Pozastavení plateb nemocnicím a finanční bonusy ve zdravotnictví

Ty poskytovatelé zdravotních služeb získávají od dodavatelů a nesdílejí se zdravotními pojišťovnami. Autoři reportáže si opakovaně kladou otázku, kde miliony z takových slev či bonusů končí.

Reportáž obsáhle prezentuje postoj Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky, které se – ekonomicky pochopitelně – nelíbí, že takové zpětné slevy nebo bonusy nejsou zřejmě promítnuty do vyúčtování zdravotních služeb a že o takových slevách a bonusech u svých smluvních partnerů nemá přehled. Právě v souvislosti s nedořešením otázek obratových bonusů a zpětných slev pak dle reportáže VZP ČR plošně neuzavřela vyúčtování plateb za péči poskytnutou v loňském roce vůči jednotlivým poskytovatelům.

Ve skutečnosti obsah reportáže není nijak přelomový ani zásadní. V reportáži navíc chybí názor a stanovisko ostatních subjektů, kterých se bonusy a slevy týkají, tedy jak pohled poskytovatelů zdravotních služeb a Ministerstva zdravotnictví ČR, jemuž jsou největší poskytovatelé zdravotních služeb podřízeni (a které tak má z povahy věci o jejich hospodaření a ekonomických činnostech jistě dobrý přehled), tak i dodavatelů – poskytovatelů zmíněných bonusů. Především však je nutné zdůraznit, že téma uplatnění zpětných slev či obratových bonusů v systému zdravotního pojištění je známo odborné veřejnosti, včetně zástupců zdravotních pojišťoven, dlouhodobě a že realita rozhodně není tak černobílá, jak by se snad mohlo z názorů prezentovaných v reportáži zdát.

Zpětná sleva a finanční bonus, je to špatně?

Je iluzorní domnívat se, že ve zdravotnictví nefungují nebo nemají fungovat obvyklé ekonomické pobídky, které se objevují na trhu s jiným typem zboží, včetně slev a bonusů závisejících na objemu odebraného zboží. Takové obchodní praktiky se koneckonců zcela standardně používají na trhu s volně prodejným zdravotnickým zbožím, včetně léčivých přípravků a zdravotnických prostředků.

Právně rozhodně nejde o otázku jednoduchou, přičemž lze říci, že ministerstvo tuto aktivitu vědomě dlouhodobě tolerovalo. Přes všechna rizika, která u obratových bonusů či zpětných slev z pohledu práva u hrazených služeb vidíme, však podle našeho názoru není možné konstatovat, že by poskytování zpětných slev či finančních bonusů v rámci dodavatelských řetězců ve zdravotnictví bylo všeobecně protiprávní.

Současně je tato aktivita ekonomicky racionální. Je dobře, že se poskytovatel snaží o efektivní hospodaření nemocnice. Pokud v souvislosti s nákupem zboží dosáhne úspor, co je neoprávněného na tom, že z těchto úspor bude profitovat. Díky tomu může opravit střechu, pořídit nový mobiliář nebo přístrojové vybavení. Tím bude získávat konkurenční výhodu oproti jiným, méně spořivým poskytovatelům. Povinnost předání takto získaných úspor zdravotní pojišťovně tuto aktivitu zcela zastaví.

Jak však bonus nebo sleva souvisí se zdravotním pojištěním?

Zdravotnický materiál v širším smyslu (v užším zejména zdravotnické prostředky a léčivé přípravky) je ovšem za určitých podmínek hrazen ze systému zdravotního pojištění, jehož prostředky jsou omezené. Je legitimní, že zdravotní pojišťovny usilují o to, aby nehradily náklady, které jejich smluvním partnerům ve skutečnosti nevznikají. V tom není sporu, a pokud poskytovatel pojišťovně takovéto fiktivní náklady účtuje, není to správně.

Můžeme však skutečně učinit závěr, že zpětně poskytnutá sleva nebo finanční obratový bonus představují vždy a za všech okolností snížení nákladů, které zdravotní pojišťovna má svému smluvnímu poskytovateli hradit?

Z vícero důvodů máme za to, že takový závěr se obecně vyslovit nedá.

V podstatě vůbec taková souvislost neexistuje ve všech případech, kdy zdravotní pojišťovna přistupuje (na základě smlouvy) k úhradě poskytnutých služeb formou paušálu. V takových případech totiž náklad poskytovatele zdravotních služeb na pořízení zboží nehraje ve vztahu k úhradě žádnou přímou roli. Paušál je zjednodušení, které se reálné výši nákladů v optimálním případě blíží. Pokud poskytovatel nakoupí dráž, má smůlu a prodělá, pokud levněji, ušetří. Pojišťovnu v těchto případech rozdíly v nákladech nezajímají a poskytovateli hradí sjednanou částku.

Obecný závěr o nelegitimitě zpětných slev a bonusů však dle našeho názoru neplatí bez dalšího ani u tzv. zvlášť účtovaných léčivých přípravků nebo zvlášť účtovaného materiálu. Zde totiž může a bude záležet na formě pobídky, kterou poskytovatel zdravotních služeb od dodavatele získává.

