Primární péče. Jak naplnit její obrovský potenciál?
Klíčovou roli při zvládnutí výzvy v podobě nezadržitelného stárnutí populace, a tedy i narůstající potřeby zdravotní péče a s ní spojených nákladů, by měla sehrát primární péče. Její potenciál ale zatím zůstává nevyužit. Proč tomu tak je a na co se musíme zaměřit, pokud chceme mít v budoucnu dobře fungující systém? O tom diskutovali na 18. kongresu primární péče v Praze u kulatého stolu zástupci praktických lékařů, státu i zdravotních pojišťoven.
Demografické predikce nevěstí pro zdravotnictví nic dobrého. Stárnoucí populace bude vyžadovat více zdravotní péče, a pokud náklady na zdravotnictví porostou stále stejným tempem, budou úhrady zdravotních pojišťoven v roce 2040 atakovat částku 1,4 bilionu korun, přičemž do systému bude podle ministra zdravotnictví Vlastimila Válka tou dobou přispívat asi jen 20 procent populace. Odborníci, zdravotní pojišťovny i politici tak kladou stále větší důraz na fungující primární péči. Ta je všeobecně považována za páteř každého zdravotního systému, která za zlomek nákladů dokáže vyřešit většinu kontaktů pacientů se zdravotním systémem.
Stárne však i populace zdravotníků, včetně praktických lékařů. Již dnes se tak primární péče pro dospělé i pro děti potýká s nedostatkem lékařů, resp. jejich nedostatečnou generační obměnou, a mnoho pojištěnců nemá svého registrujícího praktického lékaře. Dospělí pacienti zčásti i z vlastní vůle. Podle předsedkyně Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR (SPLDD) Ilony Hülleové je tu ovšem i přibližně dvě stě tisíc neregistrovaných dětí a situace se dále zhoršuje. Jak potvrzuje i zdravotní ředitelka České průmyslové zdravotní pojišťovny (ČPZP) Renata Knorová, sehnat registrujícího praktického lékaře pro děti je čím dál tím větší problém. „Máme velký problém se zajištěním péče pro naše dětské klienty. Snažíme se všemi silami shánět jim registrujícího praktického lékaře, nebo alespoň přimět kteréhokoli praktického lékaře, aby se nám postaral i v režimu neregistrovaných klientů o naše pojištěnce,“ vylíčila neutěšenou situaci Renata Knorová.
Nedostatek, resp. nedostupnost praktických lékařů, a zvláště pak dětských praktických lékařů, je zásadním problémem našeho zdravotnictví, a to jak z hlediska naplnění potenciálu primární péče, tak z pohledu financování systému. „Primární péče je klíčová, protože je průvodcem pacienta po systému. Pokud nemá každý občan svého praktika, dítě pediatra a žena gynekologa, tak pak jinam než do nemocnice nemůže. Máme tu několik set tisíc lidí, kteří nemají svého praktického lékaře,“ konstatoval ministr zdravotnictví Vlastimil Válek s tím, že tato problematika má z jeho pohledu jasnou prioritu. „Pokud nemá každý občan svého praktického lékaře, tak je zbytečné bavit se o pohotovosti, o urgentech a zbytku systému,“ dodal ministr.
Jak získat více praktiků?
Naplňování potenciálu primární péče je dlouhodobý proces, ve kterém se podle předsedy Sdružení praktických lékařů ČR (SPL) Petra Šonky Česká republika v poslední době přeci jen posunula o kus dopředu. Příkladem může být postupné uvolňování preskripčních omezení, po kterém praktičtí lékaři dlouhodobě volají. Nové kompetence praktikům zároveň rozvazují ruce, oni poté mohou lépe plnit svou roli „průvodce pacienta“ a vyřešit ve svých ordinacích více kontaktů pacientů se systémem. „Výrazně jsme se posunuli v kompetencích, uvolnilo se preskripční omezení kategorie L, což ale samozřejmě neřeší veškerou preskripci. Pořád platí, že praktičtí lékaři nemají k dispozici některé moderní léky, ze kterých by mohli profitovat jejich pacienti s chronickými onemocněními. I tam se doufám někdy posuneme,“ věří Petr Šonka.
Zásadní oblastí vyžadující naši pozornost je ovšem podle Petra Šonky vzdělávání praktických lékařů pro děti a dorost. To by se mělo významně zjednodušit, čímž by se urychlil vstup mladých lékařů do primární péče. Podle Ilony Hülleové situaci neprospělo zrušení oboru praktické lékařství pro děti a dorost, ke kterému došlo v roce 2017. Nový obor pediatrie prý produkuje méně praktických lékařů pro děti a dorost než před touto změnou, přičemž ke stabilizaci oboru by bylo potřeba po dobu pěti let atestovat přibližně 200 PLDD ročně.
