Prof. Horáček: Psychické zdraví patří k prioritám současné ukrajinské medicíny

Spolu s českou misí, která v polovině dubna 2023 zamířila na Ukrajinu, navštívil Lvov a Kyjev také přednosta Kliniky psychiatrie a lékařské psychologie 3. LF UK v Praze prof. MUDr. Jiří Horáček, Ph.D., který také pracuje v Národním ústavu duševního zdraví na pozici vedoucího Centra pokročilých studií mozku a vědomí. Výzkumně se zaměřuje na funkční zobrazení mozku, neurobiologii a nové přístupy k léčbě duševních poruch. Cílem jeho účasti bylo zjistit, jaká je situace v oblasti psychiatrie a duševního zdraví ve válečné oblasti, a identifikovat potřebnou pomoc, kterou může nabídnout ČR.

„Abychom pochopili, co se děje s lidskou psychikou během války, je v případě konfliktu na Ukrajině potřeba vnímat mnohem delší časové období. Jednak válkou vrcholí série globálních krizí, jako je problém migrace, pandemie covidu‑19 nebo globální oteplování, týkajících se nejen Ukrajiny. Současně je Ukrajina ve válečném konfliktu již od roku 2014, takže nejde jen o jeden válečný rok. Během těchto devíti let konfliktu obětí rusko‑ukrajinské války neustále přibývá,“ uvedl prof. Horáček v rámci kulatého stolu na téma „Obnova Ukrajiny příležitostí pro české zdravotnictví“, který se konal 25. dubna v prostorách Senátu Parlamentu ČR. Jak vyzdvihl, ukrajinští kolegové jsou v podpoře duševního zdraví velmi zkušení a investují do problematiky velké úsilí. Úkolem českých lékařů je především pomoci prohloubit jejich vzdělávání a zavést nové efektivní metody. Čeští odborníci v oblasti psychiatrie a psychoterapie se zapojí především do podpory léčby následků traumatu u vojáků a civilistů. Současně připravují edukaci pro psychoterapii žen, které byly sexuálně zneužity v okupovaných oblastech. Připravovat budou například psychoterapeutické programy pro lidi po amputacích nebo metody, jak zabránit následkům opakovaných otřesů mozku vojáků, kteří byli opakovaně vystaveni výbuchům.

Ve Lvově navštívili všechny větší nemocnice, přičemž mise se primárně soustředila na popáleninovou medicínu a oblast psychiatrie. Jak prof. Horáček potvrdil, jen ve Lvově vzniká řada nových zdravotnických zařízení, např. dvě rehabilitační kliniky specializované také na protetiku. Ty vznikly jen v horizontu tří a čtyř měsíců, přičemž jedna z nich je financována z peněz kanadského Červeného kříže, druhou platí američtí filantropové. Jejich shodné zaměření potvrzuje obrovskou potřebu pomoci právě v oblasti rehabilitace po amputacích a protetiky. Vojáků a civilistů se ztrátovým poraněním končetin jsou na Ukrajině tisíce a stále jich přibývá. Samozřejmou součástí těchto nemocnic jsou také psychiatrické nebo psychoterapeutické týmy, které je vhodné odborně podpořit.

Jak prof. Horáček upozornil, každé somatické válečné zranění znamená zároveň trauma. Válečná traumata často přecházejí do tzv. posttraumatické stresové poruchy (PTSD). Jedná se o jednu z nejtěžších poruch, která má tendenci zůstat stabilní a ovlivnit celý zbytek života člověka. Bez léčby sama většinou ne­odezní a ani její příznaky nemají tendenci se v čase zmírňovat. Navíc se následky traumatu často přenášejí i generačně. Neléčí‑li se v první generaci, přecházejí, jak je již prokázáno, do generace druhé, třetí i čtvrté. Léčba tedy má dlouhodobý zcela zásadní význam. Z hlediska praktické psychoterapeutické podpory, ke které dnes na Ukrajině v nových nemocnicích dochází, je problém v tom, že terapeutické okno, kdy je možné psychiatricky nebo psychoterapeuticky intervenovat, je relativně malé. Jde typicky o období jednoho až dvou týdnů, kdy vojáci pobývají v rehabilitačních a protetických zařízeních. Právě to je období, na které je nutné se zaměřit a vyvinout léčebné intervence, které budou krátkodobé, ale efektivní.

Složitější je vzhledem k blízkosti fronty situace v Kyjevě, kde členové mise také prošli řadu zdravotnických zařízení a nemocnic věnujících se popáleninám, rehabilitaci, navštívili i nemocnici v Lisové Poljaně, přímo orientovanou na psychiatrickou a psychoterapeutickou léčbu vojáků s PTSD. Do tohoto Centra duševního zdraví a rehabilitace veteránů přijíždějí vojáci z fronty i z jiných nemocnic, aby podstoupili léčbu poruch spojených s extrémní psychickou zátěží, následky traumatických poranění mozku a otřesů mozku. Po ošetření část z nich přechází ještě do nemocnic, jiní absolvují rehabilitační kurs a vracejí se do svých vojenských jednotek. Celkem může být v tomto centru poskytnuta pomoc dvěma stovkám zraněných současně. Vysokou úroveň práce tohoto centra ocenil i prof. Horáček a následně nám odpověděl i na několik dalších otázek.

• Jak byste popsal práci ukrajinských lékařů?

Zdravotníci tam velmi statečně bojují jak se somatickými, tak s psychickými následky války a nabývají obrovské množství zkušeností, takže se domnívám, že Ukrajina brzy bude jednou z vedoucích zemí v oblasti psychiatrie, amputací, rehabilitace a protetiky. Lékaři jsou nadšení a postupně za pochodu zavádějí léčebné metody na řešení následků traumatu. K tomu potřebují i naši pomoc, na které jsme se přímo na místě domluvili.

• Lze odhadnout, kolik asi procent ukrajinské populace se v současné době potýká s problémy s duševním zdravím?

To bohužel nelze říci, protože ukrajinská strana k tomu – samozřejmě záměrně z důvodu války – neposkytuje žádná čísla. Odhaduji ale, že půjde o masový nárůst psychických problémů, které souvisejí se třemi hlavními oblastmi, které jsme v průběhu mise identifikovali jako oblasti, v nichž můžeme ukrajinským kolegům pomoci. Například jen výskyt PTSD bude minimálně o dva řády vyšší než v mírovém stavu.

• Česká psychiatrie se sama o sobě potýká s nedostatkem odborníků, v čem konkrétně tedy můžeme ukrajinské straně v oblasti psychiatrické a psychoterapeutické péče pomoci?

Ukrajinská strana ví, že duševní zdraví tamní populace je velký problém a zásadní úkol. Proto vytvářejí nová pracoviště pro veterány, nejen pro somatickou medicínu, ale i pro tu psychiatrickou. K nejvýznamnějším tohoto druhu patří klinika u Kyjeva v Lisové Poljaně, která je přímo zaměřena jen na psychiatrické následky během války. Stát na tuto péči vynakládá nemalé finance a je si plně vědom, že tuto problematiku je nutné řešit. To se potvrdilo, když jsem na místě hovořil s náměstkyní ministra zdravotnictví přímo pro oblast psychických následků války. To, že česká psychiatrie nemá v současné době dostatek kapacit, nemusí být v tomto kontextu žádný handicap, protože to, co oni potřebují, jsou školení a sdílení nových metod a postupů. Právě v této oblasti se očekává naše pomoc, která se již nyní uskutečňuje.

• Jak tedy konkrétně pomoc probíhá?

V průběhu mise jsme určili čtyři hlavní oblasti, kde může česká psychiatrie pomoci. Zaprvé jde o zavádění nových metod rychlé terapie posttraumatické stresové poruchy. Na tom již nyní pracujeme společně s Bogomoletskou lékařskou univerzitou v Kyjevě i se zmíněnou nemocnicí v Lisové Poljaně. Zadruhé je potřeba pomoci s profylaxí rozvoje PTSD již přímo v poli, tedy u vojáků, kteří jsou zraněni nebo utrpěli psychické trauma. Snahou je okamžitá intervence se záměrem zabránění rozvoji PTSD, zahájit ji již během převozu z fronty. Již nyní pro tyto potřeby vyvíjíme například aplikaci do mobilních telefonů, která by mohla být jednou z variant psychoterapie.

Třetí identifikovanou oblastí je možnost sdílet s ukrajinskými kolegy postupy, jak správně pracovat s psychickými následky znásilnění žen v okupovaných oblastech. To je další masový problém, který vyžaduje skutečně hlubokou psychoterapeutickou expertizu. Je o to větší, že s ním skutečně málokdo umí pracovat. Jedná‑li se o válečný konflikt, kde jsou postiženy tisíce a desetitisíce žen, jde o obrovský úkol. Psychoterapie sexuálního zneužití je komplikovaná i pro velmi zkušené psychiatry a psychoterapeuty, kteří tam navíc k dispozici nejsou. Terapii na Ukrajině často provádějí mladí odborníci, kteří se snaží, ale určitě potřebují pomoc a podporu. Proto již nyní připravujeme pro ukrajinské kolegy speciální vzdělávací kurs zaměřený na psychoterapii sexuálního zneužití za válečného stavu.

• Znamená to tedy, že naše znalosti a postupy jsou na lepší úrovni než ty používané na Ukrajině?

Asi bych neřekl na vyšší úrovni, ukrajinští kolegové se rychle učí, protože válka bohužel produkuje obrovské množství pacientů. Nicméně v oblasti sexuálního zneužívání máme v ČR skupinu psychoterapeutů, kteří se problémem znásilnění intenzivně zabývali během válečných konfliktů v bývalé Jugoslávii. Na znalostech a zkušenostech těchto zralých a citlivých terapeutů tedy lze stavět. Právě ve spolupráci s nimi nyní připravujeme jakýsi školicí program pro ukrajinské kolegy, který se bude věnovat předání zkušeností a sdílení postupů, jak pracovat se ženami po znásilnění v různých fázích vyrovnávání se s touto hroznou zkušeností.

