Porodnictví jako nejvíce preventabilní obor
V jeho rámci bude z celé ČR vyšetřena více než tisícovka žen s rizikem předčasného porodu.
Cílem pilotního projektu, který bude ukončen za dva roky, je připravit, otestovat a posoudit zavedení této screeningové metody do standardní zdravotnické péče v České republice. Metoda míří zatím především na skupinu žen se zatíženou porodnickou anamnézou. Jsou to těhotné, které prodělaly předchozí předčasný porod, narození mrtvého dítěte nebo potrat ve 2. trimestru (či dva a více potratů v 1. trimestru), případně mají zkrácené děložní hrdlo pod 25 mm. „V roce 2018 rodila předčasně každá pátá žena s touto anamnézou a naopak pouze každá dvacátá žena bez výše zmíněné anamnézy. Předčasný porod čili porod dítěte před dokončeným 37. týdnem těhotenství je v současnosti nejvýznamnější porodnický problém v hospodářsky rozvinutých zemích,“ uvádí prof. MUDr. Antonín Pařízek, CSc., vedoucí lékař Perinatologického centra Gynekologicko‑porodnické kliniky 1. LF UK a VFN a odborný garant projektu.
Vynikající úroveň českého porodnictví
Ve světě se podle WHO narodí předčasně kolem 15 milionů dětí ročně, z toho přes 80 procent v rozvojových zemích. Ve 21. století ještě ročně umírá na celém světě okolo milionu dětí v souvislosti s předčasným porodem. Právě předčasný porod je jedním z hlavních rizikových faktorů pro celoživotní postižení. V ČR se v loňském roce předčasně narodilo téměř 8 000 dětí, což je asi sedm procent z celkového počtu novorozenců. V rámci Evropy v incidenci předčasných porodů stojí ČR obdobně jako Švýcarsko (také 7 %) na nejlepších pozicích, ještě nižších hodnot dosahuje jen Island (5,3 %), naopak nejvyšší počet je na Kypru (10,4 %).
České porodnictví v porovnání se zahraničím dosahuje výborných výsledků. V ČR významně poklesla mortalita matek i novorozených dětí. Novorozenecká úmrtnost v ČR je dlouhodobě velmi nízká, řadí nás mezi evropské země s nejnižším počtem úmrtí dětí krátce po porodu. Celková prenatální mortalita dosahuje pouze 4,55 promile a důležitý je i velmi nízký počet porodů provedených císařským řezem (24,2 %), což je lehce pod mediánem EU (Německo 29,1 %, USA 31,9 %). Česká republika neměla podle prof. Pařízka nikdy v historii lepší perinatologické výsledky než v posledních letech a je jednou z nejbezpečnějších zemí na světe pro porod člověka.
Od roku 1990 se v ČR narodilo čtvrt milionu předčasně narozených dětí. „O čem se málo hovoří a co je velmi důležité, je, že porodnictví je nejvíce preventabilní obor. Platí zde totiž, že čím lépe bude těhotenství probíhat, tím více budou budoucí maminky zdravé, a čím více budeme rodit děti v termínu, tím vkládáme do naší populace více naděje, že další občané budou zdravější,“ vysvětluje prof. Pařízek. Řada předčasně narozených dětí totiž zápasí s celoživotním postižením a mnoho rodin takovou zátěž neunese a končí např. rozchodem. I proto je důležité rizika předčasného porodu minimalizovat. Jak prof. Pařízek vysvětluje, existuje nepřímá úměra z hlediska jak mortality, tak i morbidity. Čím dříve se miminko od 24. týdne do termínu porodu narodí, tím vyšší je riziko plicních a gastrointestinálních problémů, vyšší riziko poškození smyslových orgánů, např. zraku, sluchu, epileptických záchvatů, dětské mozkové obrny, duševních poruch atd.
Fetální protein fibronektin může signalizovat nebezpečí
Britský program QUiPP je nástroj k predikci předčasného porodu u symptomatických nebo u asymptomatických vysoce rizikových žen. „Asymptomatické ženy nemají žádné příznaky a nevědí, že se něco může stát. Proto jim je nyní nabízeno vyšetření prováděné ve 22. až 27. týdnu těhotenství, které je neinvazivní a netrvá déle než 45 minut. V rámci tohoto vyšetření proběhne rozhovor s lékařem, kdy je těhotné odebrána anamnéza, následně je provedena cervikometrie ultrazvukem a vaginální stěr pro vyhodnocení koncentrace fetálního fibronektinu. Na základě těchto tří parametrů je s pomocí algoritmu QUiPP vypočítáno individuální riziko předčasného porodu pro každou ženu. Na základě tohoto výsledku pak činíme konkrétní opatření,“ popisuje fungování projektu MUDr. Patrik Šimják, vedoucí lékař oddělení šestinedělí Perinatologického centra Gynekologicko‑porodnické kliniky 1. LF UK a VFN. Jak doplňuje, klíčovým faktorem v predikci předčasného porodu je fetální fibronektin, což je glykoprotein přítomný ve vaginálním sekretu v rané fázi těhotenství. S postupujícím těhotenstvím mizí a jeho přítomnost před 34. týdnem gravidity naznačuje blížící se předčasný porod.
