Stárnutí populace a jeho dopad na zdravotnictví. Díl III – Očima onkologa, nefrologa a urologa

Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ) uspořádal v listopadu 2019 mezioborovou konferenci o stárnutí české populace, nad níž převzal záštitu ministr zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch. V prvních dvou dílech informací o této konferenci jsme se zabývali vizemi ministra zdravotnictví Adama Vojtěcha, epidemiologickými daty v podání ředitele ÚZIS prof. RNDr. Ladislava Duška, Ph.D. (MT 24/2019), a pohledy geriatrů (1/2020). Konferenci podpořilo několik společností, jejím hlavním partnerem byla společnost Philips. Konferencí provázel ředitel IPVZ MUDr. Antonín Malina, Ph.D., MBA.

Bude mít stárnutí populace vliv na prevenci a léčbu v onkologii?

Odhaduje se, že po roce 2030 může dojít až ke ztrojnásobení celkového počtu nemocných s nádorovým onemocněním. Malignity jsou nemocemi stárnoucí populace, vyšší věk představuje rizikový faktor pro jejich výskyt. Se stárnutím narůstají bariéry účinné onkologické prevence a specifické protinádorové léčby.

Počet úmrtí v souvislosti s nádorovým onemocněním bude po roce 2030 vyšší než doposud převažující úmrtí z kardiovaskulárních příčin. Ve skupině starších 65 let bude podle odhadů jedenáctkrát vyšší incidence a šestnáctkrát vyšší mortalita zhoubných nádorů v porovnání s mladší věkovou skupinou.

Důvody častějšího výskytu malignit ve vyšším věku jsou heterogenní: od vlivu dlouhodobého působení rizik z prostředí, nezdravého životního stylu, vyčerpání reparačních procesů na buněčné úrovni, stárnutí imunitního systému až po sofistikované a složité patogenomické mechanismy.

Geriatrická onkologie rozlišuje věk kalendářní a fyziologický (biologický). K jejím zásadám patří léčit pacienta, ne jeho věk nebo chorobu, přičemž individualizace (personalizace) léčby je předpokladem terapeutické úspěšnosti. Neplatí, že průběh onemocnění ve vyšším věku je méně agresivní, a dalším negativním faktorem je vyšší počet komorbidit.

Starší populace je v klinické onkologii většinovou cílovou skupinou, ale v klinických studiích jsou starší nemocní zastoupeni nedostatečným počtem, tudíž chybí dostatečná klinická evidence. Ve vyšší věkové skupině nejsou často adekvátně využívány všechny léčebné lokoregionální a systémové modality v obavě ze zvýšeného rizika komplikací.

Léčebným cílem geriatrické onkologie je udržení dobré kvality života tak dlouho, jak je možné. Kvalita života je pro pacienta důležitější než jeho délka. Prioritní je komunikace s pacientem o cílech léčby, účinnosti a rizicích. Radikální léčba se v současnosti neobejde bez nežádoucích účinků a zásadou i u seniorů by mělo být léčit včas („first hasten to help“) při minimalizaci toxicity při podpůrné léčbě a s predikcí toxických reakcí.

Onkologická léčba není bez nežádoucích účinků a jejich závažnost ještě narůstá u starší populace. Proto je nutné identifikovat nemocné, u nichž bude vybraná léčba přínosem (pozitivní predikce), a eliminovat nemocné, kteří léčbu vůbec nepotřebují nebo pro něž vybraná léčba přínosem nebude (negativní predikce), podle zásady: mnohem důležitější je vědět, jaký člověk nemoc má, než jakou nemoc člověk má.

Plošné genomické testování je nutností k překonání „stárnoucího“ konceptu léčby nádorových onemocnění. Oproti zastaralému principu „one size fits for all“ budoucnost směřuje k unikátní léčbě pro každé nádorové onemocnění a každého nemocného.

Cesta vede přes personalizovanou a precizní medicínu napříč věkovými skupinami, která bude zohledňovat molekulární heterogenitu nádorové nemoci a heterogenitu jejích hostitelů.

Onemocnění ledvin u seniorů

Ve stáří dochází ke změnám ve struktuře a funkci ledvin: ke snížení hmotnosti ledvin, k úbytku funkčních nefronů, ke skleróze glomerulů a ke zmnožení vaziva v intersticiu. Snížení průtoku krve ledvinami (RBF) přispívá ke snížení glomerulární filtrace (GF). Stáří je spojeno se ztrátou renální funkční rezervy. Další změny jsou přítomny při mikroangiopatii, k níž dochází v důsledku hypertenze, diabetu, metabolického syndromu a hyperlipidémie.

Změny v ledvinách pak mohou vést k poruše sodíkové homeostázy, ke snížení koncentrace reninu a aldosteronu, ke zvýšenému výskytu hypokalémie, k porušení amoniogeneze a ke snížení koncentrační a diluční schopnosti ledvin.

Se stoupajícím věkem se snižuje celkové množství draslíku v organismu. U většiny geriatrických nemocných zjistíme hypokalémii nižší než 3,5 mmol/l. Její příčinou je zejména dlouhodobé podávání diuretik, na druhém místě karence vyvolané nesprávným složením potravy (nedostatečný příjem mléka a mléčných výrobků, masa, ovoce a brambor). Normální denní spotřeba draslíku je přibližně 50–150 mmol (2–6 g).

Od 40 let nastává pozvolný pokles GF, která ve věku 80–90 let dosahuje přibližně poloviční hodnoty proti jedincům mezi 20–30 lety. Tento pokles GF je zřejmě důsledkem poklesu průtoku plazmy a krve ledvinou. Tzv. fyziologický pokles GF přibližně 1 ml/min/1,73 m2 za rok je individuální a může být významně nižší.

Akutní poškození a selhání ledvin

(ASL) u seniorů, které vyžaduje dialyzační terapii v nemocniční léčbě, je nejčastěji spojeno s chirurgickými příčinami (47,5 %), interními (21,2 %), následuje přímé postižení renálního parenchymu (12,4 %), gynekologická léčba (10,6 %) a otravy (8,3 %). Hospitalizační mortalita seniorů s akutním selháním ledvin léčených dialýzou v posledních dekádách klesá.

K funkčnímu poškození ledvin může dojít například při depleci objemu tekutin, při městnavém srdečním selhání, při sepsi, které několika mechanismy vedou k renální vazokonstrikci a sníženému glomerulárnímu ultrafiltračnímu koeficientu, jejichž výsledkem je snížení GF.

Ledviny ovlivňují stav dalších orgánů. Příkladem může být akutní a chronický kardiorenální syndrom, kdy akutní či chronické dysfunkce jednoho orgánu mohou indukovat poškození druhého: při akutním kardiorenálním syndromu rychlé zhoršení srdečních funkcí vede k rychlému zhoršení funkce ledvin (AKI), při akutním renokardiálním syndromu zase AKI vede k akutním kardiálním dysfunkcím (např. k ischémii) (viz tabulku 1). Chronické onemocnění ledvin určitého stupně má až 38 procent osob nad 65 let. Glomerulární onemocnění (histologicky vaskulární nefroskleróza, sekundární FSGS) se může ve stáří prezentovat například jako farmakorezistentní hypertenze a hypertenzivní urgentní stavy (maligní hypertenze).

Jiným příkladem je glomerulární onemocnění při ischemické nefropatii (IN), která je spojena s aterosklerotickou renovaskulární chorobou a stenózou renální tepny. Vyskytuje se u sedmi procent pacientů nad 65 let, u nichž jsou časté další aterosklerotické projevy.

Diabetická nefropatie (DN) ve stáří může mít atypický průběh, může chybět glomerulární hyperfiltrace, poklesu GF nemusí předcházet albuminurie. Biopsie se u DN běžně neprovádí. Nejspolehlivějším prediktorem samotné DN je trvání diabetu déle než 12 let. Z dalších celkových onemocnění připadá v úvahu u starší populace amyloidóza ledvin.

Při plánování léčby chronické renální insuficience (CKD 3–5) u seniorů je nutné vzít v úvahu, že v posledním desetiletí se významně zvýšil počet nemocných ve vyšších věkových kategoriích se závažným onemocněním ledvin, u kterých biologický věk s dalším orgánovým poškozením neumožňuje úspěšnou léčbu v dialyzačně transplantačním programu. Současně často užívané výpočtové hodnocení glomerulární filtrace pomocí eGFR/CKD‑EPI a MDRD je u seniorů často zatíženo značnou chybou, která vyplývá ze snížené koncentrace sérového kreatininu při úbytku svalové hmoty.

K základním pilířům konzervativní terapie CKD patří nutriční péče. Existují doporučené postupy pro nutriční péči při CKD u seniorů. Nicméně je nutná edukace nutričních terapeutek a lékařů pečujících o seniora s CKD (viz tabulku 2).

