Robert Zajíček: Fungujeme jako most mezi Ukrajinou a Západem

Popáleninová traumata patří mezi nejtěžší zranění, se kterými se musejí lékaři ve válečných podmínkách potýkat. Jak náročné je během války poskytování vysoce specializované péče? Jak problematické je zvládání infekce, které je klíčové pro další osud popálených pacientů? A jak pomáhají naši lékaři zhojit rány na těle i na duši ukrajinského národa? Na to jsme se ptali přednosty Kliniky popáleninové medicíny v Praze doc. MUDr. Roberta Zajíčka, Ph.D.

• Přibližně dvacet procent válečných zranění je spojeno s popáleninovým traumatem. Vzhledem k počtu zraněných vojáků i civilistů na Ukrajině tedy mluvíme možná o desítkách tisíc lidí. Jak komplikovaná je péče o takové množství pacientů?

Je extrémně komplikovaná především proto, že je multidisciplinární. Není to o jednom výkonu, o jediné operaci, která pacienta zachrání. Není jen o tom, že pacientovi dáte zevní fixátor na nohu nebo mu spravíte zlomenou pánev. Do hry se dostává celá řada faktorů od výživy přes léčbu bolesti, počet zákroků až po zvládání infekce. Všechny terapeutické kroky na sebe navazují. Léčba popálenin má vždy nejistý výsledek a přináší následky jak pro pacienta, jeho rodinu, tak pro celou společnost. Zvláště pokud jde o velké množství zraněných. Léčba navíc nekončí zhojením kožního krytu. Navazuje na ni zdlouhavá a náročná rehabilitace a psychosociální reintegrace pacienta. Multidisciplinární péče tedy pokračuje dlouho po propuštění, kdy musíme mít jasný rehabilitační plán, a to vše je náročné a drahé. Popáleninová traumata zatěžují systém po stránce lidských i finančních zdrojů.

• Obojího se teď Ukrajincům zřejmě nedostává. Je jasné, že adekvátní péči o všechny zraněné současné ukrajinské zdravotnictví nedokáže zajistit. Jak jim pomáháme my? Jakou roli sehrála, sehrává a bude sehrávat Klinika popáleninové medicíny tady v České republice?

Naše pracoviště se zapojilo společně s ministerstvem zdravotnictví, ministerstvem vnitra a Červeným křížem už desátý den války. Soustředili jsme se na cílenou pomoc pro oddělení na léčbu popálenin v zakarpatské části. Přesně jsme věděli, co v takové situaci budou potřebovat. Takže jsme kolegům posílali specializovaný obvazový materiál, kryty nebo třeba albumin. Převzali jsme do péče i holčičku Yulii, což je mediálně známý případ. Tu jsme tady úspěšně vyléčili. Jsme v úzkém kontaktu s kolegy ze Lvova, pořádáme pro ukrajinské lékaře školení a propojili jsme je s Evropskou popáleninovou společností. Už byli i na kongresu, kde jsme je dále propojovali s evropskou odbornou komunitou. Fungujeme teď jako most mezi Ukrajinou a Západem. Pomáháme na všech frontách, na kterých můžeme. Zraněných je velké množství a pomoc je velice náročná, ale věříme, že systematická dlouhodobá pomoc z naší strany Ukrajincům pomůže tuto situaci zvládnout.

• Takže my jsme tedy v rámci té mezinárodní spolupráce v podstatě ini­ciá­to­ry pomoci a koordinátory s dalšími evropskými centry v Evropě…

Ano, taková je naše role. K Ukrajincům máme blízko geograficky i jazykově a současně máme potřebné kontakty v ukrajinské popáleninové komunitě. To například kolegové z Německa, Švýcarska a dalších západních zemí nemají. Celá naše komunita se teď snaží přitáhnout kolegy z Ukrajiny blíže k Evropě. Chceme, aby byli kompatibilní s námi i s naším zdravotním systémem. K tomu ale budou muset udělat ještě hodně systémových změn, zejména v oblasti zdravotního pojištění. My jim pak můžeme pomoci po té odborné stránce, můžeme je školit, předat jim naše know‑how, technologie atd. Bude to dlouhodobý proces.

• Jak často zdůrazňovala už profesorka Radana Königová, léčba popáleninového traumatu je komplikovaná a vyžaduje komplexní multidisciplinární přístup. Ten je často problém zajistit i v době, kdy se neválčí. Jak problematické to je uprostřed války?

Ukrajinci se velmi snaží, ale pochopitelně zdroje mají limitované. Samozřejmě vzhledem k současné situaci nemůže probíhat multidisciplinární péče tak, jako je to třeba u nás, kdy máme každé úterý vizitu, na které se potká celá řada specializací – infektolog, rehabilitační tým, psycholog, farmaceut, chirurgové, sestry atd. Důležité je, že je snaha dělat maximum a že si potřebu multidisciplinárního přístupu uvědomují.

• Jak je na tom v současnosti ukrajinské zdravotnictví, pokud jde o léčbu velké skupiny pacientů s popáleninovým traumatem? Ptám se jak na kapacity, tak na technické i odborné možnosti.

To se teď špatně posuzuje. Na Ukrajině je válečný stav, který vše do velké míry mění. Mají obrovské množství pacientů. Přístup tamních zdravotníků je ale nesmírně inspirující. Všichni táhnou za jeden provaz a vydávají ze sebe všechno. Jsou velmi motivovaní, chtějí se učit a rozvíjet. Nesetkáte se tam s tím, že někdo řekne „to nejde“, „nechci“, „nemůžu“. Na Ukrajině funguje přesný opak. A platí to nejen pro zdravotníky, ale pro celou jejich společnost. Je úžasné a inspirující takovou atmosféru sledovat.

• Taková ta motivace, se kterou se tady těžko setkáme…

Motivace je naprostý základ. Oni prostě chtějí…

• A pokud jde o tu odbornost. Léčba popálenin má u nás velkou tradici, od profesora Buriana přes profesorku Königovou. Nemají tam žádná specializovaná popáleninová centra?

Na Ukrajině mají také specializovaná centra. Byli jsme ve Lvově, v Kyjevě. Také mají specializaci se svým akademickým zázemím. Jen úroveň nemohu úplně posoudit, protože Ukrajinci nebyli před válkou v rámci evropské popáleninové komunity zase tolik vidět.

• Teď se možná stanou naopak tahouny…

To je dost možné, protože mají velké množství pacientů a získávají nemalé zkušenosti. Pro Evropu budou velkým přínosem a my chceme, aby byli součástí Evropy. Ale hlavní a současný problém péče na Ukrajině je, že neexistuje systém zdravotního pojištění, resp. existuje, ale není dostatečný. Potřebují systém všeobecného zdravotního pojištění. Stát musí pomáhat lidem, nejen vojákům, ale i civilistům.

• Případ Yulie, který jste zmínil, je mediálně známý. Kolik ukrajinských pacientů z válečné zóny jste od začátku konfliktu léčili?

Tentokrát jsme další pacienty nepřebírali. Naším primárním cílem je pomáhat přímo na místě. Už převoz takto vážně nemocného dítěte byl vysoce rizikový. Pacienti s rozsáhlými popáleninami jsou velmi nestabilní a riziko úmrtí při dlouhém převozu je obrovské. V případě té holčičky jsme riskovali, protože by nepochybně zemřela. I když byla poblíž Lvova, tak systém byl extrémně přetížen a nestabilní. Teď už je situace klidnější, Rusové byli vytlačeni na východ. Ale i tak je lepší pomáhat jim systematicky na místě, než se pouštět do logisticky i medicínsky vysoce komplikovaných převozů pacientů k nám.

• Představa, že v Praze spadne letadlo a zdejší popáleninové centrum se bude muset náhle postarat o desítky popálených, je děsivá. Na Ukrajině jsou ale tragédie s větším množstvím popálených na denním pořádku. Dokážete si to představit?

I nás ta představa děsí. A strach nás vedl k tomu, že jsme společně s ministerstvem zdravotnictví vypracovali ucelenou koncepci pro řešení takových situací. Plán tedy máme, jen je problém, že se dá jen velmi těžko modelovat a vyzkoušet reálně v praxi. Naše koncepce počítá i s hypotézou, že by počet zraněných překročil kapacitu České republiky, což je přibližně padesát zraněných. Stát se to ale může kdekoli v Evropě a v takovém případě je potřeba mít fungující mechanismus mezinárodní spolupráce pro zvládání těchto situací, resp. síť evropských center, která by byla schopna se o zraněné adekvátně postarat. Možností by pochopitelně byla i distribuce zraněných do menších pracovišť, kde by ovšem nebylo možné poskytovat dostatečně kvalitní specializovanou péči. Evropská popáleninová společnost spolu s Evropskou komisí se proto přiklonily k vybudování sítě akreditovaných popáleninových center, která budou splňovat potřebné normy a zaručovat jistou kvalitu péče o popálené pacienty napříč Evropou. Tato centra by si mohla v podobných případech pacienty přerozdělovat. A my tady v Praze jsme byli vybráni jako první centrum na východ od Německa, které by se mělo stát součástí evropské sítě. Problém spočívá v tom, že na Vinohradech, v budově z osmdesátých let, zatím nejsme schopni zabezpečit dostatečnou izolaci pacientů s rezistentními bakteriálními kmeny, které v současné době představují hlavní problém popálenin. Ostatně je to i velký problém na Ukrajině, kde se objevují i velmi rezistentní bakteriální kmeny. Naše nemocnice dostala od ministerstva zdravotnictví finanční prostředky na rekonstrukci, abychom mimo jiné splnili parametry a mohli být zařazeni do zmíněné sítě. Je to i prestižní záležitost a vedení nemocnice už nějakým rokem na projektu intenzivně pracuje.

• O tom se ale přeci mluvilo už před téměř dvaceti lety…

Teď jsme k tomu ale nejblíže za celou dobu. Máme projekt, mezinárodní podporu, podporu ministerstva zdravotnictví i nemocnice a vše běží. Teď už je jen na nemocnici, aby vše dotáhla do zdárného konce. Rekonstrukce ale bude muset bohužel probíhat za provozu…

• Vraťme se trošku zpět. Při tom obrovském množství pacientů, ať už v důsledku hromadného neštěstí, nebo válečného konfliktu, na co se musejí zdravotníci zaměřit především? Na jaké kompromisy v léčbě těchto traumat lze ve válečných podmínkách přistoupit?

To je velmi těžká otázka. Většina těch pacientů jsou mladí lidé, většinou jsou to vojáci. Nemají pouze popáleniny, ale i množství dalších defektů – zlomeniny, poškození měkkých tkání po výbuchu, spousty dalších traumat. Jakýkoli kompromis je velmi těžký a závisí i na lokalitě. V každé nemocnici to mají nastaveno jinak a velmi záleží i na blízkosti k frontě. Čím blíže jste frontě, tím větší kompromisy musíte dělat. Čím více jste v týlu, tím máte lepší infrastrukturu, více sil a kapacit a nemusíte se tolik omezovat. Ale to je spíše moje představa a odhad než osobní zkušenost.

• Vy jste tu zvyklí na nějaký standard. Když potřebujete, máte k dispozici pro pacienta vzdušné lůžko, máte prostor a podmínky pro kvalitní re­kon­struk­ční chirurgii, aby to vypadalo hezky… a tady se zaměříte na co? Přivezou vám třicet lidí a vy nemáte vybavení. Na co se zaměříte?

Jak už jsem říkal, tady jsme na to díky naší koncepci připraveni. Ale na Ukrajině je to pochopitelně nesmírně komplikované. Péče o popálené je velmi náročná, expertů je málo a vojáků hodně. Vojáci také nejsou jediní, kteří potřebují pomoci, jsou tu i civilisté. První, na co je potřeba se zaměřit, je zvládnutí šokového stavu, a to si myslím, že ukrajinští experti vcelku zvládají. Asi i díky tomu, že většina jejich pacientů jsou mladí zdraví lidé. Problém, který naopak nedokážou moc dobře řešit, protože je často i u nás neřešitelný, je infekce. Teď se v literatuře objevila studie z Berlína, která sledovala, jaké množství ukrajinských vojáků léčených v Německu bylo infikováno rezistentními kmeny. Těmito extrémně rezistentními bakteriemi bylo infikováno vysoké procento pacientů, což negativně ovlivňuje morbiditu i mortalitu kriticky nemocných pacientů. Jinak mladý zdravý člověk může leccos přežít, ale opakované ranné infekce u rozsáhlých měkkotkáňových defektů způsobené multirezistentními, hlavně gramnegativními mikroby jsou a budou obrovským problémem nejen v popáleninové medicíně.

• Dá se určit rozsah popálení, od kterého je ta infekce hůře udržitelná, resp. neudržitelná?

To je velmi individuální, existuje mnoho faktorů, které mohou být pro osud pacienta rozhodující. Záleží, zda je infekce na ráně, kolik mají pacienti invazivních vstupů, jestli mají permanentní močový katetr, zda jsou intubováni, mají popálené plíce atd. Každý reaguje jinak. Na Ukrajině je spousta lidí s přirozeně dobrou imunitou, kteří jsou schopni se té infekci relativně dlouho bránit i vlastními silami. Jde o mladé lidi mezi dvaceti a třiceti lety, kteří přišli k úrazu z plného zdraví. Jsou to primárně mladí a zdraví chlapi, kteří nemají přidružená onemocnění, jako má většina našich pacientů. Tady máme spoustu pacientů po 65. roce života s velkým množstvím komorbidit, které následně komplikují léčbu.

• Zvládání infekce v polních podmínkách je předpokládám kapitola sama pro sebe…

Ukrajina měla problém s tím, že tam bylo dlouho možné koupit si antibiotika jen tak v lékárně bez předpisu. Naštěstí už pochopili, jak důležitá je kontrola infekce a jakým problémem je neoprávněné podávání antibiotik, a že tedy není možné dávat antibiotika všem a na všechno. Ukrajinské zdravotnictví se mění. Ale tahle historie pochopitelně obtížnou situaci se zvládáním infekce v polních podmínkách v tomto konfliktu dále komplikuje.

• Je to i jeden z důvodů, proč se soustředíme více na pomoc přímo na Ukrajině? Mohly by tyto infekce představovat riziko i pro naše pacienty?

Odpověď není tak jednoduchá. Nerad bych, aby si z toho lidé vybrali pouze to a ukazovali na Ukrajince, že sem vozí nebezpečné infekce. Rezistentní bakteriální kmeny jsou obecně problém v celé Evropě i bez Ukrajinců. Válka ho jen umocňuje. To riziko dlouhodobě známe, uvědomujeme si ho a jako lékaři děláme všechno pro to, abychom se s tím vypořádali.

• Jaké máte zkušenosti se zvládáním infekcí rezistentními bakteriálními kmeny?

Naprosto klíčová je účinná izolace, kterou ovšem bohužel u nás nejsme schopni zajistit. Nemáme například boxy s laminárním prouděním, které bychom potřebovali. Na účinnou izolaci musíte být zařízeni. Pacient přichází určitým směrem, jiným vystupuje, to samé personál, čistý a špinavý materiál. To je podmínka každého náročného chirurgického provozu.

• Jak to tedy děláte, když pacienty nemůžete izolovat?

Ale my je izolujeme, máme nastaven přísný režim pro personál, velmi přísně nakládáme s antibiotiky, infekce lik­vi­du­je­me nejen centrálně, ale i lokálně a vše konzultujeme s mikrobiologickým střediskem. Přesto to není optimální. Potřebujeme stavební úpravy, které by odpovídaly náročným kritériím na provoz velmi komplikovaných pacientů. V osmdesátých letech, kdy se klinika stavěla, s takovým nárůstem infekcí nikdo nepočítal. Technologie postoupila a potřebuje místo. A právě s tím vším počítáme v plánované rekonstrukci, protože bez ní nemůžeme efektivně dělat medicínu, kterou bychom dělat chtěli. Kromě boxů chceme pozměnit i koncepci sálů. Náš projekt vychází z podoby popáleninového centra v Uppsale, což je v dnešní době etalon všech popálenin v Evropě. I přes všechny současné problémy je ale péče o popálené pacienty v České republice obecně na velmi vysoké úrovni. Doufáme, že se po tak dlouhé snaze naší fakultní nemocnici podaří dotáhnout poslední krůčky a rekonstrukci zahájit.

• Vraťme se ještě k Ukrajině. V čem všem tedy můžeme ukrajinskému zdravotnictví v péči o popálené pomoci? Jaké máme kapacity, kolika pacientům dokážeme pomoci, kolik lékařů můžeme proškolit atd.