Jaký je tedy rozdíl mezi finančním obratovým bonusem a zpětnou slevou?

Sleva představuje snížení ceny plnění, které je poskytovatelem pořizováno, bonus potom prémii za dosažení (legitimního obchodního) cíle, např. trvání spolupráce, rozsah spolupráce apod. Automatické pokládání bonusu za totéž, co je sleva, není namístě, u bonusu je dán prvek nejistoty toho, zda na něj nárok vůbec vznikne, kdežto u slevy již nic nejistého není.

Jestliže poskytovatel zdravotních služeb v okamžiku vyúčtování poskytnuté služby zdravotní pojišťovně neumí přepočítat hodnotu prémie na takovou vykazovanou službu (například proto, že neví, zda prémie dosáhne, neví její výši nebo neví, jaká její část a zda vůbec se vztahuje k vykazované službě), je prakticky nemožné tvrdit, že poskytovatel zdravotních služeb jedná vůči zdravotní pojišťovně nesprávně, když takovou prémii do vyúčtování nezahrne. Pokud prémie nakonec dosáhne, je to výsledkem jeho ekonomického chování, za které náleží odměna. Tato odměna s vyúčtovanou péčí souvisí zpravidla jen nepřímo a z právní úpravy neplyne jednoznačný závěr, že by měla být přenášena na zdravotní pojišťovnu.

V praxi se samozřejmě nedá přehlédnout, že celá řada jednání, která na trhu byla označena jako obratový bonus, výše uvedené požadavky nesplňuje (např. pokud poskytovatel zdravotních služeb vyžadoval „bonus“ ve stejné výši na každou dodanou krabičku léčivého přípravku). V takových případech se pak spíše bude skutečně jednat o slevu, tedy změnu ceny zboží, a tu je pak povinen poskytovatel přenést při vyúčtování na pojišťovnu (pokud mu pojišťovna hradí přímé náklady).

Konečně je také nutno připomenout, že s výjimkou lékáren (a v zásadě receptových přípravků) hradí zdravotní pojišťovna léčivé přípravky svým smluvním partnerům výlučně na základě smlouvy. Vzhledem k tomu, že o existenci a povaze finančních obratových bonusů a zpětných slev zdravotní pojišťovny vědí vlastně po celou dobu jejich existence na trhu, je s podivem, že ve smlouvách se svými smluvními partnery na jejich existenci a vykazování zcela zapomněly, přestože se z jejich pohledu jedná o ten nejjednodušší mechanismus, který by jim přístup měl garantovat. Takovým smluvním ošetřením by navíc pojišťovny překonaly i z jejich pohledu nedostatečnou právní úpravu a dosáhly by zohlednění obratových bonusů ve vyúčtování zdravotních služeb.

Jak je z uvedeného zřejmé, nelze klást automaticky rovnítko mezi přijaté finanční obratové bonusy nebo zpětně poskytnuté slevy a neoprávněné požadavky poskytovatele zdravotních služeb. Pokud VZP ČR za těchto okolností skutečně přikročila k plošnému neuzavření vyúčtování a pozastavení vyplácení plateb smluvním partnerům, pak se plošnost takového opatření jeví jako naprosto hrubě nepřiměřená okolnostem – takové opatření (a to ještě s velkými výhradami) lze uplatnit jen individuálně tam, kde situace důvodně nasvědčuje porušení smlouvy. Stávající frontální tažení proti léta vědomě tolerovanému systému zpětných slev a bonusů pak za těchto okolností vyvolává otázku, co je jeho skutečným cílem.

Co způsobí, pokud finanční obratové bonusy a zpětné slevy plošně přestanou existovat?

Nemocnice neřídí šílenci a prospěcháři, kteří díky finančním obratovým bonusům vlastní luxusní nemovitosti a auta (výjimkami se zabývají policejní orgány). Prostředky, které touto cestou nemocnice obdržely, neskončily mimo zdravotnictví, nebyly použity jako úplatky. Skončily v běžném provozu nemocnic, který je ze strany systému zdravotního pojištění tragicky podfinancován, v platech zdravotníků, ve zlepšení péče o pacienty, všechny řádně v účetnictví příslušných subjektů, v jejich daňových přiznáních a kontrolních hlášeních.

Podle některých odhadů, které si netroufáme hodnotit, mohou celkové objemy finančních bonusů tvořit až 20 mld. Kč. Z pohledu zdravotních pojišťoven jistě atraktivní částka. Jak ji však – bez koncepční změny systému zdravotního pojištění – dokážeme nemocnicím vrátit a kde nemocnice chybějící prostředky vezmou, pokud tento mechanismus nyní zastavíme?

Otázkou tak není, zda mají finanční obratové bonusy či zpětné slevy ze zdravotnictví zmizet – to je z pohledu zákonodárce záležitost jednoduchého legislativního opatření, ale jak zajistit stabilitu systému zdravotního pojištění, pokud jej dodatečně zatížíme částkou odpovídající cca deseti procentům jeho rozpočtu. Anebo z jakých jiných zdrojů tyto prostředky do systému zdravotnictví přivést.

Zdroj: MT