Podle práce Giuliana Brunoniho a kol. (Efficacy and Safety of a Very‑Low‑Protein Diet When Postponing Dialysis in the Elderly: A Prospective Randomized Multicenter Controlled Study. AKDJ, 2008) je dialyzační léčba minimálně non‑inferiorní oproti zahájení léčby nízkobílkovinnou dietou ve více než ročním horizontu sledování u pacientů nad 70 let. Ve skupině s dialýzou bylo 31 úmrtí (55 procent), ve skupině s dietou 28 úmrtí (50 procent). Jednoroční pozorovaná míra přežití dialyzovaných činila 83,7 % (95% CI 74,5–94,0) a ve skupině s dialýzou 87,3 % (95% CI 78,9–96,5). Ve skupině s dietou dosáhl test na non‑inferioritu vysoké statistické významnosti (p < 0,001); pro superioritu nebyl rozdíl statisticky významný (p = 0,6). Rozdíl v poměru přežití byl –3,6 % (95% CI –17 až +10; p = 0,002). Poměr rizika hospitalizace byl 1,50 v neprospěch dialyzované skupiny (95% CI 1,11–2,01; p < 0,01).

Způsoby náhrady renální funkce se u věkových skupin liší, ale ve věku nad 65 let převažuje hemodialýza (asi 92,5 %) a méně než pět procent připadá na transplantaci, zatímco ve skupině pacientů nad 84 let je 95 % nemocných na hemodialýze, zbylých pět procent podstupuje peritoneální dialýzu.

Urologické problémy seniorů

Nejčastěji se jedná o poruchy močení, problémy spojené s andropauzou, s urolitiázou a onkologická onemocnění. Urologické symptomy lze rozdělit do dvou skupin: jímací a evakuační. Při jímací poruše dominuje polakisurie, nykturie, urgence, urgentní inkontinence a stresová inkontinence. Pro evakuační poruchu jsou charakteristické retardace startu močení, slabý, přerušovaný proud moče, nutnost zapojit břišní lis, pocit rezidua v močovém měchýři a paradoxní ischurie.

Benigní hyperplazie prostaty (BHP) je nezhoubné progredující zvětšení prostaty. BHP může být bez příznaků, ale častěji se jedná o soubor tzv. symptomů dolních močových cest (z angl. lower urinary tract symptoms = LUTS). Korelace mezi objemem prostaty a symptomy není lineární. Ve čtvrté životní dekádě má osm procent mužů BHP (podle histologie), v šesté dekádě je přítomna u 50 procent a v deváté dekádě je výjimkou absence BHP – 90 procent mužů má histologicky prokazatelnou BHP. Pro diagnostiku BHP/LUTS jsou vypracovány jednoduché mezinárodní dotazníky. V léčbě LUTS/BHP se uplatňují alfalytika, někdy v kombinaci s inhibitory 5α‑reduktázy. Je‑li současně přítomen i hyperaktivní močový měchýř (OAB, OverActive Bladder), je možné navíc použít i anticholinergika. V chirurgické terapii se používají transuretrální resekce prostaty a transvezikální prostatektomie.

Ke komplikacím BHP patří retence moče, hydronefróza v důsledku postmikčního rezidua, ev. s renálním selháním, infekce močových cest, cystolitiáza a hematurie.

Sexuální dysfunkce zahrnují erektilní dysfunkce (ejakulatorní dysfunkce a změny kvality orgasmu), snížení libida a hypogonadismus. K příčinám patří patologické změny při kardiovaskulárních onemocněních, diabetu, LUTS, neurogenní a hormonální onemocnění. Často může jít i o iatrogenní postižení (nežádoucí účinky léčiv).

Až 75 procent diabetiků trpí určitým stupněm poruchy erekce, erektilní dysfunkce u diabetiků vyskytuje dvakrát až pětkrát častěji a vzniká o 10–15 let dříve než u běžné populace. Jde o komplikaci častější než retinopatie či nefropatie.

Společným rizikovým faktorem pro erektilní dysfunkci a kardiovaskulární postižení je dysfunkce endotelu. Léčbou první volby erektilní dysfunkce jsou inhibitory PDE-5, následují alprostadil intrakavernózně a intrauretrálně. Při selhání této terapie lze ještě pacientovi nabídnout implantaci penilní protézy a revaskularizační operaci. Lze také použít podtlakový erektor, psychoterapeutické postupy či rázovou vlnu.

Hyperaktivní měchýř (OAB) je relativně novodobou diagnózou, uznanou na přelomu tisíciletí (viz graf 1). Prevalence OAB (podle studie EPIC) v evropské populaci činí u mužů 10,8 procenta a u žen 12,8 procenta. Výskyt OAB roste s věkem – v páté dekádě jde o jednotlivá procenta a v počtu převažují ženy, nad 75 let se pak u mužů OAB vyskytuje zhruba ve 40 procentech a přes 30 procent žen má potíže tohoto charakteru. Pro diagnostiku jsou vypracovány dotazníky.

