíčem ke zlepšení situace. Přitom se jich účastní pouze 40–60 procent pacientů. Sám, přestože má nyní v ordinaci nadstandardní počty preventivních prohlídek, dokázal je meziročně navýšit jen o 25 procent, což je současný strop, kde již nefunguje obvolávání pacientů ani jiné snahy. „Je část populace, která se prevenci věnovat nechce. Role lékaře není role drába, který by měl pacienty k prevenci nutit. Měl by ji nabídnout, vysvětlit její význam, ale motivace musí být jinde… Pacient, který se věnuje prevenci, by např. mohl získat slevu na zdravotním pojištění,“ uvedl MUDr. Šonka.

Další bariérou je podle JUDr. Janalíka relativní rozdrobenost systému, kde vedle sebe fungují primární péče, ambulantní specializovaná péče, akutní lůžková péče a vysoce specializovaná péče. „Situaci komplikuje, že současná pravidla poskytování péče nabízejí jakýsi švédský stůl, kdy je pacient ne vždy směrován optimálním způsobem,“ uvedl. Neméně důležitá je i oblast úhrad s otázkou, zda by si kardiologická péče, která je hrazena stejně jako jakákoli jiná, nezasloužila větší pozornost a změnu v úhradových mechanismech.

K zásadním problémům patří i sdílení dat, stanovení měřitelných cílů mezi jednotlivými stupni poskytování KV péče a v neposlední řadě dostupnost existujících moderních terapií. Řešení všech zmíněných oblastí by měl přinést Národní kardiovaskulární plán (NKP).

Jak si stojí v KV péči Plzeňský kraj?

Pro základní charakteristiku hodnocení KV péče byl zaveden jednotný systém tzv. skórkarty, která sleduje 13 hlavních kategorií hodnotících chování obyvatelstva, rizikové faktory, výskyt onemocnění, úmrtnost atd. Krajská data jsou vždy vztahována k průměru ČR a teoreticky lze získat od –13 do +13 bodů. Celkové vyhodnocení jednotlivých krajů bude provedeno na závěrečné konferenci v září 2024.

Podle dat ČSÚ je Plzeňský kraj (PLK) třetí největší kraj s třetí nejnižší hustotou zalidnění, má druhý nejnižší podíl žen na celkovém počtu obyvatel kraje. Jsou zde druhé nejvyšší průměrné mzdy zaměstnanců ve zdravotnictví a sociální péči. Kromě FN Plzeň zde funguje síť krajských nemocnic zřizovaných krajem.

Pokud jde o návštěvu preventivních prohlídek u VPL, je na tom PLK nejhůře z celé ČR (průměr 58,7 % v ČR, PLK 51,4 %). V tomto kraji je čtvrtý nejvyšší podíl kuřáků a osob s vysokým krevním tlakem. Naopak ke kategoriím, ve kterých kraj vyniká, patří např. nejnižší podíl obézních z celé ČR nebo nejnižší podíl osob s prodělanou CMP. Nadprůměrných výsledků dosahuje, i pokud jde o počet úmrtí po IM nebo ve výskytu dyslipidémie. Jak ale ukazují data ze SZÚ, s dyslipidémií se zde (obdobně jako v celé ČR) léčí jen velmi nízké procento pacientů z těch, kteří by teoreticky léčeni být měli.

Data pro dostupnost péče zjišťovaná ve 21 kardiologických ambulancích (smluvní síť VZP), kdy se do dvou ani opakovaně nepodařilo dovolat, ukázala, že z 19 ambulancí pět nepřijímalo nové pacienty. Průměrná doba objednání ve 14 ambulancích činila 42 dnů. Takováto situace je podle předsedy ČKS prof. MUDr. Miloše Táborského, CSc., tragická a podobná zjištění by mohla fungovat pro zdravotní pojišťovny jako marker poskytované zdravotní péče v jednotlivých regionech. Jak uvedl, pacient s KVO potřebuje po hospitalizaci návaznou KV péči maximálně do 14 dnů po propuštění a každé kardiocentrum by mělo mít jasně definovanou síť spolupracujících ambulancí s cílem rychlého převzetí pacientů. S tím může významně pomoci digitalizace.

V porovnání s Plzeňským krajem v Moravskoslezském kraji přijímalo nové pacienty mnohem méně z oslovených ambulancí, ale objednací doba byla kratší (32 dnů). Celkově řadí skórkarta Plzeňský kraj na jednu ze čtyř nejvyšších příček v oblasti KV péče se skóre +2. Pokud jde o Moravskoslezský kraj, ten skončil se skóre –4 (viz tabulku).

Dopady Národního kardiovaskulárního plánu (NKP)

NKP může podle prof. Táborského do budoucna motivovat rozvoj zdravotnických zařízení poskytujících KV péči právě v PLK, který je podle něho po stránce KV relativně znevýhodněn. Patří ke krajům s vysokým počtem léčených pacientů na 100 000 obyvatel, je krajem s nejvyšším počtem pacientů se srdečním selháním a přibývá i poruch srdečního rytmu.

V terapeutické oblasti je potřeba se zaměřit na to, aby všichni pacienti měli zajištěn servis pro akutní a život ohrožující stavy. „V tomto ohledu je FN Plzeň velmi dobrým příkladem. Management Kardiologické kliniky FN Plzeň pro IM je excelentní, pacienti mají velmi dobré výsledky, pokud jde o morbiditu a mortalitu. Důležité ale je, aby pacienti byli řešeni regionálně, tedy v příslušné regionální nemocnici, a nemuseli za péčí daleko dojíždět,“ zdůraznil prof. Táborský.

NKP navrhuje i specifické parametry, jejichž cílem je sledovat v pravidelných intervalech u jednotlivých diagnóz vybrané ukazatele vykazované KV centry. V případě akutních koronárních syndromů je to např. dojezdový čas, procento intervenčně řešených případů, doba od příjezdu do centra do zahájení intervence (všechny tyto parametry fungují v PLK velmi dobře), délka hospitalizace, mortalita, procento pacientů s dosaženou cílovou hodnotou dle doporučení (LDL cholesterol, TK atd.) a nemocných odeslaných do centra pro léčbu závislosti na tabáku a k cílené rehabilitační léčbě.

Jak zdůraznil přednosta Kardiologické kliniky FN Plzeň prof. MUDr. Richard Rokyta, Ph.D., Centrum vysoce specializované KV péče FN Plzeň je jediným pracovištěm v PLK poskytujícím nepřetržitou péči pro pacienty s AIM, se srdečními zástavami atd. Kapacita pracoviště je ale omezená, a i proto dochází k rozvoji. Vzniká zde šest nových lůžek JIP a standardní stanice s 25 lůžky, což současnou kapacitu téměř zdvojnásobí. Dnes na poměrně malém lůžkovém fondu hospitalizují téměř 4 000 pacientů ročně.

Praktický lékař – nejdůležitější partner NKP

Pacientů se srdečním selháním, zejména kvůli stárnutí populace, razantně přibývá. Do budoucna by proto podle prof. Táborského bylo dobré, aby mohli nekomplikované případy, zejména HFpEF, řešit i praktičtí lékaři, stejně jako je tomu např. u diabetu. Do kardiocentra by měl postoupit jen ten, kdo potřebuje superspecializovanou péči, a následně by měl být léčen např. ve specializovaných ambulancích.

K posílení pozice VPL mají přispět i připravované standardy spolupráce VPL a kardiologů. Aktuálně společně pracují na třech projektech: zabezpečení komunikace s pacientem, management chronických onemocnění a digitální KV prevence. Jak v této souvislosti upozornil prof. Rokyta, v plzeňském kardiocentru již šest let probíhá intenzivní komunikace s praktickými lékaři a ambulantními kardiology a internisty za účelem zlepšení komunikace těchto složek.