Tento počet atestovaných se naopak daří držet praktickým lékařům pro dospělé. „My ten problém nemáme. Zájem mediků o všeobecné lékařství je velký. Dvacet procent studentů mezi čtvrtým a šestým ročníkem seriózně uvažuje, že bude dělat praktika pro dospělé, a velká část jich tam skutečně jde. Dnes nám atestuje 200 nových praktiků ročně a je to tím, že máme jednoduché, přehledné vzdělávání. Ten, kdo se rozhodne dělat praktika pro dospělé, ví přesně, co ho čeká. Ví, že půjde do terénu, a ví, že má za tři roky atestaci,“ vylíčil Šonka.
Podle ministra zdravotnictví Vlastimila Válka je ale potřeba posilovat zájem studentů obecně. „To se daří. Letos máme o téměř 350 absolventů více. Ovšem musíme u nich podporovat zájem, aby si ty obory vybrali,“ říká ministr. S tím souhlasí i Ilona Hülleová, podle níž je nutné zajistit, aby absolventi, potažmo atestovaní skončili v primární péči. „Je potřebné, aby na lékařských fakultách věděli nejen, co je to pediatrie, ale také co je to praktický lékař pro děti a dorost a jaká je jeho náplň. Pokud nemáme možnost ukázat tu práci, ať už ve stáži, nebo nějaké praxi, tak je pak svízelné je k tomu motivovat. Problém zůstává v tom, že je jeden obor a když už někdo chce pediatrii, dostane se na lůžko a pak už tam zůstane,“ míní Ilona Hülleová.
Pro úspěšný přechod mladých pediatrů do primární péče je ale podle ministra klíčová také finanční podpora pojišťoven, aby mladý lékař měl kam nastoupit. Připravovaná legislativa má poté nejen zajistit financování míst pro zájemce o praktické dětské lékařství, ale také dát pojišťovnám nové pravomoci, aby tyto síly mohly nasměrovat tam, kde jsou nejvíce potřeba. Ostatně to, že tuto možnost pojišťovny nemají, je podle Vlastimila Válka tím hlavním rozdílem mezi naším systémem a systémem fungujícím v zemích na západ od nás. „Systém se uvolnil, což je dobře, ale už se nevzaly západní mechanismy, které v těchto systémech fungují. Tedy například že pojišťovna může vybrat, kolik kterých specialistů a kam půjde. My jsme ten Bismarckův systém dotáhli jen do půlky a pak tam bylo časové okno přibližně 12 až 15 let, během něhož nám zestárla populace lékařů, kterou nyní potřebujeme rychle doplňovat,“ popsal ministr.
Financování a efektivita
I z pohledu zdravotních pojišťoven je primární péče zásadní pro funkční a efektivní systém. Ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) Zdeněk Kabátek spatřuje v praktických lékařích partnery, se kterými může potenciálně spoluorganizovat zdravotní péči v České republice. „Pokud bude mít primární péče dostatečné kompetence i povinnosti a využije je k tomu, aby se stala tím, kdo organizuje péči o naše klienty spolu s námi, bude systém významně efektivnější a bude schopen absorbovat mnohem větší množství klientů,“ míní Kabátek. To se ale podle zdravotních pojišťoven navzdory rostoucím nákladům neděje. „Systém není bezbřehý a vždycky se musíme bavit o tom, jak na jedné straně zajistit kvalitní péči a na druhé ekonomickou stabilitu. To bude věčný boj. Ať už jde peněz do systému, kolik chce,“ upozornil Kabátek.
Podle ministra Vlastimila Válka dával stát před covidem na zdravotnictví přibližně 280 miliard korun a meziročně rostly náklady tempem zhruba 20 miliard, pak ale začaly strmě růst. „Když jsme nastoupili na vládu, tak byly náklady zhruba 450 miliard, tedy za čtyři roky vzrostly takřka na dvojnásobek. Nezvýšil se však počet lékařů, nezlepšila se dostupnost v regionech, kde lékaři chybějí, nesnížila se zátěž urgentů. Efekt nula,“ vylíčil Válek, podle něhož je důvodem této neefektivity skutečnost, že stát není na rozdíl od zdravotních pojišťoven smluvním partnerem pacientů a zdravotní pojišťovny pro změnu nemají potřebné pravomoci. „Chci, aby pojišťovny mohly ovlivňovat strukturu absolventů, jaké obory si vyberou, kam nastoupí, a aby mohly rozhodovat, s kým podepíšou smlouvu, a zajišťovaly dostupnost pro své pojištěnce,“ řekl Válek, podle něhož jakékoli další navyšování objemu peněz v systému musí být podmíněno zvýšením kvality či dostupnosti péče.