A poslední oblastí, kterou považuji rovněž za velmi vážnou, jsou následky opakovaných komocí, otřesů mozku způsobených tlakovou vlnou po výbuších artilerie. Je řeč o komplikované oblasti postkomočního syndromu. Situace vypadá tak, že vojáci, nyní například v oblasti Bachmutu, mají opakovaná traumata hlavy tlakovou vlnou z výbuchů dělostřeleckých granátů. Během doby v zákopech u nich dochází k opakovaným komocím mozku a následný závažný postkomoční syndrom může mít vážné dlouhodobé následky. V této oblasti je potřeba zahájit výzkum a vyvinout terapeutické profylaktické postupy, jak těmto následkům zabránit. Jde o problematiku, se kterou je obecně velice málo zkušeností, a postupy je potřeba teprve vytvořit, protože v takto masovém měřítku jsme se s tímto problémem nesetkávali.

• Jak budete postupovat a z čeho se chystáte čerpat?

Vhodné je vytvořit výzkumný program, který by byl přímo věnován léčebným modalitám a profylaxi následků opakovaných komocí mozku. Čerpat lze z literatury a zároveň bych rád na toto téma připravil nový výzkumný projekt, který by stejně jako spolupráce ve dvou zmíněných oblastech probíhal v koordinaci s ukrajinskými kolegy. Jsem rád, že naše cesta vedla ke konkrétním krokům a k okamžitému zahájení spolupráce, která se nyní formalizuje i ve formě smluv apod.

• V jakém časovém horizontu by pomoc mohla začít fungovat?

Již se tak děje, když probíhá válka, není možné otálet. Na 30. května mám již připravený seminář pro ukrajinské kolegy zaměřený na inovativní léčbu PTSD a v podobném časovém horizontu, tedy během několika málo týdnů, bude realizováno školení na téma traumatizace spojené se sexuálním zneužitím. Situace tam je vážná a veškerá pomoc musí být rychlá. Nastavení psychoterapeutických programů do rehabilitačních nemocnic a protetických center připravujeme tak, aby současně během protetické procedury mohla být poskytována i maximálně efektivní psychoterapie v čase limitovaném pobytem vojáků v nemocnici.

• Setkal jste se během své návštěvy s něčím, o co byste se s českými kolegy podělil?

Je to válečný stav, se kterým nemáme v Evropě posledních desetiletí žádnou zkušenost. Jedná se totiž hlavně o zákopovou válku, to znamená, že chirurgie a somatická medicína řeší podobné stavy, se kterými se potýkali lékaři během 1. světové války. Jsou to stejné typy zranění, ale také stejné typy infekčních komplikací, které jsou vedle psychických traumat dalším velkým problémem ukrajinského zdravotnictví. Tato válka také poukazuje na to, že duševní zdraví je důležité a jeho zajištění musí být jednou z priorit i u nás.

Je inspirativní, že Ukrajina dnes problém duševního zdraví svých obyvatel jasně vnímá a snaží se psychické zdraví nějakým způsobem posílit. Děje se tak například pomocí probíhající vládní strategie, která lidem doporučuje, aby se radovali, navzájem stýkali a podporovali se. V realitě to vypadá tak, že lidé jsou pospolití, vědomě chodí na různé akce, korzují na náměstích a v ulicích atd. Viděli jsme, že Kyjev nebo Lvov jsou večer plné lidí, což posiluje pocit pospolitosti a odhodlání. To je velmi moudrá strategie. Dnes víme, že pro „resilienci“, tedy psychickou odolnost, je potřeba několik věcí – a být členem skupiny jiných lidí je právě jednou z nich. Na Ukrajině to vědí, a proto se snaží tímto způsobem podporovat odolnost proti psychickým dopadům války.

• Postřehl jste ještě něco z oblasti psychiatrie, čím bychom se v Česku mohli nechat inspirovat?

Hlavním postřehem je, že problém duševního zdraví vnímají velmi vážně a skutečně mnoho investují například do psychoterapie, do zavádění nových léčebných metod atd. V Lisové Poljaně třeba zakoupili repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (RTMS), kterou má v Česku jen několik málo pracovišť. Na každém kroku tam vidíte, že se snaží o to, aby jejich metody byly co nejúčinnější, což pro mne bylo nesmírně inspirativní. Určitě jsou tam výrazně pokročilejší v digitalizaci, telemedicíně, ale také v organizaci péče. Například v Lisové Poljaně jsou všude QR kódy, aby se pacienti dobře orientovali, věděli, jaký je denní program atd. Systém také umožnil vstup tisícům psychoterapeutů, takže je zřejmé, že kladou velký důraz i na psychoterapii.

• O stigmatizaci psychiatrie asi v této válečné době mluvit tedy nelze…

Nevím, jak to vypadalo před válkou. Nyní však je trend jednoznačně pozitivní, bohužel v důsledku války. O psychických problémech se běžně mluví, vědí o nich i vojáci a jde o veřejně diskutované téma, což je jen dobře.