Každé ženě je v závěru vyšetření sděleno, jaké je její riziko, že porodí před 30., 34. a 37. týdnem a jaká je pravděpodobnost, že porodí do jednoho, dvou nebo čtyř týdnů od tohoto vyšetření. Klinicky důležité je zejména riziko porodu před 34. týdnem těhotenství. „Tehdy máme možnost určitých preventivních opatření, jednak abychom oddálili předčasný porod, ale také nám to dává možnost připravit plod na tuto situaci, a tím zlepšit jeho vyhlídky na dlouhodobý zdravotní stav,“ říká MUDr. Šimják. Z algoritmu projektu vyplývá, že bude třeba najít 70 z 1 000 žen a pro ně vytvořit opatření, aby riziko předčasného porodu bylo oddáleno a hlavně aby se dítě narodilo ve správném porodním týmu.
Každá žena, která má zvýšené riziko předčasného porodu, by podle odborníků měla toto vyšetření absolvovat. „Zahraniční publikované studie ukazují, že při použití tohoto algoritmu k odhalení asymptomatických žen se zvýšeným rizikem předčasného porodu jsme schopni identifikovat dvakrát více žen, které nakonec opravdu porodí předčasně. To znamená, že jsme schopni i cíleně mířit naše intervence, abychom zlepšili stav dítěte po narození. Současně ženy, které toto vyšetření absolvují a mají to štěstí, že výsledek je negativní, trpí následně výrazně nižší úzkostí a obavami po zbytek těhotenství,“ dodává MUDr. Šimják s tím, že do projektu se lze přihlásit elektronicky i telefonicky (více na www. predcasnyporod.eu).
Ve hře je řada faktorů zdravotních, ale například i věk a stres
Díky specializovaným oddělením a skvělé péči sice dnes většina miminek v ČR předčasný příchod na svět zvládá a prospívá, ale přesto řada rodin bojuje s následky nedonošenosti, nemluvě o situaci, kdy dítě předčasný porod nepřežije. Předčasný porod zůstává i v přes veškeré úspěchy porodnictví i u nás největším problémem perinatologie v hospodářsky rozvinutém světě a je problémem nejen medicínským a sociálním, ale i ekonomickým.
„Předčasný porod v současné době nelze vyléčit, nikdo neumí zastavit předčasný porod, umíme ho maximálně oddálit. Dalším problémem odborné obce jsou problémy s diagnostikou. Nevíme totiž, zda hrozí nebo nastává, protože jsme odkázáni pouze na dva klinické ukazatele, kterými jsou zkracování hrdla uzávěru dělohy a eventuálně děložní kontrakce,“ popisuje prof. Pařízek s tím, že začne‑li žena v ČR rodit do 32. týdne těhotenství, měl by porod probíhat v perinatologickém centru, kterých je v ČR dvanáct (tři v Praze), nebo v centru intermediární péče, kterých máme kolem dvaceti.
Péče o matky s vysokým rizikem předčasného porodu probíhá podle doporučených postupů v poradnách rozdělených na nízkorizikové a vysoce rizikové ženy. „V poradnách pro ženy ve vysokém riziku probíhá management a algoritmus péče o stav ženy i miminka v jiném režimu než v nízkorizikové skupině. Jsou zde častější návštěvy, častější vyšetření ultrazvukem, častější vyšetření faktorů, které mají vliv na předčasný porod, zejména z hlediska infekcí,“ vysvětluje pro MT prof. Pařízek s tím, že dnes již existuje možnost oddalovat předčasný porod i pomocí léků. V současné době je používána léčba progesteronem, který při vaginálním podání tlumí/stabilizuje činnost myometria, aby pokud možno děložní sval nezačal předčasně pracovat, a tím nenastal předčasný porod.
Celosvětově probíhá řada klinických studií hodnotících i další nové léky. Shodou okolností je porodnice u Apolináře jedním ze tří českých pracovišť, kde probíhá mezinárodní multicentrická klinická studie (fáze III) jednoho z dalších léků. „Výsledky zatím neznáme, ale stále se hledá cesta a způsob, jak předčasnou činnost dělohy oddálit. Pravdou ale je, že zavést nový lék v těhotenství je velmi složité – eticky i finančně. Již v minulosti totiž řada studií ukázala, že lék, do nějž jsme vkládali velké naděje, byl nakonec slabší než placebo. Zůstává to tedy velkým problémem,“ dodává prof. Pařízek.
Rizikové faktory předčasného porodu lze rozdělit na neovlivnitelné a ovlivnitelné. Mezi neovlivnitelné patří zejména předchozí předčasný porod, infekce těhotné ženy, nadměrně rozepjatá děloha (u vícečetných těhotenství) a těhotenství v pozdním věku, zvláště pak u prvorodiček. Čím je žena starší, tím je riziko předčasného porodu vyšší. Průměrný věk matek v Praze je významně vyšší než v celé ČR. Průměrný věk prvorodiček v Praze v roce 2019 byl 31 let, tedy stejně jako před pěti lety (v roce 2014), naopak před deseti lety (rok 2009) byl věkový průměr 30 let. V rámci celé České republiky je věk prvorodiček v průměru 29 let a deset let zpět (2009) to bylo 27 let. Mezi ovlivnitelné rizikové faktory předčasného porodu patří kouření a užívání drog u těhotné ženy, chybějící prenatální péče, krátký interval mezi porody, anémie a stres těhotné ženy. Příčina spontánního předčasného porodu dosud není spolehlivě objasněna. Uvádí se, že příčin může být celá řada, nejčastěji se jedná o infekci, ischémii děložního svalu, rozštěpení dělohy, choroby hrdla, odvržení štěpu, alergii, endokrinologické příčiny a v neposlední řadě i stres.
Zdroj: MT