Ani podle generálního ředitele Oborové zdravotní pojišťovny (OZP) Radovana Kouřila není problém v objemu peněz. „Když se podíváme na to, jak od roku 2019 do roku 2023 narostl objem peněz, který pojišťovny posílají do segmentu praktických lékařů, tak byl ten nárůst 58 procent. Je to jeden z nejvíce rostoucích segmentů,“ upozornil šéf OZP s tím, že pojišťovny ovšem za tyto prostředky nezískaly lepší dostupnost ani kvalitu pro své pojištěnce. „Mám pocit, že je to horší. Naše asistenční služba každý měsíc řeší stovky, možná tisíce žádostí pojištěnců o to, abychom jim zajistili lékaře. Největší problém je ve stomatologii a psychiatrii, ale hned poté u praktických lékařů. Zatím se nám to ale vždy podaří,“ říká Kouřil s tím, že v problémovějších regionech musejí pacienti za praktickým lékařem cestovat.
Zde se ovšem praktičtí lékaři s pojišťovnami částečně rozcházejí. „Je pravda, že prostředky do primární péče stoupají, ale stoupají stejně jako prostředky do všech ostatních segmentů. Ale zatímco v lůžkovém segmentu akceptujeme, že klesá produkce, v primární péči se myslím shodneme, že produkce stoupá v oblasti prevencí. Rozhodně se nedá říci, že by primární péče rostla na úkor ostatních segmentů,“ míní Šonka. Praktiční lékaři navíc podle Šonky musejí řešit také náklady na mzdy a udržet si konkurenceschopnost vůči lůžkovému sektoru. „Souhlasím s tím, že prostředky, které do systému přicházejí, nejsou ve velké míře používány na zlepšení dostupnosti a kvality péče. Není to ale problém našeho segmentu jako takového,“ hájí praktické lékaře Petr Šonka.
Problém je nízká obložnost…
Ani praktické lékaře pro děti a dorost nelze podle Ilony Hülleové obviňovat z nízké produkce. „Každý rodič chce mít registrujícího praktického dětského lékaře, resp. potřebuje ho, i kdyby ho nechtěl,“ připomněla Hülleová, podle níž dětští praktici řeší mnoho situací, které se dříve řešily v nemocnicích. „Po revoluci měla dětská oddělení obložnost 95 a více procent, dnes jsou poloprázdná. Děti ale nejsou méně nemocné. Ukazuje to, že je léčíme v primární péči,“ zdůraznila Hülleová. Fakt, že se pediatrická péče významně přesunula z nemocničního do ambulantního prostředí, potvrzuje i Petr Šonka. „Znám minimálně dvě dětská oddělení v Plzeňském kraji, která mají obložnost zhruba 17 procent. Vážou plnou kapacitu personálu a ředitele nemocnice >nic nemotivuje takové oddělení zavřít. Na tom systému je evidentně něco špatně, zvláště když tu personální kapacitu nedokážeme dostat do terénu, kde máme pacienty,“ říká Šonka. Jakýmkoli úvahám o nových zdrojích financování zdravotnictví, zejména pak z kapes pacientů, musí podle Šonky předcházet systémové řešení tohoto problému. „Teprve ve chvíli, kdy si tyto věci vyřešíme, můžeme říkat lidem, že mají platit víc,“ myslí si Šonka.
Tento způsob neefektivního nakládání s personálními kapacitami, a tedy i s prostředky veřejného zdravotního pojištění, si uvědomují i zdravotní pojišťovny. Nejde ale pouze o pediatrii. „Problém nízké obložnosti platí pro mnoho oborů. Například dermatologická lůžková oddělení jsou na tom s obložností úplně stejně jako dětská oddělení. Tato oddělení fungují, protože jim to stávající systém umožňuje,“ poznamenal šéf VZP, podle něhož by se kapacity systému měly více nasměrovat do oblastí, kde je pojišťovny potřebují. Tedy do následné péče, moderních metod péče, ambulantní péče či jednodenní péče. „Vyřešili bychom tím fatální nedostatek českého zdravotnictví, kterým je nedostatek personálu. Začněme tedy hledat řešení, které nebude revolucí, ale které sníží kapacitu akutního lůžkového fondu,“ vyzval Kabátek.