„Protože v našem programu máme zapojeny jak praktické lékaře, tak ambulantní specialisty, vidíme, že VPL léčí právě ty pacienty, kteří k nim svými hodnotami (ať glykovaného hemoglobinu, nebo TK) náležejí a které by léčit měli. Čekáme, zda bude další program, kde bychom mohli posílit kompetence VPL v tom, aby mohli vzít do péče i část pacientů, kteří by ve specializované ambulanci být nemuseli,“ doplnil PhDr. Jan Šlajs, Ph.D., výkonný ředitel divize EUC Klinik.

S tím souhlasí i prof. Táborský. „Praktického lékaře je potřeba vnímat jako klíč v systému primární i sekundární prevence a v léčbě chronických onemocnění. Nutné je proto posílení jeho kompetencí, včetně možnosti preskripce léčiv dosud určených specialistům, např. NOAC, inhibitorů SGLT-2 atd.,“ upozornil s tím, že cesta pacienta s KVO by měla vést právě přes VPL, a zdůraznil potřebu posílení systému preventivních prohlídek např. formou připravovaného digitálního programu KV prevence.

Důležitou roli VPL vidí MUDr. Šonka v péči o pacienty s chronickým onemocněním. Dnes se praktici starají o 38 procent všech diabetiků (před 10 lety začínali na nule). Jediné, co je dnes limituje, je preskripční omezení, např. agonistů GLP-1. Právě tyto přípravky jsou podle prof. Táborského klasickým příkladem léků, které by měly být pro VPL uvolněny.

Ne všechny země mají tak dobře nastaven systém prevence jako ČR. Frekvence prohlídek každé dva roky je podle odborníků určitě správně, ale změnit by se měla jejich náplň. Možná i ta je důvodem nezájmu veřejnosti (formální, málo individualizovaná atd.).

Co v Plzeňském kraji zlepšit?

Ambulantní sféra je v PLK asymetricky rozložena, což ovlivňuje dostupnost péče, zejména ve vzdálenějších regionech, jako je Sušice, Nýrsko, Domažlice, Tachov nebo Horažďovice, kde je potřeba vybudovat síť specializovaných ambulancí. V této souvislosti by zdravotní pojišťovny měly vyčlenit kapacitu alespoň jednoho lékaře, aby nemocní z těchto lokalit nemuseli za péčí dojíždět.

Zatímco např. síť kardiologů a diabetologů je v okrese Plzeň-město předimenzovaná, naopak v okrajových částech, jako je Domažlicko a Tachovsko, je velkým problémem zajistit obměnu lékařů. „Proto je naším cílem zajistit dostupnost zdravotních služeb v odlehlých lokalitách, zejména v Pošumaví,“ uvedla JUDr. Lenka Havlasová, ředitelka Regionální pobočky VZP ČR Plzeň.

V PLK chybí i objektivní hodnocení práce kardiologických ambulancí. Měsíční výkazy a programy jako VZP+ problém samy o sobě nevyřeší. „Měli bychom se soustředit na to, abychom o ambulancích měli více informací, abychom např. znali počet pacientů referovaných do kardiocentra pro jednotlivé diagnózy, časový interval převzetí pacienta po hospitalizaci např. po AIM atd. Jsme si vědomi toho, že zatím neprovádíme optimální počet katetrizačních ablací, ale již začátek tohoto roku ukazuje, že budeme schopni počet významně zvýšit a aplikovat některé nové moderní léčebné postupy především v katetrizační léčbě fibrilace síní,“ uvedl prof. Rokyta s tím, že dobře fungují specializované ambulance např. pro ICHS, ambulance arytmologické, pro chlopenní vady, kardiomyopatie a plicní hypertenzi, kde ošetří okolo 17 000 pacientů ročně.

Kardiocentrum FN Plzeň by se podle prof. Táborského mělo do budoucna zaměřit na program nekoronárních intervencí, vybudování centra pro srdeční selhání nebo další rozvoj dnes výborně fungující lipidové poradny. Nutné budou investice do navýšení počtu sálů, a tedy počtu intervencí, zlepšit je nutné kardiochirurgii a digitalizaci centra. Za potřebný považuje i rozvoj iktového centra, protože platí, že u CMP je čas ještě důležitější než u AIM.