Úspěšnost léčby závisí na compliance pacienta a jeho adherenci k léčbě. Kromě edukace a režimových doporučení se podávají antimuskarinika/anticholinergika, ale zejména starší typy mají nepříjemné nežádoucí účinky (sucho v ústech, rozostřené vidění, zácpa apod.). Novější antagonisté M3 a agonista beta‑3 mají lepší tolerabilitu, a proto pacienti vytrvávají v léčbě déle. Při neúspěchu uvedené léčby lze zvolit aplikaci botulotoxinu, zkoušely se implantace spinálních elektrod a chirurgické postupy.

Inkontinencí moče trpí třikrát více žen než mužů, 30 až 50 procent žen má v průběhu svého života občasný únik moči. Přibližně 510 000 žen v České republice trpí inkontinencí, ale pouze každá čtvrtá až pátá žena vyhledá pomoc lékaře (viz graf 2).

Stresová inkontinence moče se objevuje za situace, kdy při fyzické námaze tlak v močovém měchýři převýší tlak v uretře. Léčba stresové inkontinence u žen spočívá v implantaci suburetrální pásky (u mužů lze implantovat umělý svěrač).

Poruchy mikce včetně inkontinence moče různé etiologie jsou velmi často doprovázeny sexuální dysfunkcí různého typu u obou pohlaví. Vždy velmi snižují kvalitu života a jejich diagnostika a léčba musí být komplexní, tedy mezioborová.

Urolitiáza je závažný zdravotně‑ekonomický problém, postihne v průběhu života až deset procent populace a léčba urolitiázy je nákladná. Incidence litiázy v ČR dosahuje 0,1–0,5 procenta, což znamená, že 100–500 lidí ze 100 000 ročně má nově urolitiázu. U dětí je incidence cca dvacetkrát až stokrát nižší. Celosvětově existují i lokality s nízkým výskytem urolitiázy, jako např. v Grónsku a pobřežních oblastech Japonska. Častěji jsou postiženi muži než ženy v poměru 2 : 1.

K příčinám patří moderní životní styl s nižší pohybovou aktivitou, dietní zvyky (vysoký příjem bílkovin, nasycených tuků a potravin bohatých na oxaláty a uráty, přemíra soli, naopak nízký příjem tekutin, vlákniny a potravin alkalizujících moč) a metabolické příčiny.

Po léčbě prodělá recidivu do pěti let až 35 procent pacientů a do deseti let až 50 procent pacientů.

Terapii volíme minimálně invazivní, v první řadě litotripsi extrakorporální rázovou vlnou, na dalších místech je perkutánní extrakce či ureterorenoskopie.

Po léčbě by měl pacient dodržovat pitný režim a dietní opatření. Další doporučení se liší podle složení kamenů a výsledků metabolického vyšetření.

Onkologická onemocnění v urologii

Karcinom ledviny má v ČR incidenci 27 pacientů na 100 000 obyvatel (s převahou mužů 2 : 1), což představuje nejvyšší výskyt na světě. Jde o asymptomatické onemocnění (incidentální nález v 80 procentech). Screening se jeví jako nevýtěžný. V rámci celé ČR je ročně diagnostikováno 500–550 pacientů již ve stadiu metastatického onemocnění, tj. cca 18 procent všech nově zjištěných nádorů ledvin, a u 30–40 procent pacientů se metastázy rozvinou po radikální operaci.

Karcinom močového měchýře je v ČR třetí nejčastější urologický nádor. K příznakům patří v 75–80 procentech makroskopická hematurie, v 20–30 procentech mikční potíže a v 20 procentech jde o náhodný záchyt.

Pro terapeutický postup je rozhodující, zda nádor infiltruje svalovinu. Pak je nutno postupovat radikálně (radikální cystektomie, neovesica, ileální konduit). Při neinfiltrujícím tumoru se provádí transuretrální resekce a následuje adjuvantní (intravezikální) instilační léčba (BCG, mitomycin).

Karcinom prostaty je nejčastějším solidním nádorem u mužů. Podle Národního onkologického registru bylo v roce 2016 v ČR nově diagnostikováno 7 305 pacientů (8 % všech malignit). V témže roce zemřelo 1 421 osob v souvislosti s nádorem prostaty (5 % všech malignit). K 31. 12. 2016 v ČR žilo 57 607 osob se zhoubným nádorem prostaty nebo s anamnézou tohoto onemocnění.

Hlavní rizikové faktory zahrnují vyšší věk, pozitivní rodinnou anamnézu a příslušnost k afroamerické rase.

V diagnostice se uplatňuje vyšetření prostatického specifického antigenu, transrektální ultrasonografie a biopsie prostaty.

Léčba je chirurgická – radikální prostatektomie (laparoskopická, robotická), následovaná radioterapií a hormonální léčbou (orchiektomie, analoga LHRH, ARTA – androgen receptor targeted agents). Pětileté přežití u lokalizované formy dosahuje 100 procent, u metastatického onemocnění 31 procent.

Zdroj: MT