Sdružené praxe a kapacita primární péče
Pokud se na jedné straně kapacita sníží, jinde je třeba ji navýšit. Jak vyplynulo z diskuse, nejefektivnější může být ze zdravotního i ekonomického hlediska navyšování kapacity primární péče. Velmi diskutovanou formou je podpora tzv. sdružených praxí. Podle Petra Šonky mohou sdružené praxe uspokojit převis poptávky po praktických lékařích, zvýšit celkovou kapacitu primární péče a umožnit zaregistrovat dosud nezaregistrované pacienty. Sdružené praxe ale přinášejí podle Šonky také příležitost dostat do ordinací lékaře, kteří jsou nyní „mimo systém“. „Jde například o lékařky na rodičovských dovolených, které nemohou pracovat na plný úvazek a jistě nikde neotevřou ordinaci, ale mohou se na částečný úvazek zapojit do již existujících praxí, kterým se tak zvýší kapacita,“ uvedl příklad Šonka. Další devizou sdružených praxí z hlediska systému a dostupnosti primární péče je podle Šonky snazší zajištění kontinuity péče a udržení sítě. „Je to takové perpetuum mobile. Lékař si vychová svého následovníka, který pracuje s ním. Ordinace zůstane i po jeho odchodu a zdravotní pojišťovny nebudou muset hledat nového lékaře,“ jmenuje jednu z dalších výhod Šonka.
Ilona Hülleová spatřuje hlavní devizu sdružených praxí v jejich vzdělávací roli. „Pokud bude změna vzdělávání, mohly by sdružené praxe zaměstnat lékaře po kmeni, kteří už mají kompetence a dokážou odvést kus práce pod dohledem školitele. To je role sdružených praxí, která by nám pomohla nejvíce při snaze o udržení a navýšení kapacity, abychom mohli pomoci dětem, které nejsou registrovány,“ říká Hülleová. Zástupci praktických lékařů nyní budou v rámci dohodovacího řízení usilovat o podporu zdravotních pojišťoven, resp. o finanční prostředky, jež by lékařům, kteří uvažují o zřízení sdružené praxe, umožnily tuto změnu realizovat. „Ta změna představuje ekonomickou zátěž. Pokud si budu chtít vzít nového lékaře, který mi pomůže s mojí prací, tak to s sebou nese nemalé výdaje. Náklady se budou vracet v řádu let,“ vysvětluje Šonka s tím, že počáteční investice představuje bariéru především pro starší lékaře. „Mám-li deset let do konce kariéry, tak zvažuji, jestli má takováto investice smysl. Nechceme od pojišťoven podporu kapacity na věčné časy, jen na nějaký přesně daný čas, který nám umožní udělat tuto změnu. Počítáme s tím, že po této době už se praxe bude řídit sama zvýšenou produkcí a větším množstvím pacientů,“ vysvětlil přítomným zástupcům zdravotních pojišťoven Petr Šonka s tím, že podrobný návrh jim předloží 18. dubna na jednání pracovní skupiny pro reformu primární péče.
Principiální podporu pojišťoven a ministerstva zdravotnictví však sdružené praxe mají již nyní. „Určitě podpoříme jakýkoli návrh, který ve svém důsledku povede k navýšení počtu registrovaných pacientů, ke snížení počtu dispenzarizovaných pacientů u specialistů, ke zvýšení zodpovědnosti za péči o chronické pacienty a provázání úhrady s motivací praktického lékaře udržovat chronického pacienta v kompenzovaném stavu. Pokud to půjde tímto směrem, najdeme určitě společnou řeč,“ ujistil šéf OZP Radovan Kouřil. Ředitel VZP Zdeněk Kabátek ale upozornil, že podpora zdravotních pojišťoven nebude zcela „zadarmo“. „Samozřejmě jsme s kolegy ve shodě, že sdružené praxe podporujeme. Chtěli bychom ale, aby to bylo spojeno s tím, že získáváme něco navíc. Ne jenom že jedna ambulance zaměstná lékaře navíc,“ upozornil Kabátek. „Cílem je zlepšit dostupnost a hlavně rozšířit průchodnost a ordinační dobu. Naše představa je, aby sdružená praxe fungovala pět pracovních dní v týdnu a minimálně 10 hodin denně. A samozřejmě aby tam také byla možnost registrovat se, protože to nám opravdu dělá starost,“ upřesnila Zdeňka Salcman Kučerová, zdravotní ředitelka Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR.