Praktičtí lékaři se zapojí do prevence, včasného záchytu i léčby osteoporózy

Incidence a prevalence osteoporózy v populaci stoupá. Týká se až tři čtvrtě milionu obyvatel, na které připadá přibližně 60 osteologů. Centra poskytující specializovanou léčbu mají velmi omezenou kapacitu, většina pacientů se tak k terapii nedostane. Pro vyřešení situace je nezbytné přesunutí těžiště péče o pacienty s osteoporózou do primární péče tak, jak je to běžné v řadě evropských zemí. To však vyžaduje zrušení některých preskripčních omezení a nové kompetence pro všeobecné praktické lékaře a gynekology.

Největší změnou pro praktické lékaře, která byla prezentována na 17. kongresu primární péče, je změna v péči o pacienty s osteoporózou. Osteoporóza je jednou z nejčastějších metabolických chorob. Podle předsedy Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Petra Šonky každá druhá žena a každý pátý muž nad 50 let utrpí osteoporotickou zlomeninu. Incidence a prevalence osteoporózy neustále stoupá a podle odborníků lze vzhledem ke stárnutí populace očekávat, že tento trend bude pokračovat. V současnosti se toto metabolické onemocnění skeletu týká přibližně půl až tři čtvrtě milionu lidí. Diagnostické a terapeutické možnosti jsou však podle Petra Šonky v České republice velmi omezené. „Nemáme dost kvalifikovaných osteologů a odborníci z jiných odborností se tomuto onemocnění věnují jen okrajově. Je evidentní, že populační onemocnění, jakým osteoporóza je, nelze efektivně léčit ve specializovaných centrech, která mají omezenou kapacitu a dostupnost,“ říká Petr Šonka s tím, že většina pacientů, kteří splňují indikační kritéria pro léčbu podávanou v centrech, se k této léčbě z geografických, časových i kapacitních důvodů nedostane. Není tedy divu, že v diagnostice i terapii osteoporózy ve srovnání s evropskými zeměmi zaostáváme. A právě mezinárodní srovnání, která podle Šonky pro Českou republiku vyznívají velmi nelichotivě, ukázala akutní potřebu problém řešit. „Pokud chceme dosahovat výsledků srovnatelných s vyspělými zeměmi Evropy, musíme se inspirovat jejich systémem péče o pacienty s osteoporózou, to jednoznačně znamená přesun těžiště do primární péče, tedy k všeobecným praktickým lékařům a gynekologům,“ konstatoval Šonka, podle kterého se změna začala připravovat již v minulém roce. Zástupci Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP (SMOS) a praktických lékařů a gynekologů se zástupci Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) připravili klíčový projekt s názvem Populační program včasného záchytu osteoporózy v České republice, který se se spouští již 1. dubna 2023.

Dvojnásobná kapacita vyšetření DXA

Jak už název programu napovídá, hlavním cílem je záchyt a včasné zahájení léčebných opatření. Jednotlivé cíle program definuje do roku 2030. Ve finále by se k včasné léčbě mělo dostat více pacientů, tím by se měl snížit výskyt osteoporotických fraktur. Aby to bylo možné, je potřeba zapojit do diagnostiky a terapie lékaře primární péče, a to například zrušením preskripčního omezení u bisfosfonátů a denosumabu. Praktičtí lékaři by ale nově měli provádět také denzitometrická vyšetření celotělovým kostním denzitometrem (DXA), čímž by se zvýšil celkový počet těchto vyšetření. Jejich kapacita by se měla podle Petra Šonky do roku 2030 až zdvojnásobit. „Měli bychom mít síť, která by zajišťovala asi dvacet přístrojů na milion obyvatel, což by odpovídalo tomu, co je evropským standardem. Měly by být tedy zhruba dva kostní denzitometry na jeden okres. Co je ale podstatné, nově si budou moci nasmlouvat kostní denzitometry také praktičtí lékaři,“ sdělil auditoriu Šonka. Mezi další cíle patří též zavedení programů sekundární prevence osteoporotických zlomenin na bázi programu Fracture Liaison Services dle standardů IOF či programů prevence pádů a syndromu křehkosti ve smyslu identifikace a intervence rizikových či odstranitelných faktorů.

Zapojení do prevence, diagnostiky i léčby

A jak by to mělo vypadat v praxi praktických lékařů a gynekologů? Lékaři těchto odborností by dle navržené metodiky měli v návaznosti na preventivní prohlídku začít každé dva roky provádět spolu s odběrem anamnestických dat také dotazník FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), tedy vžitý standardizovaný nástroj pro hodnocení rizika zlomenin. „Týká se to všech žen, které mají rok po menopauze, a týká se jich to až do 59 let. Týká se to ale také všech mužů ve věku 65 až 69 let. Dotazník se logicky nebude provádět u osob, které už osteoporózu nebo osteopenii mají a jsou pro ni někde sledovány nebo léčeny,“ vysvětluje Petr Šonka s tím, že následně se vyhodnotí riziko osteoporotické fraktury nebo fraktury proximálního konce kosti stehenní. Pokud je toto riziko vyšší, než odpovídá věkovému limitu, měl by lékař odeslat pacienta na vyšetření DXA nebo je provést sám, pokud má výkon DXA nasmlouván (viz tabulku). Jestliže je osteoporóza potvrzena, začne být pacient standardně léčen. V opačném případě se přechází zpět do režimu FRAX, který bude prováděn ve dvouletých intervalech v rámci preventivních prohlídek. To podle Šonky neplatí pro ženy od 60 let a muže od 70 let, kteří by v souvislosti s preventivní prohlídkou měli být odesláni na DXA automaticky. Další variantou je, že se nepotvrdí osteoporóza, ale pouze osteopenie. V případě potvrzení osteoporózy nebo osteopenie prostřednictvím vyšetření DXA se toto vyšetření opakuje podle hodnot T‑skóre. „Hodnoty skóre do mínus jedna se považují za normální a DXA se opakuje v intervalu pět let. Pokud je skóre mezi –1 až –2, tak se DXA opakuje každé tři roky, v intervalu –2,1 až –2,4 pak každé dva roky. Je‑li skóre rovno nebo vyšší –2,5, je to osteoporóza. Pacientovi se následně, po vyloučení jiných osteopatií na základě doporučeného laboratorního a klinického vyšetření, nasazuje antiresorpční léčba,“ popisuje metodiku Petr Šonka a připomíná, že tuto léčbu bude moci nově předepsat díky uvolnění preskripčních omezení také praktický lékař. Zatím k tomu však nedošlo. „Už to mělo být hotovo, všechny odborné společnosti se na tom shodly. Všeobecná zdravotní pojišťovna požádala Státní ústav pro kontrolu léčiv, aby udělal hloubkovou revizi a preskripční omezení zrušil, ale tam se to jako obvykle zadrhlo. Mám však informaci, že by to do června mělo být hotovo. To znamená, než se projekt rozjede, myslím, že to bude fungovat,“ uklidnil lékaře Petr Šonka.

Kdy odeslat pacienta ke specialistovi?

Zapojení praktických lékařů a gynekologů do prevence, diagnostiky a léčby osteoporózy má svá omezení. V případě, že výsledek DXA je roven nebo nižší než –3,5, jedná se o pacienta s velmi vysokým rizikem. „O takového pacienta se naopak praktický lékař starat nemá a má ho odeslat ke klinickému osteologovi nebo jinému specialistovi, který se o pacienty s osteoporózou stará,“ zdůraznil Petr Šonka.

Pacient s velmi vysokým rizikem je kromě zmíněného T‑skóre definován také vertebrální frakturou v anamnéze s nepřiměřeným úrazovým dějem v uplynulých dvou letech, případně alespoň dvěma takovými vertebrálními frakturami kdykoli v minulosti. Dále se jedná o pacienty, kteří jsou medikováni kortikoidy v dávce vyšší než 5 mg denně po dobu delší než tři měsíce. A také pacienti, u nichž je podezření na sekundární příčinu osteoporózy.

DXA nebude pro každého

Lékaři, kteří uvažují se získáním nových kompetencí o zakoupení přístroje DXA, by měli nejprve podat žádost na místní pobočce VZP. „Nemusíte v té chvíli přístroj vlastnit, ale měli byste napsat, jaký přístroj si chcete pořídit a do kdy byste ho byli schopni uvést do provozu,“ popisoval Šonka praktickým lékařům správný postup. Žádost lékaře poté posoudí VZP na centrální úrovni s ohledem na potřeby sítě. „Předpokládám, že v Praze bude síť dostatečně hustá, ale jsou okresy, kde není ani jedna DXA k dispozici. Čili tam se o to praktický lékař nebo gynekolog může ucházet,“ upřesnil Petr Šonka. Provozování přístroje má však i další podmínky. Například povinné dvoudenní školení, která bude organizovat SMOS prostřednictvím Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Proškolen musí být lékař, ale i sestra, která přístroj bude obsluhovat. Pro instalaci přístroje však podle Petra Šonky postačí pouze místnost o rozměrech 3,5 × 4,5 m a obyčejná elektrická zásuvka. „Není potřeba žádných speciálních úprav, ani elektrikářských. V podstatě je to přístroj, který se dává do zásuvky jako kterýkoli jiný spotřebič,“ popsal Šonka. Největší bariérou tak pro lékaře může být především cena přístroje, která se dle typu může pohybovat přibližně kolem dvou milionů korun. „Není to úplně levný přístroj a není to míněno tak, že by se to vyplatilo komukoli, kdo ho bude používat pouze pro své pacienty,“ poznamenal Petr Šonka a dodal, že myšlenka byla právě opačná. Tedy aby byl přístroj dostupný i pro pacienty jiných kolegů, kteří jej nevlastní. „Rozhodně to asi není něco, co si pořídí mnoho praktických lékařů. Pro nás bylo důležité, aby tady ta možnost byla. Abychom v tom programu byli rovnoprávným partnerem a měli stejné možnosti jako všechny ostatní odbornosti, které se toho účastní,“ vysvětlil předseda Sdružení praktických lékařů. Program se v současnosti týká pouze pojištěnců VZP, Petr Šonka však věří, že se časem připojí i další zdravotní pojišťovny. „Myslím, že tento program plně oceníme až s odstupem několika let. Opravdu si myslím, že to může znamenat zásadní změnu pro osud celé řady pacientů, a věřím, že se to osvědčí, uchytí a postupem času se přidají i ostatní zdravotní pojišťovny,“ uzavřel.