Možností, jak pomoci, je spousta a každá, i malá, pomoc se počítá. Už třeba jen v oblasti prevence. Máme řadu preventivních programů, které můžeme přeložit do ukrajinštiny a pomoci s kampaní. Je to jen malinká součást, ale pomůže, protože uleví civilnímu sektoru. Plánujeme také společně s kolegy z Brna a Ostravy řadu školení pro ukrajinské lékaře v oblasti intenzivní a neodkladné chirurgické péče o pacienty v těžkém stavu. Nechceme je to přímo učit, spíše jim předáme know‑how, protože péče o popálené pacienty je velmi specifická. Jednu kolegyni ze Lvova jsme již u nás proškolili a budeme rádi pokračovat. Kolegy chceme seznámit také například s technikou mikrograftingu, která umožňuje poměrně malými kožními štěpy pokrýt rozsáhlé popálené plochy. To je technologie, kterou by se ukrajinští kolegové velmi rádi naučili a třeba právě ve Lvově o ni mají velký zájem. Rádi bychom kolegům také ukázali, jak se pracuje s umělou kůží, se kterou máme zkušenosti už od roku 2003. Dále je tam i otázka používání kožních štěpů od dárců, takzvaných alotransplantátů, protože na Ukrajině se stále používají xenotransplantáty z prasečích kůží. V Evropě se už ale využívají převážně dárcovské štěpy lidské kůže. Můžeme jim technologicky pomoci vybudovat kožní banky. Máme potřebné zkušenosti, jelikož naše nemocnice má jako jediné fakultní pracoviště slibně se rozvíjející kožní banku, která je součástí unikátní Oční a tkáňové banky Fakultní nemocnice Královské Vinohrady. Pomoc ukrajinskému zdravotnictví je ale samozřejmě i otázka politická, strategická a finanční.

• Popáleniny jsou specifické také péčí o jizvy, které nezpůsobují jen na těle, ale často i na duši…

To je pravda a přesně tak k tomu přistupujeme a v péči razíme holistický přístup. Je to také další obrovská oblast pomoci, kterou můžeme nabídnout. Tam sehraje velkou roli například tým kolegy profesora Horáčka z Národního ústavu duševního zdraví, který by rád předal kolegům na Ukrajině své poznatky a know‑how v oblasti zvládání PTSD. Mnohdy je totiž rychlejší a snazší vyléčit fyzická zranění než ta duševní. Ta strašně negativní zkušenost z válečného konfliktu se prolíná celým životem nejen jedné generace. My se chceme do těch psychosociálních reintegračních aktivit také zapojit, a to prostřednictvím projektu, který máme s Červeným křížem. Například v září plánujeme uspořádat kemp nejen pro české, ale i ukrajinské popálené děti a zapojit je do aktivit, které děláme s neziskovou organizací Bolíto, která pomáhá popáleným dětem.

• A pokud jde o jizvy na těle? To bývá také dlouhodobý proces…

I v této oblasti máme jeden velmi zajímavý projekt společně s neziskovou organizací LonelyBase a Červeným křížem. Jmenuje se Self‑Rehabilitation. Popálení pacienti potřebují po zhojení ran speciální rehabilitaci jizev – tlakování, promazávání, speciální návleky, dlahy atd. Na Ukrajině ale nejsou zdroje rehabilitačních pracovníků schopných specializovanou rehabilitaci provádět nebo za nimi ti pacienti nedocestují. Rehabilitace vyžaduje od pacientů také finanční náklady. Takže připravujeme internetové stránky, kde budou velmi návodná videa a materiály, které lidem ukáží, jak mohou rehabilitovat v domácích podmínkách a zlepšit tak kvalitu svých jizev. Kolikrát stačí totiž ke zlepšení opravdu velmi málo. Přitom kvalita života je u těchto pacientů přímo úměrná kvalitě jizev.

• Na závěr se zeptám možná trošku filosoficky. Každý větší válečný konflikt v historii lidstva přinesl pokrok technologický, a to včetně medicíny. Jaké nové poznání přinesl tento konflikt v oboru popáleninové medicíny? Jaké zkušenosti si z dosavadní spolupráce odnášíte vy osobně?

To je v tuto chvíli opravdu spíše filosofická otázka. Zatím je asi příliš brzy na to, abychom mohli hodnotit. Myslím si, že kolegové na Ukrajině díky tomuto konfliktu získají takové zkušenosti, které my nikdy v mírových podmínkách nemůžeme mít. Úrazy, kterých oni řeší desítky, my vidíme jen vzácně. Mluvím o různých střelných zraněních, následcích tlakové vlny, ale třeba i o zápalných bojových látkách, se kterými přicházejí do styku. To jsou zkušenosti, které my doufám nikdy nezískáme, ale které nám mohou kolegové z Ukrajiny předat. Medicínsky je to obrovská příležitost pro obě strany. A lidsky je pro mě nesmírně inspirující vidět nadšení a soudržnost ukrajinského národa, která je ve zdravotnictví snad ještě více zřetelná než kdekoli jinde.