Jak vidí primární KV prevenci plátci a poskytovatelé

Za dobrý krok považuje JUDr. Lenka Havlasová, ředitelka Regionální pobočky VZP ČR Plzeň, Dny veřejného zdraví, které VZP pro své pojištěnce pořádá dvakrát ročně. V roce 2023 poskytli v rámci této akce v Klatovech a Plzni lékaři preventivní KV vyšetření pro všechny klienty VZP zdarma. Dále VZP poskytuje příspěvky na prevenci, které podmiňuje preventivní prohlídkou a screeningovým vyšetřením u VPL. V rámci programu VZP+ pro ambulantní specialisty (kardiology, diabetology a internisty) a PL mohou dnes lékaři získat benefity 400–500 Kč za každého dispenzarizovaného pacienta.

„O tom, že smluvní partneři mají o program zájem, svědčí to, že až 75 procent z nich se na programu podílí, a to jak internisté, kardiologové, tak diabetologové. Nejvíce jsou v Plzeňském kraji zapojeni diabetologové se stoprocentní účastí ve většině okresů (s výjimkou Klatov, kde je to 50 %). V programu VZP Plus Hypertenze získali v roce 2022 smluvní partneři bonifikaci ve výší 3,4 mil. Kč, avšak v PLK bylo bonifikováno pouze 64 procent účastníků. Kritéria bonifikace byla v tomto kraji splněna jen v šesti procentech u sledování hodnoty TK a ve 13 procentech v prevenci KVO – vyšetření LDL cholesterolu. Sledování KV a jiných orgánových změn pomocí EKG bylo splněno v 78 procentech,“ uvedla JUDr. Havlasová.

Podle MUDr. Šonky je v primární prevenci potřeba více se zaměřit na některé laboratorní markery a daleko dříve zachytávat např. zvýšenou glykémii a LDL cholesterol. Součástí prohlídky není řada parametrů, které by bylo potřeba podle věku zařadit. Jde např. o laboratorní vyšetření moči, NT-proBNP nebo systematický screening diabetu. „Při preventivní prohlídce by mělo být naškálováno relativní riziko pacienta podle rizikových faktorů, které je potřeba posuzovat komplexně a s pacientem dál individuálně pracovat,“ doplnil.

S tím souhlasí za pacientskou organizaci ČAKO (Česká aliance pro KV onemocnění) i Mgr. Kristýna Čillíková, podle níž vyšetření lipidů v desetiletých intervalech nestačí a zařadit je potřeba i vyšetřování nových markerů, např. ledvinných funkcí nebo LP(a). VPL by měli být motivováni k provádění preventivních prohlídek, velkým problémem je i podle ní motivace pacientů. Za dobrý příklad považuje postup VZP, kdy je čerpání bonusů podmíněno tím, že pacient navštěvuje preventivní prohlídky a onkologické screeningy.

Ředitelka SZÚ MUDr. Barbara Macková připomněla výsledky mezinárodního systému skórování, podle nichž v ČR v populaci, která neměla žádné zdravotní problémy, bylo zjištěno vysoké a velmi vysoké riziko KVO u 38 procent mužů a 15 procent žen, u kterých by tedy měla by být zahájena intervence. Česká data potvrzují, že u onemocnění, která nebolí a nezpůsobují člověku zásadní problém, je velké riziko v tom, že téměř tři čtvrtiny lidí o onemocnění neví. „Právě s tím mohou pomoci pravidelné preventivní prohlídky, které by se měly, zejména s přibývajícím věkem pacientů, stát běžnou součástí života. Prevence začíná už zdravým životním stylem, aby bylo možné potkat lékaře v rámci léčení až co nejpozději,“ zdůraznila a s tím, že v rámci primární prevence je potřeba působit zejména na faktory, které KV onemocnění ovlivňují. Až 80 procentům z nich lze předejít zdravým životním stylem – jen zdravou stravou jich lze ovlivnit 50 procent.